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INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
UNIDAD 4: Evaluación de funciones superiores: OBJETIVO GENERAL : En esta unidad se realiza una exposición más o menos detallada, de cómo se realiza una exploración y evaluación de las principales funciones superiores a través de instrumentos neuropsicológicos. Incluye además, una revisión teórica de las siguientes funciones: inteligencia, atención, viso-percepción, viso-construcción y memoria. 4.1:Funciones superiores 4.1.1: Evaluación general de las funciones superiores. 4.1.2: Exámenes breves o de rastreo cognitivo. 4.2: Evaluación de la inteligencia: 4.2.1: Concepto de inteligencia. 4.2.2: Las escalas de Wechsler. 4.3: Evaluación de la atención: 4.3.1: Definición de atención. 4.3.2: Consideraciones metodológicas para evaluar la atención. 4.3.3: Test específicos para evaluar la atención: Subtests de Claves, Letras y números, y Repetición de dígitos (Weschler). 4.3.4: Evaluación del déficit atencional (ADD o TDAH). 4.4: Evaluación de la viso-percepción y la viso-construcción: 4.4.1: Viso-percepción. 4.4.2: Test para evaluar viso-percepción: completamiento de figuras de las escalas Wechsler. 4.4.3: Viso-construcción. 4.4.4: Test para evaluar viso-construcción: Test de Bender; Subtests de Diseño con cubos y Rompecabezas (Weschler). 4.5: Evaluación de memoria: 4.5.1: Definición y organización de la memoria. 4.5.2: Procesos de la memoria. 4.5.3: Almacenamiento a corto plazo. 4.5.4: Almacenamiento a largo plazo. 4.5.5: Evaluación de la memoria: Escala de Memoria de Wechsler (WMS III). 4.5.6: Evaluación de la memoria semántica: subtest de Analogías y Vocabulario (Weschler). 4.5.7: Evaluación de la memoria de trabajo: subtests de Letras y números y Repetición de dígitos a la inversa (Weschler). 4.6: Evaluación de la senso-percepción: 4.6.1: Definición de sensación y percepción. 4.6.2: Proceso fisiológico de la senso-percepción. 4.6.3: Alteraciones de la senso-percepción. 4.6.4: Las agnosias. 4.6.5: Exploración de las agnosias.
UNIDAD 4
Evaluación de funciones superiores El objetivo central de la actividad de ENps , como se expuso ya, “es determinar las características de las fortalezas y debilidades en las funciones cognitivas de una persona”. Entonces, lo que se evalúa son esas “funciones cognitivas”: percepción, afectividad, atención, memoria, voluntad, etc. Lo que se revisa a continuación son las definiciones de estas funciones, así como las maneras elementales de evaluarlas. Muchos de los detalles de los test que se nombran en esta unidad se adjuntan en el Anexo de este texto. 4.1: FUNCIONES SUPERIORES: Hay que entender que las funciones superiores ( FS ) o cognitivas son cada una de las funciones ejercidas por el cerebro encaminadas al conocimiento del medio interno y externo. Las FS , separan a nuestra especie de las demás, porque en el humano han alcanzado tal desarrollo que le permite modificar el ambiente y las circunstancias en las que vive. Hasta donde se sabe, el animal más cercano al humano en este sentido es el chimpancé, que es capaz, por ejemplo, para ayudarse con un palo para alcanzar un fruto. Las FS comienzan a aparecer filogenéticamente hace unos ocho millones de años, cuando aparecieron los primeros homo habilis (600 gr. de cerebro). Progresivamente, y en un lapso relativamente corto, aumentó su capacidad craneana hasta la que posee el humano actual que es alrededor de tres veces de aquella original (1200 a 1400 gr.). Probablemente este desarrollo se debió a la necesidad de responder efectivamente a ambientes hostiles y proveerse de diferentes alimentos. Las FS crecieron en paralelo con el aumento del tamaño cerebral y terminaron confiriéndole la especie humana sus particularidades. Un cachorro humano no nace con FS, pero sí nace con la potencialidad de adquirirlas. Las FS aparecen ontogenéticamente, tanto por el “empuje” de los genes como por la estimulación del ambiente. Así, se desarrollan a través de la interacción social y son mediadas y reguladas culturalmente. Esto las diferencia de las funciones mentales primarias que están determinadas exclusivamente desde lo genético, es decir, son programas comportamentales innatos (reflejos incondicionados) para reaccionar al ambiente. Entonces, siguiendo a Vygotsky, se puede afirmar que el conocimiento, que se adquiere mediante las FS , es el resultado de la interacción social. En la interacción con los demás adquirimos conciencia de nosotros, adquirimos el uso de los símbolos (lenguajes) que, a su vez, nos permiten pensar en forma cada vez más compleja. A mayor interacción social, mayor conocimiento, mayor posibilidad de actuar y más robustas serán las funciones mentales. Por ejemplo, cuando un niño llora porque le duele algo, el llanto es una función mental inferior, porque es una reacción, predeterminada genéticamente, ante el medio ambiente. Sin embargo, cuando el niño llora para llamar la atención, es una FS , ya que es una forma de comunicación que se da en la interacción con los demás. Las FS tienen su asiento orgánico y funcional en la corteza cerebral. La corteza no solo contiene los cuerpos neuronales principales que soportan las funciones consideradas "simples" como la motricidad o la senso-percepción en sus distintas modalidades (auditivas,
Memoria inmediata (evocación): se ordena al paciente repetir series cortas y largas de números, pidiendo luego que los repita en sentido inverso. Memoria de hechos recientes: se interrogará al paciente sobre sucesos de actualidad reciente en su comunidad, ciudad, vida personal, etc. Orientación: Alopsíquica: se le averigua si sabe en qué lugar está, la fecha de hoy. Autopsíquica: se evalúa a través de averiguarle sus datos de identificación. Estado emocional: Observe si hay hostilidad, euforia, depresión. Evidenciar reacciones inadecuadas en el transcurso del examen clínico. Lenguaje: para su exploración se deberá establecer si el paciente es diestro o zurdo (el lenguaje estará controlado por el hemisferio dominante). Se valorará: Fluidez y contenido Comprensión: respuesta a órdenes sencillas (ej: “abra la boca”). Capacidad de nombrar objetos. Capacidad de repetir frases. 4.1.2: Exámenes breves o de rastreo cognitivo: También se les llama pruebas de cribado o “screening”. Son pruebas que se realizan a las personas para detectar una enfermedad o disfunción antes de que aparezca o en una fase precoz. Si en estas pruebas una persona muestra signos positivos de una patología, aún no quiere decir nada. Únicamente podemos decir que hay que realizar más pruebas para asegurar que se padece, o no, dicha patología. Se citan algunos test frecuentes de rastreo: Mini examen del estado mental (MMSE). Cuestionario Pfeiffer (SPMSQ). Dibujo del reloj (CDT). Escala para evaluar enfermedad de Alzheimer (ADAS). Mini entrevista neuropsiquiátrica internacional (Sheehan y cols.). Test Guestáltico visomotor de Bender (coordinación visomotora). 4.2: EVALUACIÓN DE LA INTELIGENCIA: 4.2.1: Concepto de inteligencia: Conceptualizar a la inteligencia siempre ha sido un trabajo arduo en la Psicología, al igual que otros términos como “emoción” o “personalidad”, y esto se debe a la complejidad intrínseca de estos fenómenos psíquicos, y también a las diferentes posiciones teóricas de las que parten los investigadores. A pesar de ello, muchos de estos investigadores han hecho esfuerzos valederos para tratar de construir el concepto “inteligencia”. Revisemos lo que dicen al menos dos de ellos: a) Sternberg (1999) define a la inteligencia como "un proceso en desarrollo, un proceso constante de adquisición y consolidación de las habilidades necesarias para obtener un elevado nivel de dominio en uno o más campos de ejecución vital"..
b) Gardner (1995) postula la teoría de las inteligencias múltiples. Según su visión, la inteligencia implicaría "la habilidad necesaria para resolver problemas o para elaborar productos que son de importancia en un contexto cultural o en una comunidad determinada". Consideramos oportuno, debido a la gran variedad de definiciones, proporcionar una que nos permita entender operativamente lo que es inteligencia: “Capacidad de utilizar la información que un determinado… organismo posee para actuar con eficacia en su medio ambiente, además de utilizar la información nueva que recibe, de tal manera que aumente la información y la capacidad que posee…”^2 Desde tan diversas perspectivas de inteligencia, se desprende que la construcción de tests se halla ligada al concepto de inteligencia que se tome como referencia. Es necesario aclarar que en la investigación psicológica, antes que manejar definiciones perfectamente delimitadas, se prefiere utilizar aproximaciones: a) La primera de ellas es la concepción de los psicólogos clínicos , quienes consideran a la inteligencia como una función compuesta de habilidades o capacidades que permiten al sujeto adaptarse a las exigencias del medio y que evoluciona con la edad. Los tests construidos a partir de esta perspectiva se caracterizan por incluir una gran variedad de tareas, de contenido verbal o viso-espacial o manipulativo, que requieren múltiples procesos cognitivos de alto nivel. El concepto de coeficiente intelectual (CI) y las escalas Wechsler, que se describen en detalle más adelante, parten de esta concepción. El CI es uno de los mejores predictores del éxito escolar y académico, y guarda correlación con el nivel ocupacional (Kaufman, 1990). b) Paralelamente a la concepción clínica la perspectiva psicométrica considera que la inteligencia se forma de varios componentes. De este modo, se han descrito habilidades primarias o factores tales como los factores verbales, numéricos, espaciales, de organización perceptiva, de memoria y razonamiento, entre otros. Se deja así de manifiesto que la inteligencia no es un rasgo unitario. Thurstone y Thurstone (1944,
- desarrolló un procedimiento matemático denominado "análisis factorial múltiple" que le permitió identificar un número limitado de aptitudes mentales primarias que configuran la inteligencia: Aptitud mental primaria Definición Comprensión verbal Capacidad para un buen uso del lenguaje y de razonamientos verbales Fluidez verbal Capacidad para hablar y escribir siguiendo una norma Aptitud numérica Capacidad para manejar números y resolver tareas de cálculo con rapidez. Capacidad espacial Comprensión de figuras ubicadas en el espacio, de sus movimientos y transformaciones Memoria Capacidad de almacenamiento y recuerdo de contenidos verbal y visual. Razonamiento Capacidad pare extraer reglas, tanto inductiva como deductivamente. (^2) MORA Francisco y SANGUINETTI Ana (1994), op. cit., p. 149.
Wechsler se publicaron en 1955, y si se han mantenido es por la reiterada actualización del material, reglas de administración y puntuación. La última actualización de la escala para adultos fue hecha en el 2005 (WAIS-IV). Aquí se revisa el WAIS-III (publicada en castellano en el 2002 por Editorial Paidós), por ser el más difundido en nuestro medio. Este se compone de 14 subtests agrupados de la siguiente manera: Escala verbal Escala ejecución VOCABULARIO FIGURAS INCOMPLETAS ANALOGIAS CLAVES (DIGITO-SIMBOLO) ARITMETICA DISEÑO CON CUBOS RETENCION DIGITOS MATRICES INFORMACION HISTORIETAS COMPRENSION VERBAL
*BUSQUEDA SIMBOLOS
*LETRAS Y NUMEROS *ROMPECABEZAS
*Los tests que tienen asterisco son opcionales, y no se los toma en cuenta para el cálculo de coeficientes, sin embargo, en la evaluación neuropsicológica se los aplica obligatoriamente, siempre que sea posible. Mediante análisis factorial, en estas escalas se han identificado cuatro factores (“factores índice”), cada uno de ellos agrupa una serie de funciones que colaboran entre sí para lograr realizar una función mayor y más compleja (traducido en el factor índice): Comprensión verbal (Información, Analogías y Vocabulario): Medida de la formación de conceptos, del razonamiento verbal y del conocimiento adquirido del entorno del sujeto. Organización perceptual (Diseño de Cubos, Figuras incompletas y Matrices): Habilidades de razonamiento fluido (manipular abstracciones, reglas, generalizaciones y relaciones lógicas. Es una medida del razonamiento fluido, el procesamiento espacial y la integración visomotora. Memoria de trabajo u operativa^3 (Letras y números, Retención de dígitos y Aritmética). Se relaciona con el razonamiento fluido, el rendimiento y el aprendizaje. Las tareas de MO, requieren de la habilidad para retener temporalmente información en la memoria, desempeñar alguna operación con esa información y producir un resultado o alcanzar un objetivo. Involucra atención, concentración, control mental (función ejecutiva)^4 y el razonamiento. Velocidad de procesamiento (Clave de números y Búsqueda de símbolos). Se relaciona con la capacidad mental, desempeño y desarrollo de la lectura, conservación de recursos cognitivos, uso de la memoria operativa en tareas fluidas de orden superior. Es sensible a epilepsia, TDAH, TCE. Indica nivel de desarrollo neurológico, habilidades cognitivas y aprendizaje. Mide además, memoria visual de corto plazo, atención y coordinación visomotora. Una mejor velocidad de procesamiento conserva recursos de memoria operativa, favoreciendo procesos (^3) Representa aquella parte de la memoria que maneja y mantiene de forma activa los datos necesarios para la resolución de una tarea concreta en un momento dado. En ese sentido, presenta algunas diferencias con la denominada memoria a corto plazo. Está particularmente implicada en el desarrollo de tareas cognitivas complejas. (^4) Serie de procesos cuyo principal objetivo es facilitar la adaptación a situaciones nuevas. Operan por medio de la modulación o el control de habilidades cognitivas más básicas; estas habilidades son establecidas por medio de la práctica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas como la lectura, la memoria o el lenguaje. Este sistema se requiere aún más, cuando se tienen que formular nuevos planes de acción, al igual que cuando se necesita seleccionar y programar secuencias apropiadas de respuesta
cognitivos superiores como rotación y manipulación mental o razonamiento abstracto. 1) Consideraciones acerca de la administración: La evaluación estándar mediante la Escala WAIS (y WISC) supone la administración de la totalidad de los subtest que componen la escala. El tiempo promedio de administración oscila entre 1 y 2 horas, siendo muy precisas y detalladas las instrucciones de administración. Alternar entre los subtests verbales, que por sus características se asemejan más al tipo de preguntas/respuestas escolares y los subtests de ejecución de apariencia más lúdica, permite mantener el ritmo adecuado como para mantener el interés del paciente, cuyo grado de insight, nivel de motivación o capacidad de cooperación pueden hallarse alterados. En ocasiones, con el fin de acortar el tiempo de administración total de la prueba, el evaluador puede juzgar oportuno omitir ciertos subtests que no proporcionarán información adicional a la que ya obtuvo. En el uso de los tests aislados como instrumentos neuropsicológicos no es necesario respetar el orden de presentación preestablecido en los manuales, aunque si la forma de administración. Si el examinador lo desea, puede intercambiar dicho orden o incluso intercalar alguna otra prueba de acuerdo a las necesidades o limitaciones del paciente. Así por ejemplo, en caso de evaluar a un paciente que se cansa rápidamente, puede resultar de utilidad comenzar con la administración de aquellos subtests más exigentes (Cohen y Swerdlik, 2001; Lezak, 1995). 2) Consideraciones acerca de la interpretación: Existe toda una serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados obtenidos al usar la escala WAIS. Siguiendo a Lezak (1995), algunas de las principales son: Utilización del CI: Existe un debate entre los evaluadores: Unos sólo valoran la obtención del CI y de los FACTORES INDICE; otros abogan por el análisis pormenorizado de los diferentes subtests o la comparación de patrones de desempeño en el interior de la prueba (cómo fue el rendimiento del paciente en unos y otros subtests). Para gran parte de los neuropsicólogos con experiencia, el concepto de CI no presenta gran valor para la evaluación. Comparación entre las escalas Verbal y de Ejecución: Tiene gran difusión la idea de que la discrepancia entre el Cl Verbal y el de Ejecución sería el reflejo de deterioro cerebral lateralizado. Por ejemplo, Kaufman (1990) defiende que un mayor CI Verbal que el de Ejecución sugiere daño cerebral del hemisferio derecho. Sin embargo, esta diferencia ha sido empíricamente cuestionada. En un estudio con pacientes con daño unilateral, Warrington, James y Maciejewski (1986), encontraron que el daño en el hemisferio izquierdo, si bien deprimía los tests verbales más que los de ejecución, daba una discrepancia de CIV:CIE menor a 10 puntos en el 52% de los casos. Entonces, la diferencia de CIV y CIE de 10 o más puntos, no debe ser considerada automáticamente como indicadora de lesión cerebral. Evaluación del nivel de significación:
d) El control atencional, "control supervisor de la atención" o “atención ejecutiva” constituye el nivel jerárquicamente superior de las variedades atencionales y requiere la cooperación entre las habilidades atencionales descritas anteriormente para hacer frente a tareas nuevas, no rutinarias, técnicamente difíciles, que demandan una estrategia para dominar la tendencia a la respuesta automática del sujeto. La noción de control atencional incluye también el concepto de "cambio atencional", es decir, la posibilidad de cambiar, de manera flexible, el foco de atención de una tarea a otra. e) Intensidad de la atención (motivación^5 asociada al control atencional) se refleja en tres componentes de la conducta atencional: La velocidad o cantidad de trabajo, es decir, el número de estímulos procesados en determinado tiempo; La calidad del trabajo, esto es, el grado de precisión que está inversamente relacionado con la tasa de errores (a más precisión menor número de errores); y La relación entre velocidad y precisión de la actuación, lo que permite saber el grado de actividad, estabilidad, consistencia, fatiga y eficacia de la inhibición atencional. 4.3.2: Consideraciones metodológicas para evaluar la atención: La atención entendida como una función no homogénea exige que su evaluación contemple este aspecto multifacético de forma sistemática. Primero se puede realizar una exploración preliminar a través de las siguientes actividades que podrían considerarse como pruebas de screening: 1- Dar un texto al paciente (recorte de periódico o de revista no muy extenso, unos 2 o 3 párrafos), y pedir que tache por ejemplo todas las letras “r” (se denomina tarea de cancelación); 2- Se hace restar de 7 en 7, a partir del número 70 hasta el 0. El grado de dificultad que presente la persona ante estas tareas permitirá sospechar, o descartar, problemas atencionales. Si al examinador le queda la duda o desea profundizar más sobre esta función, aplicará test más específicos. Hacemos notar, que dificultades acentuadas en la atención sugieren lesiones prefrontales y parietales posteriores de distinta etiología. Las pruebas específicas que se seleccionen para evaluar la atención, deben brindar información diferencial acerca de los tipos de atención descritos. Afortunadamente, en Ia actualidad se cuenta con buenas baterías neuropsicológicas diseñadas específicamente para evaluar y discriminar estos diferentes componentes. Antes de evaluarlos conviene tener en cuenta algunas cuestiones metodológicas: a) No existe un test puro de atención. Esto es, la atención no puede medirse en forma aislada, sino que siempre debe ser estudiada dentro de tareas que involucran alguna (^5) La palabra motivación deriva del latín motivus, que significa «causa del movimiento». La motivación puede definirse como el énfasis que se descubre en una persona hacia un determinado medio de satisfacer una necesidad, creando o aumentando con ello el impulso necesario para que ponga en obra ese medio o esa acción, o bien para que deje de hacerlo. Otros autores definen la motivación como "la raíz dinámica del comportamiento, es decir, los factores o determinantes internos que incitan a una acción". La motivación es un estado interno que activa, dirige y mantiene la conducta. http://es.wikipedia.org
otra función cognitiva. El hecho de que una tarea sea considerada básicamente como atencional dependerá del nivel (alto) de exigencia de atención implicado y del control que se pueda hacer sobre las otras funciones intervinientes en la tarea. b) Cada test inevitablemente abarcará varios aspectos de la atención. Por tanto, al describirse a un test como apropiado para el estudio de la atención dividida, siempre se tendrá presente que el sujeto, en esta particular situación, debe estar alerta, percibir selectivamente, ser capaz de sostener la atención por al menos varios minutos para finalizar la prueba, recurrir al sistema supervisor atencional, etc. (Van Zomeren y Brouwer, 1994). Otra vez, la proporción de las demandas para cada aspecto atencional será entonces lo que determinará que se destaque un aspecto por sobre otro. c) Otra cuestión que no puede dejarse de tener en cuenta es que, de todas las funciones cognitivas la atención es la más altamente variable. Esto es, el rendimiento de la atención se verá influido por diversos factores como Ia hora, el nivel de cansancio, la motivación, etc. Por ejemplo, el desempeño atencional de un sujeto no será el mismo a las 11 de la mañana que a las 11 de Ia noche tras una larga jornada, o a las 14 hs. luego de haber almorzado copiosamente. d) También la motivación o interés que Ia tarea propuesta ejerza sobre el sujeto influirá en su capacidad de sostener la atención en ella. e) Además, ya en relación con el rendimiento del sujeto en un test de atención dado, muchas veces el desempeño absoluto (tal como puede ser medido por los puntajes brutos o por la cantidad de errores) no es tan informativo como sí lo es la variabilidad del sujeto dentro de la prueba. f) Se recomienda la observación de la conducta durante toda la evaluación. El paciente está revelando fallos en el sistema atencional, si: No dirige la mirada al interlocutor cuando se le habla Necesita que se le repita las instrucciones constantemente Debe ser estimulado para iniciar las tareas con frecuencia Se distrae fácilmente con objetos que pueda haber sobre el escritorio o ante ruidos eventuales del ambiente Tiende a no finalizar las tareas Responde rápidamente sin revisar las opciones disponibles Se le dificulta seguir el hilo de la conversación Pasa de un tema a otro Se cansa fácilmente Omite detalles importantes de lo que está haciendo Se queda mirando fijo o con la vista perdida. 4.3.3: Test específicos para evaluar la atención: Subtests de Claves, Letras y números y Repetición de dígitos (Escalas Wechsler). a) Subprueba de “Dígito-símbolo” o “Claves”: Tradicionalmente se la considera una prueba de velocidad de procesamiento de la información y atención sostenida, pero como ocurre con muchas otras pruebas, un desempeño pobre puede deberse a varios factores_._ Esta tarea depende de una buena
Kaufman y Lichtenberg (1999) recomiendan observar y registrar si el sujeto tiene una modalidad de respuesta inconsistente, alternando entre respuestas correctas e incorrectas a lo largo de la prueba, independientemente de su longitud, o si responde correctamente en el primer ensayo, pero yerra en los dos subsiguientes de series de la misma longitud, o al revés, si logra una respuesta exitosa luego de dos intentos fallidos, etc. EI tipo de errores también es de utilidad, por ejemplo, si equivoca el orden creciente, si suele decir correctamente los números y omitir las letras (sobrecarga de capacidad de procesamiento), si aparecen indicadores de deficiencias auditivas (como confundir D por T, por ejemplo). Es una prueba de control atencional y memoria de trabajo. Para su correcta realización intervienen procesos de secuenciación, planificación, manipulación y visualización de estímulos. Esta prueba se correlaciona con la de repetición de dígitos en orden inverso. Al igual que esta, es una medida sensible a disfunción frontal. Pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan dificultad en la realización de esta tarea. c) Subprueba de “Repetición de dígitos”: La capacidad atencional se mide por los tests de "amplitud” (span en ingles) que exponen al sujeto a cantidades cada vez mayores de información. Existen diferentes versiones de esta técnica, pero la más usada en nuestro medio es la subprueba de Dígitos que forma parte de la batería Wechsler y que consta de dos partes: Dígitos Directos y Dígitos Inversos. En la primera parte (Dígitos Directos) el sujeto debe repetir inmediatamente después de oírla, una serie de dígitos que van incrementando su cantidad a medida que avanza la prueba. Los números deben repetirse en el mismo orden en que son presentados. La serie inicial es de 2 dígitos y la de mayor longitud alcanza a 9 dígitos. Para cada serie se presentan dos ensayos, y la prueba se interrumpe cuando cl sujeto fracasa en los dos ensayos de una serie. En la segunda parte de la prueba (Dígitos Inversos) el sujeto también escucha series de dígitos cada vez mas largas, pero en este caso la tarea consiste en repetirlos en cl orden inverso. En esta segunda parte la serie inicial es también de 2 dígitos, pero la serie máxima es de 8 dígitos. El puntaje bruto correspondiente a la prueba se obtiene de la suma de los ítems correctos en Dígitos Directos más Dígitos Inversos, el cual luego es transformado en un puntaje escalar (cuya media es 10, y el desvío estándar es 3) de acuerdo a la edad del paciente. Varios autores han alertado acerca de lo riesgoso de obtener un único puntaje sin discriminar el desempeño en cada una de las modalidades (directa e inversa), ya que los procesos intervinientes son diferentes. El combinar ambos desempeños puede oscurecer algunas particularidades interesantes. Por ejemplo, un puntaje de escala de 10 (promedio) puede obtenerse tanto si el sujeto logra 6 puntos en dígitos directos y 5 en dígitos inversos (que esta dentro de lo normal en ambos casos), como si obtiene 9 en dígitos directos y 2 en dígitos inversos (lo cual es altamente atípico y muestra un rendimiento normal o supranormal en la serie directa y uno deficitario en la serie inversa). Por ello es de utilidad adicional considerar también la máxima serie alcanzada por un paciente en cada una de las formas. Para ello, el Wechsler cuenta con una tabla que permite comparar los desempeños medios para cada rango etario en cada una de las formas (directa e inversa) por separado. Si bien la tarea de repetición de dígitos suele incluirse en baterías de memoria como medida de memoria a corto plazo, diferentes estudios muestran que la subprueba de repetición directa está más íntimamente relacionada con la eficiencia de la atención sostenida y la ausencia de distracción que con la memoria. En el caso de repetición
inversa, se la considera una prueba de memoria de trabajo, y como tal requiriendo de la participación del control atencional o atención ejecutiva. Requiere almacenar brevemente unos pocos datos a los que se debe manipular mentalmente, lo cual es una tarea que consume esfuerzo atencional activo a diferencia de la aprehensión mas pasiva de la repetición directa. Algunas personas refieren que para realizar la tarea de repetición inversa forman una imagen mental de los números y luego los "leen" de atrás para adelante, por lo cual intervienen también procesos visuales y no solo verbales en esta tarea. EI rendimiento normal de Dígitos Directos, según Lezak, corresponde a la repetición de secuencias de 6 dígitos, en tanto que la repetición de 5 dígitos correspondería a un desempeño normal bajo, repetir 4 dígitos es claramente un desempeño limítrofe, y 3 es ya deficitario. En el caso de repetición inversa, el rendimiento es levemente inferior, por lo que el logro de repetición de series de 5 o 4 dígitos de manera inversa se halla dentro de la normalidad, en tanto llegar solo a 3 es limítrofe o deficiente, dependiendo de la escolaridad, y 2 es totalmente deficitario en todos los casos. Investigaciones neuropsicológicas han demostrado que la forma directa es relativamente mas resistente a los efectos de varios trastornos cerebrales (Lezak et ai., 2004). Tiende a ser más vulnerable a lesiones hemisféricas izquierdas que derechas. La forma inversa es en cambio sumamente vulnerable a daño cerebral, en particular cuando existe compromiso del lóbulo frontal. Sujetos con esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, traumatismos de cráneo, trastorno por déficit de atención, esquizofrenia, suelen presentar un rendimiento deficiente en esta prueba.
4.3.4: Evaluación del déficit atencional (ADD o TDAH):
presenta desde los primeros años de vida y puede durar hasta la adultez. Se caracteriza por una dificultad o incapacidad para mantener la atención involuntaria ante determinadas tareas o actividades (en el ámbito académico y cotidiano), por ende las relaciones sociales se ven afectadas por el hecho de que es muy difícil para una persona de estas características, seguir reglas o normas más o menos fijas de comportamiento. Se asocia habitualmente a una falta de autocontrol (impulsividad) y sobre todo a una dificultad en la toma de conciencia de los errores propios. Todas estas características son normales en cualquier niño, pero en el caso de niños con TDAH se dan con mayor frecuencia e intensidad y pueden interferir en su proceso de aprendizaje y/o en sus relaciones sociales. Estos problemas aparecen antes de los 7 años y se manifiestan en dos o más ambientes, por ejemplo, en casa y en la escuela. También debe de tenerse en cuenta que la sintomatología se manifiesta de forma diferente según la edad del niño, por ejemplo, el exceso de actividad motora y/o vocal se reduce significativamente en la adolescencia. Es un trastorno que no se cura solo ni pasa con la edad. 2) Etiología: El TDHA puede tener las siguientes causas: Genéticas Congénitas Orgánicas Ambientales Historia familiar de TDAH (padre o madre la padecieron o la padecen). Factores que influyen sobre la estructuración del cerebro durante el período embrionario o fetal: infecciones maternas, intoxicaciones, desnutrición, etc. Desorden de neurotransmisores (catecolaminas); disfunción cerebral (desequilibrio de neurotransmisores en la sustancia reticular); inmadurez cortical del lóbulo frontal. Intoxicación con plomo, anoxia o hipoxia, alimentación deficiente, estrategias pedagógicas pobres. 3) Tipos de TDAH: Para llegar al diagnóstico de los diversos tipos de TDAH se evalúa la presencia de síntomas muy frecuentes de tipo hiperactivo-impulsivos y síntomas de inatención, de acuerdo al siguiente cuadro: Síntomas hiperactivo-impulsivo Síntomas de inatención Tiene dificultad para hacer cosas tranquilamente. No atiende a detalles o comete errores por no fijarse en trabajos de la escuela u otras actividades. Se levanta de su lugar en clases. Pierde cosas. Está activo en situaciones en que es inapropiado estarlo. Dificultad en mantener la atención en trabajos o actividades. Está inquieto con las manos o los pies o no puede quedarse sentado quieto. No sigue instrucciones o falla en terminar las cosas. Está como si “no se la acaban las pilas”. Dificultad para organizarse. Habla excesivamente. Se distrae con estímulos externos. Responde antes que la otra persona termine de hablar. Evita situaciones que implican mantener un nivel constante de esfuerzo mental. Tiene dificultad para esperar el turno. Se olvida de hacer actividades diarias.
Interrumpe o es disruptivo en las actividades con los demás. Parece no escuchar cuando se le habla. Según los criterios del DSM-IV (manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación de Psiquiatría Americana, 1994) los tipos de TDAH son: a) Tipo Inatento: predomina la dificultad de atención. Se diagnostica TDHA con inatención predominante cuando: existen al menos 6 síntomas de inatención de los señalados en el cuadro anterior pero menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad, durante por lo menos 6 meses. b) Tipo Impulsivo-hiperactivo: predomina la dificultad en el autocontrol. Se diagnostica TDHA de tipo hiperactivo-impulsivo cuando: existen al menos 6 síntomas de inatención, pero no menos 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad, durante por lo menos 6 meses. c) Tipo combinado: con síntomas de inatención, de impulsividad y de hiperactividad. Se diagnostica TDHA de tipo combinado cuando: existen al menos 6 síntomas de inatención y al menos 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad, durante por lo menos 6 meses. 4) Diagnóstico: Un buen diagnóstico será fundamental para que padres y maestros acompañen al niño con TDAH e intenten evitar la aparición de problemas asociados. Con la entrada a la escuela primaria suceden cambios importantes para el niño: las exigencias son mayores, los horarios más pautados, el número de niños por maestro es mayor, pero sobretodo se le exige atención y control sobre si mismo. Es por eso que muchas veces el diagnóstico se produce con la entrada del niño a la escuela, ya que las exigencias hacen que sean más evidentes las dificultades y la necesidad de un diagnóstico. El diagnóstico lo ha de realizar un profesional clínico conocedor del tema. Una evaluación a nivel neurológico, psicológico y pedagógico permitirá determinar cual es la condición del niño a nivel físico, emocional y de aprendizaje. De esta forma, se podrá descartar que sean otras las causas de su comportamiento o bajo rendimiento escolar. Este profesional necesitará, a más de la información que le puedan dar los padres, información por parte de la escuela mediante informes o cuestionarios, así como la exploración y observación directa del comportamiento y rendimiento del niño. Además, el profesional deberá evaluar si existen otros problemas asociados. Es importante el diagnóstico precoz para poder abordar adecuadamente los diferentes problemas que puedan surgir a lo largo de su desarrollo. 5) Diagnóstico diferencial: Trastorno de conducta oposicionista Trastorno de conducta desafiante Trastorno de vigilancia Trastorno obsesivo-compulsivo Depresión. 6) Pronóstico:
Actividades de evaluación: en esta etapa de procesamiento, los tests para detectar trastornos, consisten en tareas de emparejamiento o discriminación de objetos o caras (dibujos lineales, coloreados, o fotos) presentados desde diferentes puntos de vista, deformados o a los que les falta una parte. También se evalúa con tareas de copia de estímulos visuales. Trastornos: Agnosia visual aperceptiva (puede ser específica para caras: prosopoagnosia). c) Asignación al objeto propiedades funcionales y conceptuales: (por ejemplo ¿con qué otros objetos se asocia? ¿Para que sirve el objeto?), accediendo de esta forma al sistema semántico. Actividades de evaluación: los tests para detectar trastornos en esta etapa de procesamiento consisten en tareas de emparejamiento de objetos visuales asociados por su categoría semántica o funcional. También se evalúa con tareas de dibujo de objetos "de memoria". Trastornos: Agnosia visual asociativa: el paciente puede formar la imagen del objeto pero no la reconoce (puede ser específica para caras, prosopoagnosia o para categorías especificas de objetos). d) VerbaIización del nombre del objeto mediante el acceso léxico: se accede al archivo de palabras (memoria semántica) que le corresponden a la imagen vista (área de denominación de objetos) Actividades de evaluación: los tests para detectar trastornos en esta etapa de procesamiento consisten en tareas de denominación. Trastornos: Los trastornos en esta etapa de procesamiento, si el paciente puede realizar las tareas de las etapas a), b) y c), se clasifican como: Anomias (son trastornos generalizados de memoria o de lenguaje). Afasia óptica. 2) Análisis viso-espacial o del espacio: Las funciones viso-espaciales representan el nivel más alto de procesamiento visual realizado por el cerebro. Todo el procesamiento visual requiere un funcionamiento adecuado de la corteza parietal. El análisis viso-espacial permite la comprensión del espacio y la orientación en él de manera bidimensional (2D) o tridimensional (3D). Esto incluye imágenes y navegación mental, percepción de la distancia y profundidad, así como la construcción viso-espacial. Se utiliza las imágenes y la navegación mental para procesar y girar objetos 2D y 3D en la mente o para desplazarse virtualmente por una imagen del entorno, que se ha reconstruido en el cerebro. Por ejemplo, nos permite suministrar direcciones siguiendo una ruta en la mente.
Este análisis también permite estimar la distancia y la profundidad. Se utiliza esta habilidad para movernos sin golpearnos con los obstáculos que se encuentran en el camino o juzgar si se dispone de tiempo suficiente para cruzar una calle antes de que un vehículo que se está acercando nos alcance, o antes de que el semáforo se ponga rojo. Hay que recordar que las destrezas viso-espaciales se encuentran entre las destrezas que más beneficio obtienen del entrenamiento. Actividades de evaluación: Tests de viso-espacialidad: se presentan estímulos gráficos y el paciente debe identificar o realizar alguna tarea simple sobre un estimulo-objetivo (contar, tachar, marcar por la mitad). Otros tests viso-espaciales requieren una tarea relativamente más compleja, como la búsqueda visual de estímulos en forma secuencial. Tests de aptitud espacial: requieren transformaciones espaciales (rotación, síntesis, navegación) de estímulos viso-espaciales complejos. Tests de orientación: requieren interpretar mapas, o comandos verbales de direcciones (derecha, izquierda, arriba, abajo, norte, sur, etc.). El diagnóstico de este tipo de problemas debe descartar otras posibles causas de bajo desempeño, principalmente fallas sensoriales, viso-perceptivas, ejecutivo-frontales y enlentecimiento general. Trastornos en el procesamiento viso-espacial se asocian con: Trastornos en el sistema atencional (heminegligencia espacial). Trastornos en la orientación espacial (orientación derecha-izquierda, detección de Ia orientación de líneas u otros estímulos). Dificultad para dirigir la atención a diferentes partes del espacio. Incapacidad para detectar objetos visuales en un sector del espacio visual (hemianopsias o cuadrantopsias). Simultagnosia. Negligencia unilateral o negligencia hemiespacial. Esta negligencia aparece generalmente después de una lesión en la parte posterior de la corteza parietal derecha. La negligencia unilateral involucra la parte izquierda del campo visual. Las personas que sufren de este tipo de lesión ignoran la mitad de su campo visual, hasta el punto que solamente ingieren la comida que se encuentra en el lado derecho de su plato. Los hombres sólo afeitan el lado derecho de su cara o no reaccionan cuando el médico pincha su brazo izquierdo. Hasta existen casos de pacientes que no reconocen su pierna izquierda. 4.4.2: Test para evaluar viso-percepción: Subprueba de completamiento de figuras de las escalas Wechsler: Cada ítem muestra un objeto o escena en láminas de color a las que falta un detalle; el sujeto debe decir qué falta en la figura. Los ítems varían en carga conceptual, lo cual hay que tener en cuenta para inferir una falla perceptiva. Para poder reconocer la falta de algún elemento esencial de un objeto, es preciso conocer dicho objeto con anterioridad. En este sentido, en la medida en que la cultura determina los objetos presentes en una sociedad, y en cuanto la familiaridad de dichos objetos varía según los distintos estratos sociales, la prueba presenta intrínsecamente un sesgo socioeconómico y cultural. A su vez, la calidad de las respuestas dadas resulta un buen
