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DOI: 10.26820/reciamuc/4.(4).noviembre.2020.161- URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/ EDITORIAL: Saberes del Conocimiento REVISTA: RECIAMUC ISSN: 2588- TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de Revisión CÓDIGO UNESCO: 2414 Microbiología; 32 Ciencias Médicas PAGINAS: 161-
Características diferenciales del LCR en meningitis víricas y
bacterianas
Differential characteristics of CSF in viral and bacterial meningitis
Características diferenciais do LCR em meningite viral e bacteriana
María Verónica Crespo Zamora^1 ; Genesis Carolina Romoleroux Uquillas^2 ; Viviana Beatriz Vásquez Bajaña^3 ; Nicasio Antonio Garcés Menéndez^4 RECIBIDO: 18/07/2020 ACEPTADO: 20/09/2020 PUBLICADO: 30/11/
- Médica; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; [email protected]; https://orcid.org/0000- 0002-4098-
- Médica; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; [email protected]; https://orcid.org/0000- 0002-7228-
- Médica; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; [email protected]; https://orcid.org/0000- 0001-9423-
- Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; [email protected]; https://orcid.org/0000-0002- 9907- CORRESPONDENCIA María Verónica Crespo Zamora [email protected] Guayaquil, Ecuador © RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2020
RESUMEN La meningitis es una enfermedad con gran incidencia que requiere atención por parte de la Salud Pública debido a las tasas de mortalidad y a las secuelas que deja en los pacientes que la padecen. Es característico en niños menores de 10 años en un porcentaje elevado, sin embargo, el empleo de vacunas y antibióticos de alto espectro han logrado disminuir la incidencia y han logrado mejorar las manifestaciones de la infección. El objetivo de ésta investigación es evaluar el rendimiento del lactato en el líquido cefalorraquídeo (LCR) como biomarcador para diferenciar la meningitis bacteriana de la meningitis viral en niños, y definir una concentración óptima de lactato en el LCR que pueda considerarse significativa para la diferenciación. El análisis del LCR es una importante herramienta de diagnóstico para diferenciar la meningitis aguda bacteriana de la viral. Cuando la tinción de Gram y el cultivo son negativos, el lactato de LCR puede proporcionar información de diagnóstico pertinente, rápido y confiable para distinguir el tipo de meningitis. En tal sentido, el lactato de LCR tiene una alta sensibilidad y especificidad para diferenciar la meningitis bacteriana de la viral. Sin embargo, hoy en día, sigue siendo un desafío para la medicina, minimizar las secuelas y la mortalidad en pacientes que han padecido cualquier tipo de meningitis. Palabras clave: Meningitis aguda, meningitis bacteriana, líquido cefalorraquídeo, ácido láctico, lactato, meningitis viral. ABSTRACT Meningitis is a disease with a high incidence that requires attention from Public Health due to the mortality rates and the consequences it leaves in patients who suffer from it. It is characteristic in children under 10 years of age in a high percent- age, however, the use of vaccines and high-spectrum antibiotics have managed to reduce the incidence and have man- aged to improve the manifestations of the infection. The objective of this research is to evaluate the performance of lactate in cerebrospinal fluid (CSF) as a biomarker to differentiate bacterial meningitis from viral meningitis in children, and define an optimal lactate concentration in CSF that can be considered significant for differentiation. CSF analysis is an important diagnostic tool to differentiate acute bacterial from viral meningitis. When the Gram stain and culture are negative, CSF lactate can provide relevant, rapid, and reliable diagnostic information to distinguish the type of meningitis. In this sense, CSF lactate has a high sensitivity and specificity to differentiate bacterial from viral meningitis. However, today, it remains a challenge for medicine, to minimize the sequelae and mortality in patients who have suffered from any type of meningitis. Keywords: Acute meningitis, bacterial meningitis, cerebrospinal fluid, lactic acid, lactate, viral meningitis. RESUMO A meningite é uma doença com uma incidência elevada que requer atenção da Saúde Pública devido às taxas de morta- lidade e às consequências que deixa nos doentes que dela sofrem. É característica em crianças com menos de 10 anos de idade numa percentagem elevada, contudo, o uso de vacinas e antibióticos de alto espectro conseguiram reduzir a incidência e melhorar as manifestações da infecção. O objectivo desta investigação é avaliar o desempenho do lactato no líquido cefalorraquidiano (LCR) como um biomarcador para diferenciar a meningite bacteriana da meningite viral em crianças, e definir uma concentração óptima de lactato no LCR que pode ser considerada significativa para a diferen- ciação. A análise do LCR é um importante instrumento de diagnóstico para diferenciar a meningite bacteriana aguda da meningite viral. Quando a coloração de Gram e a cultura são negativas, o Lactato do LCR pode fornecer informação de diagnóstico relevante, rápida e fiável para distinguir o tipo de meningite. Neste sentido, o Lactato CSF tem uma elevada sensibilidade e especificidade para diferenciar a meningite bacteriana da meningite viral. Contudo, hoje em dia, continua a ser um desafio para a medicina, minimizar as sequelas e a mortalidade em pacientes que sofreram de qualquer tipo de meningite. Palavras-chave: Meningite aguda, meningite bacteriana, líquido cerebrospinal, ácido láctico, lactato, meningite viral.
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Tipo de Investigación Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter metodológi- co mediante las cuales se logra conocer y proyectar los eventos posibles que la deter- minan. En este sentido, la presente inves- tigación corresponde al tipo documental, definido por Castro (2016), “se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para abor- darlos se encuentra básicamente en mate- riales impresos, audiovisuales y / o electró- nicos”. (p.41). En consideración a esta definición, la orien- tación metodológica incluye la oportunidad de cumplir con una serie de actividades in- herentes a la revisión y lectura de diversos documentos, donde se encuentran ideas explicitas relacionadas con los tópicos en- cargados de identificar una característica inmersa en el estudio. Por lo tanto, se rea- lizaron continuas interpretaciones con el claro propósito de revisar aquellas aprecia- ciones propuestas por diferentes investiga- dores en relación al tema de interés, para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función a las necesida- des encontradas en la investigación, apoya- dos en las herramientas tecnológicas para la búsqueda de trabajos con valor científico disponibles en la web que tenían conexión con el objetivo principal de la investigación. Fuentes Documentales El análisis correspondiente a las caracterís- ticas que predomina en el tema selecciona- do, llevan a incluir diferentes fuentes docu- mentales encargadas de darle el respectivo valor científico y en ese sentido cumplir con la valoración de los hechos a fin de gene- rar nuevos criterios que sirven de referen- cia a otros procesos investigativos. Para Castro,(2016) las fuentes documentales incorporadas en la investigación documen- tal o bibliográfica, “representa la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno” (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la lectura previa determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin de explicar mediante un de- sarrollo las respectivas apreciaciones gene- rales de importancia. Técnicas para la Recolección de la Infor- mación La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documenta- les, tiene como fin el desarrollo de un con- junto de acciones encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vin- culadas con las características del estudio. Bolívar, (2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedi- mientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p.71). Tal como lo expresa, Bolívar, (2015) “Las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método in- ductivo, que hizo posible llevar a cabo una valoración de los hechos de forma particu- lar para llegar a la explicación desde una vi- sión general. El autor Bolívar, (2015) tambien expresa que las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión o pasos que deben cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicadas las técnicas selecciona- das, tales como: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mis- mos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado. Resultados La meningitis bacteriana es una infección CRESPO ZAMORA, M. V., ROMOLEROUX UQUILLAS, G. C., VÁSQUEZ BAJAÑA, V. B., & GARCÉS MENÉNDEZ, N. A.
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rápidamente progresiva cuyo pronóstico depende del inicio rápido de un tratamien- to antimicrobiano adecuado. En caso de sospecha de meningitis bacteriana se ne- cesitan hemocultivos Tunkel, Hartmann, & Kaplan, (2004) expresan: Dado que el diagnóstico de meningitis de- pende de los signos de inflamación en el líquido cefalorraquídeo, la punción lumbar temprana es crucial. Sin embargo, si hay sospecha de aumento de la presión intra- craneal, se debe realizar una tomografía computarizada de cerebro para reconocer a aquellos pacientes en los que la punción lumbar está contraindicada (p. 1267). En estos casos, la antibioticoterapia debe iniciarse antes de la TC para no perder tiem- po hasta el diagnóstico definitivo, ya que el retraso en la administración inicial de la an- tibioticoterapia deteriora el pronóstico. En vista de esta situación de emergencia, los antibióticos se administran con frecuencia incluso en pacientes con sospecha de me- ningitis viral. En general, esto no perjudica al paciente individual con enfermedad viral. Sin embargo, puede tener un impacto en la frecuencia local de resistencia a los antibió- ticos, que depende significativamente de la cantidad de antibióticos consumidos. Por lo tanto, no solo es importante reconocer a los pacientes que necesitan antibióticos de in- mediato, sino también a aquellos que no ne- cesitan ningún tratamiento antimicrobiano. La diferenciación clínica de la meningitis bacteriana de la viral es difícil y se ha estu- diado principalmente en niños. Los signos y síntomas clásicos de la meningitis como fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, náuseas, vómitos, dolor de cuello y espalda no permi- ten discriminar entre los dos orígenes. Por lo tanto, las características del líquido cefalorraquídeo (LCR) se han utilizado para diferenciar entre meningitis bacteriana y vi- ral. En la mayoría de los estudios, el lactato en LCR (> 4 mmol / l) es un mejor predictor del origen bacteriano que el índice de glu- cosa (menos de 0,4), el número de glóbulos blancos en el SFC (> 10000106 / l) y el por- centaje de leucocitos polimorfonucleares en LCR (> 50%) (Leib, Boscacci, Gratzl, & Zimmerli, 2009). Dado que ningún parámetro de LCR o sangre ha sido capaz de discriminar en- tre meningitis bacteriana y vírica, Spanos, Harrell, & Durack, (1989) “han introducido un modelo para el diagnóstico diferencial y validado en series más recientes”. Aquí se utilizan cuatro variables independientes para calcular la probabilidad de meningitis bacteriana (pABM, es decir, probabilidades de meningitis bacteriana en relación con la viral) frente a meningitis viral, a saber, nivel de proteína en el LCR, recuento total de po- limorfonucleares en el LCR, nivel de gluco- sa en sangre y recuento de leucocitos. Se ha demostrado que establecer el punto de corte de pABM en 0,1 es óptimo para la dis- criminación (Tabla 1). Esto es cierto tanto para los niños como para los adultos. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL LCR EN MENINGITIS VÍRICAS Y BACTERIANAS
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66% para diferenciar entre MB y MV en ni- ños”. Sin embargo, la manifestación atípica del examen de LCR, incluida la tinción de Gram negativa y el cultivo negativo, puede dar lugar a un diagnóstico erróneo de MB. Los estudios en adultos han indicado que agregar lactato de LCR al examen de rutina del LCR es mejor para estimar la probabili- dad de defecación en muy poco tiempo. El mecanismo del aumento de la concentra- ción de lactato en el LCR de pacientes con meningitis no está claro, pero se ha relacio- nado con la glucólisis anaeróbica del tejido cerebral debido a una disminución del flu- jo sanguíneo cerebral y de la captación de oxígeno. Aunque la epidemiología de la MB difiere según la edad, el valor diagnóstico del lactato en LCR es similar entre niños y adultos. En una revisión sistémica sobre la evalua- ción de la concentración de lactato en el LCR para distinguir la MB de la meningitis aséptica, informaron una sensibilidad que variaba de 0,86 a 1,00 (media: 0,96; IC del 95%: 0,95-0,98), y una especificidad que variaba ampliamente de 0,43 a 1,00 (media: 0,94; IC del 95%: 0,93-0,96). La razón de verosimilitud positiva media (LR +) se cal- culó en 14.53 (IC del 95%; 8.07-26.19), y la razón de verosimilitud negativa media (LR-), a 0,07 (IC del 95%: 0,05-0,09) (Huy, Thao, & Diep, 2010). Se puede concluir que el lactato de LCR tiene una alta sensibilidad y especificidad para diferenciar la MO de la VM. Mientras que en un valor de corte de 3 mmol / L, el lactato en LCR tiene una alta precisión diag- nóstica para la BM, los niveles medios en VM permanecen esencialmente por debajo de 2 mmol / L. Se deben realizar más in- vestigaciones que incluyan estudios de costo-efectividad para precisar la eficiencia del lactato en LCR como marcador de diag- nóstico de la MO y para evaluar el impacto económico del uso de esta técnica como un ensayo de rutina en entornos hospitalarios para distinguir la MO de la VM. Como se mencionó anteriormente, los sig- nos iniciales de meningitis son similares in- dependientemente de su origen. Sin embar- go, “la meningitis bacteriana pero no viral conduce rápidamente a una necrosis cor- tical causada por una disminución del flujo sanguíneo cerebral debido al daño oxidati- vo y la vasoconstricción inadecuada” (Huy, Thao, & Diep, 2010). Además, “la apopto- sis del hipocampo se produce a través de productos bacterianos directamente y a tra- vés de productos de granulocitos” (Bifrare, Kummer, & Joss, 2005). Así, el origen bac- teriano de la meningitis puede reconocer- se tan pronto como aparezca clínicamente el primer daño neurológico. Dichos signos clínicos son estado mental alterado, convul- siones y déficits neurológicos focales. Dos grandes estudios realizados por Du- rand & Calderwood, (2008) encontraron, respectivamente, que el 78% y el 83% de los pacientes con meningitis bacteriana tenían un estado mental alterado, y que el 23% y el 13% tenían convulsiones (p. 21). Ante estos frecuentes signos de origen bacteriano en pacientes con meningitis, Brivet, Ducuing, & Jacobs, (2005) analizaron “el valor clíni- co de los signos de gravedad para diferen- ciar la meningitis bacteriana de la viral en un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron 140 adultos con diferentes causas de meningitis”. Analizaron el papel de la presentación clínica inicial y el valor diagnóstico relativo de los parámetros del LCR. Este estudio se centró especialmente en los signos de gravedad en el momento de la derivación, incluido un estado men- tal deteriorado (puntuación de la escala de coma de Glasgow menor de 14), convulsio- nes antes o en la presentación, déficit neu- rológico focal y shock. Las características clínicas fueron similares en la meningitis bacteriana y viral, excepto por dolor de cabeza (63% frente a 94%, p menos de 0,01) y signos de gravedad (99% frente a 7,4%, p menos de 0,01). La presen- cia de al menos un signo de gravedad fue el único clínico y los recuentos de neutrófilos CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL LCR EN MENINGITIS VÍRICAS Y BACTERIANAS
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en LCR superiores a 10000106 / l el único predictor de laboratorio de origen bacteria- no. (Brivet, Ducuing, & Jacobs, 2005) En el estudio de Brivet, Ducuing, & Jacobs, (2005) “la mortalidad hospitalaria disminuyó del 46% al 24% entre la primera y la segun- da mitad del período de estudio”. Debido a que los datos se analizaron solo para todo el período, no está claro si los signos de gravedad fueron predictivos en cada perío- do por separado. Se podría argumentar que solo los casos con un retraso prolongado antes del trata- miento podrían reconocerse clínicamente como meningitis de origen bacteriano. Sin embargo, dado que las características de los pacientes no difirieron entre los dos gru- pos, el retraso antes del tratamiento con an- tibióticos fue probablemente similar en am- bos grupos. Según la curva característica de funcionamiento del receptor, la presen- cia de al menos un signo de gravedad en la presentación tuvo una excelente precisión en la detección del origen bacteriano de la meningitis. “Con una sensibilidad de 0,989, una especificidad de 0,981, un valor predic- tivo positivo de 0,989 y un valor predictivo negativo de 0,981, uno estaría tentado a suspender los antibióticos en pacientes con meningitis que no presentan ningún signo de gravedad” (Brivet, Ducuing, & Jacobs, 2005). Los autores tenían razón al no sacar esta conclusión Mientras sus datos no se confirmen pros- pectivamente en pacientes con presenta- ción temprana y un mejor resultado clínico (menos del 20% de mortalidad), la mayoría de los pacientes con meningitis deben reci- bir antibióticos en la sala de emergencias. Sin embargo, sigue siendo importante reco- nocer a los pacientes en los que se pue- den suspender los antibióticos después de excluir el origen bacteriano de la meningi- tis. Las técnicas de cultivo rápidas y fiables para bacterias y las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para los agentes virales más importantes son herramientas importantes para este propósito. En el futu- ro, “el análisis sensible de la procalcitonina puede permitir diferenciar a los pacientes con meningitis bacteriana de aquellos con meningitis viral” (Heredia, 2016). Conclusiones Durante el desarrollo del proceso investiga- tivo se observó, que el análisis del LCR es una importante herramienta de diagnóstico para diferenciar la meningitis aguda bacte- riana de la viral. Además, considerando la limitación diagnóstica de las variables con- vencionales del LCR (proteínas, glucosa y células), especialmente cuando la tinción de Gram y el cultivo son negativos, el lacta- to del LCR puede proporcionar información pertinente. Los signos y síntomas clásicos de la me- ningitis son la fiebre, el dolor de cabeza, fotofobia, náuseas, vómitos, dolor de cue- llo y espalda. Sin embargo, y tomando en consideración que este tipo de enfermedad presenta mayor incidencia en niños meno- res de 10 años, y que los síntomas son si- milares tanto en meningitis bacteriana como viral, se observa, que el lactato en LCR (> 4 mmol / l) es el mejor predictor bacteriano clave con respecto a los índices de gluco- sa, el número de glóbulos blancos en el SFC y el porcentaje de leucocitos polimor- fonucleares en LCR. Por esta razón, los in- vestigadores se han enfocado en estudiar las características del LCR para diferenciar a qué tipo de meningitis se están enfrentan- do. En tal sentido, al identificar el tipo de menin- gitis se puede comenzar con el tratamien- to adecuado y de tal manera minimizar el pronóstico tanto en mortalidad como en las secuelas que deja en aquellos que sobrevi- ven. Por el momento, los síntomas permiten reconocer a los pacientes que necesitan rá- pidamente antibióticos y cuidados de apo- yo en una unidad de cuidados intensivos. No obstante, antes de que se puedan sus- pender los antibióticos en todos los pacien- tes sin signos de gravedad, es necesaria la CRESPO ZAMORA, M. V., ROMOLEROUX UQUILLAS, G. C., VÁSQUEZ BAJAÑA, V. B., & GARCÉS MENÉNDEZ, N. A.
