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INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

UNIDAD 3: La evaluación neuropsicológica

CONTENIDOS:

3.1: ¿Qué es la evaluación neuropsicológica?

Objetivo: realizar una primera aproximación introductiva, en términos muy generales,

del contexto de la evaluación neuropsicológica.

3.2: ¿Cuáles son los objetivos de la evaluación neuropsicológica?

Objetivo: identificar los principales objetivos que se propone la evaluación neuro-

psicológica.

3.3: Instrumentos de evaluación psicológica y neuropsicológica:

3.3.1: La observación

3.3.2: La entrevista

3.3.3: Los tests psicológicos

3.3.4: Introducción a los tests neuropsicológicos

3.3.5: Técnicas de neuroimagen

Objetivo: identificar los principales instrumentos de los que se sirve la evaluación

neuropsicológica para cumplir con sus objetivos. Se revisan teóricamente,

desde las técnicas más generales (observación, entrevista, tests), hasta los

de más especificidad en términos neuropsicológicos.

3.4: El proceso de evaluación

3.4.1: Revisión de informes previos

3.4.2: Entrevista al paciente y/o sus familiares

3.4.3: La observación de las conductas

3.4.4: Aplicación de pruebas de evaluación neuropsicológica.

3.4.5: Competencia en la exploración neuropsicológica.

Objetivo: aprender los pasos lógicos que se han de llevar a cabo para realizar un

proceso de evaluación neuropsicológica.

3.5: Los enfoques de la evaluación

3.5.1: Enfoque flexible (clínico)

3.5.2: Enfoque fijo (psicométrico)

Objetivo: conocer los puntos de vista o enfoques, que puede adoptar una evaluación

neuropsicológica, identificando sus ventajas y desventajas.

El objetivo esencial de la ENps es determinar las características de las fortalezas y debilidades en las funciones cognitivas y explicar la conducta que presenta una persona (Goldstein y McNeil, 2004). Como objetivos complementarios están:  Contribuir con el psicodiagnóstico.  Evaluar las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada.  Determinar cuáles son las funciones alteradas y las conservadas de un paciente.  Planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva  Valorar los efectos de un tratamiento.  Objetivar cambios en el tiempo.  Brindar información para el cuidado y seguimiento de un paciente.  Brindar información y asesoramiento a los familiares de un paciente. 3.3: INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y NEUROPSICOLÓGICA: Toda evaluación sigue una serie de pasos ordenados lógicamente, es decir, un método por el cual se conduce dicha evaluación. Dentro del método se aplican una serie de procedimientos y técnicas específicas. La evaluación psicológica y neuropsicológica, comparten técnicas que les son comunes: la observación, la entrevista psicológica (clínica) y los tests clínicos. A más de éstas, la ENps cuenta además con las técnicas de neuroimagen (técnica que le es específica). 3.3.1: La observación: a) ¿Qué es la observación? La observación es la estrategia fundamental del método científico. Cualquier técnica para recoger información, implica de una u otra forma observar. Observar es la conducta deliberada y sistemática del observador (en contraposición frente a la observación cotidiana y casual), cuyo objetivo es recoger datos para poder formar o verificar hipótesis. b) ¿Cómo se observa? Se observa con diferentes modalidades, es decir, hay técnicas de observación:  Técnicas objetivas, instrumentos y aparatos: permiten la observación y el registro objetivo del comportamiento manifiesto o encubierto de los sujetos por medio de dispositivos mecánicos o eléctricos que amplifican tales conductas.  Técnicas subjetivas y de autoinforme: permiten la calificación o clasificación según atributos o descripciones verbales que el sujeto realiza, sobre personas, objetos o conceptos, o sobre sí mismo en base a la introspección.  Técnicas proyectivas: son técnicas de obtención de información que permiten, a través de materiales estimulantes e instrucciones estándar, recoger muestras de comportamiento gráfico, verbal o constructivo a fin de analizar el mundo cognitivo y afectivo del sujeto. c) ¿Qué se observa? En la evaluación el objeto a observarse es una persona y algunos de sus aspectos. Pero no se puede evaluar a una persona como a una cosa, sino a las manifestaciones de su personalidad, así lo que se observará en último término, será un evento conductual ya que

este es la síntesis dialéctica de las funciones superiores. Se pueden tomar en cuenta como unidades observables a las siguientes:  Conductas: desde una perspectiva conductual se suele utilizar como unidades de análisis a la conducta manifiesta: movimientos, lenguaje, expresiones afectivas.  Interacciones: en ocasiones, la unidad a observar no está formada por una conducta, sino por la relación entre dos eventos que se producen secuencialmente. Así por ejemplo: pueden interesarnos las conductas desobedientes de un niño en su hogar en relación con conductas ejecutadas por miembros de su familia.  Productos de conducta: los productos de conducta son el resultado de un conjunto de actividades internas o externas que el sujeto haya realizado en situaciones tanto naturales o artificiales (dibujos, relatos, etc). d) ¿Cómo registrar lo observado?  Registros narrativos: los evaluadores que realizan descripciones de lo observado dejan constancia de sus observaciones mediante registros narrativos o descriptivos. Estos registros tienen un formato flexible que permite recoger diferentes características y modalidades de las actividades de los sujetos. El observador se limita a tomar nota escrita u oral (grabación) de lo que va ocurriendo en la situación de observación.  Escalas de apreciación: son utilizadas cuando se pretende la cuantificación, calificación o clasificación de las actividades de un sujeto según conductas específicas o atributos previamente establecidos. Existen distintos tipos de escalas de apreciación, aunque a través de todas ellas se pretende conocer la opinión de un juez (el propio examinador, los padres o maestro de un niño, etc.) al respecto de la intensidad y frecuencia de un comportamiento de un sujeto al cual conoce. 3.3.2: La entrevista a) ¿Qué es una entrevista? Es una conversación voluntaria entre al menos dos personas, de los cuales uno es el entrevistador (investigador) y otro(s) el (los) entrevistado, con la finalidad de obtener información, con la cual a su vez, se persiguen determinados objetivos. A nivel general, las funciones de la entrevista son tres: recoger datos, informar y motivar o influir. En cada tipo de entrevista predomina una de estas tres funciones pero sin excluir a las otras dos. b) ¿Cuáles son las características de una entrevista? Es una relación entre personas (dos o más de dos). Es una vía de comunicación bidireccional, preferentemente oral. Tiene una serie de objetivos prefijados y conocidos, por lo menos por el entrevistador. Cada persona cumple un rol, lo cual significa, al menos idealmente, que el entrevistador conduce la situación. c) ¿Cuántos tipos de entrevista existen? 4 De acuerdo a su estructura: (^4) Tomado de KYATS, D., (1995), La entrevista perfecta, México, Ed. Pax.

escuchada y comprendida independientemente de lo que ello pueda aportar a la información necesitada. Además, ofrece la oportunidad de conocer a una persona de manera directa. 2.- La flexibilidad: el entrevistador puede adaptarse sobre la marcha a peculiaridades del entrevistado, puede pedir aclaraciones, avanzar, retroceder, profundizar, etc. Según las necesidades del caso. 3.- La posibilidad de observación: en la entrevista se tiene una oportunidad única de observar el comportamiento del entrevistado en una muestra de relación social interpersonal. Nos ayuda a comprender el problema que tiene la persona entrevistada y de esta forma saber qué necesita. 4.- Posibilidad de registrar importantes cantidades de información: así como de muy variado tipo. Entre las que destacan la información de tipo subjetivo (pensamientos y emociones) y la información de tipo biográfico. 5.- Posibilidad de evaluar a personas que no podrían ser examinadas con otros tipos de instrumentos. g) ¿Cuáles son las desventajas de la entrevista? 1.- Costo relativamente elevado en cuanto a tiempo, preparación y esfuerzo del entrevistador, así como el costo económico para el entrevistado. 2.- La interferencia de sesgos que pueden tener variada procedencia: del entrevistador, del entrevistado, de la situación, de la relación, etc. Estos pueden incidir gravemente sobre la calidad de la información recogida. 3.- Las personas no quieren revelar algunos aspectos de su vida por lo cual dan rodeos a las respuestas y esto afecta en los datos. 4.- Se debe aplicar siempre con otras técnicas: de acuerdo a la personalidad de cada individuo la entrevista variará, así como sus respuestas, es por eso que se debe aplicar junto a otras técnicas como la observación y el estudio de caso, que pueden ayudar a mejorar los resultados de la entrevista. 3.3.3: Los tests psicológicos: a) ¿Qué es un test? La palabra “test” (lat. “testimonium”) ha sido adoptada en psicología para designar las “pruebas” o herramientas utilizadas para obtener una serie de datos específicos acerca de algún aspecto psíquico de la persona a la cual se aplica. La información así obtenida se estima comparándola con patrones promedio de un grupo poblacional representativo, de tal forma que proporciona parámetros comparativos para averiguar si existen desviaciones de la media esperada se da esta desviación, la misma que se denomina “diferencial del individuo”. Otra definición complementaria a la ya dada, afirma que “un test psicológico constituye esencialmente una medida objetiva y tipificada de una muestra de conducta”. b) ¿Cuáles son las clases de tests? Podemos encontrar toda una constelación en la tipificación de los tests. Así tenemos test de: aptitudes, habilidades, inteligencia, carácter, personalidad, percepción, coordinación, madurez evolutiva, conocimientos, creatividad, fantasía, etc. La clasificación de los tests entonces es una tarea organizativa ardua, ya que se puede clasificarlos de acuerdo a diferentes puntos de vista. Por ejemplo:

Por la forma de aplicarlos: individuales y colectivos Por el grado de proyección que estimulan: proyectivos y no proyectivos Por el medio de expresión utilizado por el sujeto para realizarlos: verbales y no verbales, gráficos, etc. Por el aspecto del individuo que exploran: carácter, inteligencia, relaciones interpersonales, motricidad, etc. Por la forma en que están estructurados sus estímulos: ambiguos, semi-ambiguos, definidos. c) ¿Cuáles son las ventajas de los tests?^5 Son un medio de ayuda para evaluar características específicas de una persona. Proporcionan mucha información en un tiempo relativamente breve de aplicación. Complementan a otras técnicas (observación y entrevistas). Cuentan con la estadística como herramienta para disminuir sus limitaciones y para facilitar la interpretación de resultados (confiabilidad y validez) Son una muestra objetiva y estándar de la conducta. Revelan información difícil de ser apreciada por otros medios. d) ¿Cuáles son las desventajas de los tests?^6 Deben utilizarse combinados para garantizar la confiabilidad necesaria. Exigen que el examinador tenga una preparación rigurosa a nivel teórico-práctico. Los test tienden a mecanizarse y los evaluados pueden llegar a conocerlos bien, al punto en que se pueden memorizar las respuestas. Los test permiten elaborar estadísticas de aproximación sobre determinadas tendencias de comportamiento, pero no permiten establecer el comportamiento individual. Muchos de los buenos test, son caros. Hacer pruebas estandarizadas de alta calidad, válidas y confiables, trae como consecuencia un alto costo y demanda tiempo. Una prueba estandarizada es aquella que: Contiene preguntas que deben ser formuladas siempre de la misma manera. Contiene materiales de aplicación que no varían. Contiene límites de tiempo específicos Utiliza reglas de calificación específicas Efectúa averiguaciones de una persona comparándola con un grupo promedio (estándar). Permite averiguar la desviación estándar (desviación significativa). e) Control ético del empleo de los tests: Partamos de algunos ejemplos de la realidad en el trabajo psicológico cotidiano: “¿Puede mandarme una impresión del WISC? Me gustaría saber el CI de mi hijo. Mi esposa cree que es muy bajo.” “Anoche contesté a las preguntas de un test de inteligencia publicado en una revista y conseguí un CI de 80. Me parece que los tests psicológicos son boberías”. “Me gustaría que me prestara el test de atención que me hizo a mi, quisiera enseñárselo a mi hermano. Va a entrar a la escuela de policía y desearía que practicara para que pueda aprobar la prueba de ingreso.” (^5) ANASTASI A. y URBINA S., (1998), Tests Psicológicos, México, Ed. Prentice Hall. (^6) ANASTASI A. y URBINA S., op.cit.

información obtenida en los tests. Se añaden otras normas éticas que tienen que ver con la introducción al mercado de los tests por autores y editores:  Los tests no deben entregarse prematuramente para su uso general.  No se deben postular los méritos de un test si se carece de pruebas objetivas suficientes.  Cuando un test se distribuye al principio con fines únicamente de investigación, debe aclararse esto y, de acuerdo con ello, se restringirá su distribución.  El manual del test deberá brindar los datos necesarios que permitan su valoración, su aplicación estandarizada, obtención de puntajes, su interpretación y otras normas.  Es obligación del autor y del editor revisar periódicamente el test a fin de que no pierda actualidad.  Ni los tests, ni partes de los mismos, podrán ser publicados en periódicos o revistas como métodos auto-aplicables. 3.3.4: Introducción a los Tests Neuropsicológicos: a) ¿Qué es un test neuropsicológico? Es un instrumento de investigación con el que se procede sistemáticamente para observar conductas y describirlas con la ayuda de escalas numéricas y categorías fijadas. A través de la aplicación de tests neuropsicológicos, se obtienen rendimientos cognitivos que se expresan en medidas precisas, válidas y fiables, tras controlar y conocer las variables que intervienen en cada función, las características de presentación de los déficits y redes funcionales afectados o intactos que subyacen al proceso patológico. Los tests son parte del "instrumental" del diagnóstico neuropsicológico. b) ¿Cuáles son los tipos de tests neuropsicológicos?^7 Los tests neuropsicológicos son clasificados en tres grupos por Muñoz y Tirapau (2001): Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo Baterías neuropsicológicas generales y Tests específicos.  Instrumentos de rastreo cognitivo: Son de fácil aplicación y requieren de poco tiempo (de 5 a 10 minutos). Son útiles como instrumentos para diferenciar, en entre situación normal y patológica.  Baterías neuropsicológicas generales: Son agrupaciones de tests, por ello son extensos y necesitan varias horas para su aplicación. Informan sobre la situación cognitiva del paciente en profundidad, analizando detalladamente los diversos subcomponentes de una función. Deben contar con una serie de características básicas: explorar minuciosamente todas las esferas cognitivas; ser de fácil aplicación; adaptarse a cada sujeto y poseer una flexibilidad que permita evaluar las múltiples situaciones que presenta el estudio de la función mental. A continuación se cita las baterías neuropsicológicas generales de uso más frecuente:

• Batería de investigación neuropsicológica de Luria
• Batería Halstead-Reitan (^7) Tomado de: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/17_test_neuropsicologicos

• Examen del estado mental en neurología
• Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska
• Test Barcelona
• Batería Luria-DNI  Tests específicos: Están especialmente elaborados para el estudio de funciones cognitivas específicas: lenguaje, memoria, praxias, etc. En general, en una ENps se comenzará por la aplicación de las pruebas de rastreo cognitivo y, dependiendo de los resultados obtenidos en ellas, de la finalidad de la evaluación, de las quejas del paciente y sus familiares, de la existencia de datos clínicos médicos o de neuroimagen, se decidirá el camino a seguir. En algunos casos será suficiente este rastreo y controles evolutivos posteriores para conocer la situación cognitiva del paciente. En otros casos se requerirá el estudio a través de baterías neuropsicológicas completas. En otras ocasiones será necesaria la aplicación de los tests específicos de función. c) ¿Qué criterios se emplean para seleccionar las pruebas de ENps? Existe una serie de criterios que se deben tomar en cuenta a la hora de seleccionar las pruebas a utilizarse. Wade ha establecido una distinción entre criterios mayores y menores: Criterios Mayores: ética, fiabilidad, validez, sensibilidad a los cambios clínicos. Criterios Menores: viabilidad de administración, validación de la prueba con poblaciones similares, existencia de protocolos claros y precisos de administración y puntuación. 3.3.5: Las técnicas de neuroimagen: EI estudio del sistema nervioso central y de los procesos cognitivos se acompaña de un conjunto de técnicas de exploración complementaria: análisis de parámetros neuroquímicos, registros electroencefalográficos (EEG, potenciales evocados) y técnicas de neuroimagen. En especial, estas últimas han evolucionado con una rapidez vertiginosa y han supuesto una auténtica revolución en el diagnóstico neurológico y neuropsicológico. Las técnicas más modernas pueden clasificarse en dos grandes grupos en función del tipo de información que ofrecen: a) Técnicas de neuroimagen estructural: estudian la anatomía y estructura cerebral.
• TAC (tomografía axial computarizada)
• RMN (resonancia magnética nuclear) Estas técnicas son de gran utilidad para la detección y localización de la lesión (por ejemplo, tumores cerebrales), al mismo tiempo que proporcionan una base que permite comparar y controlar diferentes trastornos patológicos. b) Técnicas de neuroimagen funcional: estudian la fisiología y función cerebral.
• SPECT (Tomografía por emisión de fotón único)
• PET (Tomografía por emisión de positrones)
• RMNF (Resonancia magnética nuclear funcional)
• Magnetoencefalografía

(por ejemplo, es bien conocido que las personas con traumatismos cráneo-encefálicos graves tienden a sobreestimar su nivel de competencia cognitiva y conductual, mientras que suele suceder lo contrario después de un daño cerebral leve). 3.4.3: La observación de las conductas: Otra fuente de datos es la observación del sujeto, misma que puede y debe hacerse dentro de la misma entrevista. Hay que fijarse en: Obsérvese Características probable Nivel de alerta Hipervigilante Somnoliento Vigil normal Obnubilado Nivel de atención Distraíble Seudoaprosexia Hipoprosexia Dificultades para sostener Hiperprosexia Dificultades para distribuir Nivel de memoria Amnesia Paramnesia Fallos en memoria reciente, de trabajo, episódica, semántica, etc. Conducta motora Inquietud o impulsividad motora Temblores, Dificultad de movimientos Parálisis o paresias Velocidad de respuesta Velocidad de respuesta ante las preguntas u otros estímulos Cómo habla Velocidad, ritmo, prosodia (acento, tono) articulación, fluidez Qué dice Coherente, incoherente Parafasias, neologismos, afasias Comprensión Comprende, no comprende, comprende a medias Apariencia Modales, vestimenta, aseo Pensamiento Organización y adaptación a la realidad del pensamiento. Fuga de ideas Perseveración Taquipsiquia Incoherencia Bradipsiquia Disgregación Voluntad Hipobulia, abulia, si es persistente o no en las tareas. Colaboración Colaborador Apático Displicente Opositor (negativista) Estado anímico Depresivo Angustiado Maníaco Ansioso Agresivo Apático 3.4.4: Aplicación de pruebas de ENps: De forma general, la valoración de las personas con una disfunción cognitiva incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual general, la atención, la velocidad de procesamiento de la información, la capacidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el lenguaje y la comunicación, el razonamiento, la capacidad de solución de problemas y otras funciones asociadas a los lóbulos frontales. 3.4.5: Competencia en la exploración neuropsicológica:^8 Una ENps fiable y seria exige una amplia serie de conocimientos de psicología, neurología, neuropatología y psicopatología. También exige amplios conocimientos y (^8) Tomado de PEÑA-CASANOVA Jordi, (2005), Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas (en Test Barcelona Revisado), Barcelona, Edit. Elsevier Masson.

experiencia en psicometría (administración de test y empleo de medidas en psicología). Al respecto de la competencia, Lezak (1987) afirma:  La competencia en la ENps “no puede ser adquirida durante un curso de verano, ni realizando algunos cursos en ciencias neurológicas, ni participando en un curso de fin de semana, ni incluso en una docena de pequeños seminarios”.  La competencia en ENps “no puede adquirirse leyendo ni trabajando exclusivamente con pacientes psiquiátricos o en clínicas de salud mental, aunque el hecho de familiarizarse con la literatura y la experiencia de la población psiquiátrica sean esenciales”.  La neuropsicología clínica no es simplemente otra técnica que pueda sumarse a la práctica de un neurólogo o de un psicólogo clínico.  Los profesionales, la mayoría procedentes de la medicina o la psicología, que han pasado a ser neuropsicólogos, lo han hecho después de años de aprendizaje de teorías y técnicas psicológicas y de clínica neurológica.  Existe un gran riesgo de mala práctica médica y psicológica cuando la ENps es efectuada por clínicos ingenuos y desconocedores de las implicaciones y la complejidad de las funciones cerebrales. Para concluir cabe anotar que para toda evaluación neuropsicológica, el neuropsicólogo considerará: a) Los reales beneficios, los riesgos y los costos de cada procedimiento, así como los criterios científicos y éticos que llevan a indicar o realizar un determinado examen en un determinado paciente. En otras palabras, debido a que muchos de los exámenes auxiliares, a veces los más decisivos, conllevan riesgos para el paciente, o son de costo muy alto, la decisión de su realización debe basarse en criterios muy precisos, donde es fundamental la consideración de las relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio de cada procedimiento. b) Que la evaluación neuropsicológica debe proporcionarnos un perfil comprehensivo del estado tanto mental como afectivo del paciente, c) Que se dispone de instrumentos que no han sido creados con una finalidad neuropsicológica, pero su uso puede ser aplicado en este contexto, por ejemplo las tradicionales escalas de inteligencia de Wechsler. Otros, definitivamente se desaconsejan en este contexto. d) Que las baterías de evaluación neuropsicológica son diversas, atendiendo al marco teórico en el que se apoyan. e) Que entre los ámbitos de exploración neuropsicológica debe incluirse la evaluación de la capacidad intelectual. f) Que los resultados de la evaluación neuropsicológica representan el punto de partida para el tratamiento y rehabilitación neuropsicológica. Esto es así porque mediante la evaluación vamos a delinear el perfil de las capacidades preservadas, así como determinar el grado de influencia de los déficit en la realización de las actividades de la vida diaria, de ahí la importancia de contar con instrumentos adecuados, válidos y fiables