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CATÉTER VENOSO CENTRAL
DEFINICIÓN
Hablamos de catéter venoso central cuando el catéter accede a la cavidad intratoráxica, idealmente en vena cava superior, pudiendo también quedar en aurícula derecha u otra vena de alto flujo. ● Según el sitio de inserción existen los catéteres de inserción periférica y los centrales (directo al corazón). ● Según su duración existen los de larga y corta duración La selección depende del objetivo por el cual se insertará éste, la situación clínica, características del paciente, patología de base, antecedentes de punciones centrales, limitaciones anatómicas, etc. (todo esto depende del médico operador). Existen CVC variados en longitud, lumen, número de luces o vías, material, de uso en fase aguda o permanente (relacionado con la duración). El lumen del CVC se expresa en French (F) y cada unidad de medida es igual a 0,33 mm.
INDICACIONES
Monitorización Hemodinámica: ● Medición Presión Venosa central (PVC) ● Instalación catéter en arterial pulmonar Acceso Vascular: ● Mal acceso venoso (toma de muestra exámenes) ● Necesidad de múltiples infusiones ● Pacientes multi puncionadas, habitualmente oncológicas que necesitan toma de muestra de exámenes diarios y que aparte están con muchas infusiones o nutrición parenteral. No es necesario por ejemplo en pacientes de puerperio que tengan mal acceso venoso. Administración de sustancias vasoactivas: ● Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, etc. Antibióticos: anfotericina – B, y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado ● Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas) ● Quimioterapia Procedimientos radiológicos y terapéuticos: ● Procedimientos dialíticos Instalación sonda marcapaso ● Instalación filtro vena cava inferior ● Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática ● Circulación extracorpórea ( falla respiratoria severa) ● Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
Nosotras habitualmente vemos CVC en accesos vasculares en usuarias oncológicas y con nutrición parenteral o quimioterapia. ABORDAJES SUBCLAVIA
YUGULAR INTERNA
Como matronas solo debemos saber el lugar de inserción, no la técnica. FEMORAL Es la menos utilizada debido a su localización, es una zona más sucia con mayor riesgo de infección. Por lo general se ve CVC en la subclavia y la yugular interna.
CLASIFICACIÓN DE CATÉTERES VASCULARES
CATÉTER DE CORTA DURACIÓN
● Catéter central ● Catéter periférico: Habitualmente se ve en las branulas que duran 72 horas. CATÉTER DE LARGA DURACIÓN ● Hickman: CVC utilizado para diálisis.
X ● se conecta el catéter por su extremo proximal a la vena subclavia y aurícula derecha y en su lado distal se une a un depósito de titanio (marcado con una x) ubicado entre músculo y tejido subcutáneo. ● Tiene una duración de 5 años ya que los cánceres habitualmente se dan de alta a los 5 años sin enfermedad.
TÉCNICA INSERCIÓN CVC (SELDINGER)
Se realiza la punción de un vaso con aguja fina la cual si bien depende del kit que trae el catéter, generalmente es de calibre 18, Una vez que se obtiene adecuado flujo de sangre, refluyó, se retira la jeringa de la aguja, estas jeringas suelen ser de 5 cc, no más grandes. Se desconectan girandolas un cuarto de vuelta mientras que si es una jeringa de cono luer o sellada habría que rotar la jeringa sobre la aguja hasta desacoplarla. Una vez retirada la jeringa se tapa el cono, si el paciente esta despierto, aunque habitualmente están sedados, se pide que no respiren como una forma de evitar la aspiración y entrada de aire hacia la luz vascular. Se conecta la guía metálica, lo que hace esta guía es seguir avanzando y mientras el médico avanza con esta se ve en el ECG hasta que llega a la aurícula y en ese momento se deja de introducir. Al dejar de introducir la guía se amplía el sitio de ingreso del catéter con un dilatador que habitualmente esta en el kit o se realiza con un bisturí para poder después colocar un dilatador de plástico El dilatador de plástico se deja insertado y a través de este mismo se retira la guía metálica para introducir el catéter y la guía metálica va saliendo.
La guía metálica siempre va a salir por el lumen de en medio , por eso verificar que la guía no quede dentro de la vena. Posteriormente se fijan los puntos a la piel y se sellan flashean con suero fisiológico los lúmenes y se oblitera la entrada para que cuando se abra no entre aire
● Complicación es mecánicas ○ Inmediatas: habitualmente asociada a la inserción del catéter, esto no lo vemos ya que se realiza en pabellón, se pueden encontrar: Neumotórax. punción arterial, hemotórax, embolia, hematoma ○ Tardías: Trombosis, obstrucción del catéter. ■ Complicaciones infecciosas tardías ● Sepsis asociada al catéter ● Flebitis
CUIDADOS DE MATRONERÍA
● Valoración ● Objetivos con la usuaria ● Cuidados continuos ● Cuando es el Retiro del CVC ● Educación a la usuaria, Imagen con las partes de un catéter: desde arriba hacia abajo. ● Catéter insertado ● Apósito ● Clamp ● Lúmenes ● Conectores que habitualmente están con llaves de 3 pasos En este catéter se pueden ver las fijaciones a la piel (x), los clamp (O), las vías (V) sitio de inserción (I) que se deben valorar En la valoración se debe ver cómo está la piel, la piel circundante, signos de infección, si el catéter se ha desplazado, como están los puntos de inserción, si hay sangre, si vemos alguna extravasación, algún hematoma, irritación, signos de infección; todas estas cosas vamos a valorar en la piel. Nosotras en ginecología vamos a tener pacientes que van a ir a pabellón para una inserción de CVC ● Previo a instalación , lavar la piel con agua y jabón antiséptico (clorhexidina) de acuerdo a las normas de IAAS. Es como la preparación preoperatoria del sitio de inserción. ● Mantener el mínimo tiempo requerido según los objetivos e indicaciones terapéuticas, lo cual va a ser dado por el médico, pero la idea es que el CVC se ocupe el menor tiempo posible. El CVC es algo que se monitorea 1 vez al mes y la infección del catéter es un indicador de IAAS, por lo tanto, cada vez que hay un paciente en nuestra unidad con un CVC hay que reportarlo y sobre todo si se infecta. ● Rotular los lúmenes de acuerdo a su uso (NPT, infusiones, monitoreo, por ej. en el caso de que la paciente esté en la UCI con un monitoreo de presión venosa central). ● El cambio de los circuitos y conexiones se debe efectuar cada 72 hrs y cada 24 hrs aquellos relacionados con la NPT. Si no estuviera con NPT, todos los circuitos, bajadas de suero, llave de 3 pasos, se deben cambiar cada 72 horas.
● Desinfecte tapón obturador y llave de 3 pasos, con alcohol al 70%, antes y después de su uso. Mantenga circuito cerrado ( clamp o llave 3 pasos), porque si se coloca o se manipula y se deja abierto sobre el nivel del corazón, hay riesgo de que ingrese aire a esta cavidad venosa y se puede producir una embolia gaseosa. ● Limitar reflujo de sangre, por el alto riesgo de obstrucción y movilización de trombos. Por lo tanto, cada vez que nosotros lo manipulamos y sacamos sangre por ejemplo, o administramos algún medicamento, esté lumen tiene que flashearse con suero fisiológico siempre. ● No deben utilizarse para la extracción de hemocultivos, los catéteres se colonizan y pueden dar falsos positivos. ● En sospecha de infección del sitio de punción atribuible al catéter, retiro de CVC y cultivo del extremo proximal con técnica de Maki. Esta técnica consiste en cortar la punta del catéter con técnica estéril y se siembra en un agar- sangre para envío inmediato al laboratorio. VALORACIÓN ● Estado del paciente para cooperar en el cuidado y mantención. Hay que valorar que la mayoría de las veces este catéter está puesto al cuello, a la subclavia y está fijado, por lo que tienen que estar con la posición mantenida muchas veces, que no lo manipulen tanto tampoco. ● Valorar condiciones generales del catéter y la piel alrededor. Observar que no haya sangramientos, ni signos de infección o que el catéter haya migrado o que se haya salido el catéter, además siempre se debe valorar la permeabilidad del catéter y las vías sin uso, deben permanecer clampeadas, es nuestro deber estar vigilando. El CVC debiera ser de manejo profesional; por lo tanto, la mantención, el colocar medicamentos, debiera ser hecho por la profesional matrón/a y no por técnicos paramédicos, sin embargo, hay lugares en donde si se hace, pero la idea es que no ocurra porque hay que saber que si se manipula se debe dejar flasheado o permeabilizado, que hay que clampearlo, no se debe manejar sobre el nivel del corazón y si se hace, debe ser con mucho cuidado para evitar que entre aire. ● Evaluar signos locales y sistémicos (Sangramiento , infección, migración y desinserción del catéter). ● Valorar la permeabilidad del catéter y las vías sin uso deben permanecer clampeadas. CURACIÓN CVC El objetivo de una usuaria con CVC es que éste no se infecte, no se obstruya y no ocurra ninguna de las complicaciones, para lo cual se debe realizar la curación. Es importante, porque es una técnica estéril. ● Cambiar apósitos c/72 hrs ● Cambiar en caso de que el apósito esté húmedo, manchado o suelto. MATERIALES ➔ Bandeja de curación ➔ Gasas estériles 5 x 5 cm ➔ Guantes de procedimiento ➔ Clorhexidina al 2% ➔ Alcohol al 70% ➔ Tegaderm 6x7 cm, es especial para CVC. ➔ Tela adhesiva ➔ Bolsa de desechos ➔ Apósito estéril. TÉCNICA ● Procedimiento estéril ● Lavado de manos. ● Reunir todo el material que se va a utilizar, previamente. ● Verificamos que sea la paciente correcta y se verifica la indicación. ● Retiro de apósitos antiguos con guantes de procedimiento, valorar características de fluidos en éste y sitio de inserción de catéter. ● Retirarse los guantes de procedimientos e higienizar las manos con agua y jabón. ● Postura de guantes estériles. ● Pincelar con antiséptico normado (clorhexidina 2%), el sitio de inserción (pueden tener 2 sitios de inserción, a veces) y puntos de fijación. Esperar secado espontáneo del antiséptico. ● Pincelar con alcohol al 70% los conectores, el clamp y llaves de tres pasos.
La aguja no es recta, sino que en forma de “J”. Si fuese recta, la aguja traspasaría la silicona del reservorio. En la imagen a la izquierda se ve el reservorio externo y un cable blanco que va dentro del cuerpo de la usuaria. El otro cable, transparente, es donde está la aguja, donde se pone el clamp, y el puerto de entrada. TÉCNICA DE PUNCIÓN La punción requiere de lavado por arrastre de la piel con jabón antiséptico (Clorhexidina), enjuague y secado con gasa estéril. Posterior a eso, se pincela con Clorhexidina solución al 2% o povidona yodada al 10%. Se debe esperar dos minutos para que se seque antes de puncionar. La técnica de punción es: inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano no dominante. Luego, con la mano dominante, introducir la aguja a través de la piel y perpendicular (90°) al reservorio, hasta tocar el fondo de la cámara (se siente un vacío cuando se introduce la aguja). Luego de introducir la aguja, se comprueba la permeabilidad, aspirando con jeringa 10 cc; tomar exámenes si corresponde, si no eliminar, procurando cerrar la llave de 3 pasos o clampear al sacar la jeringa. Con otra jeringa de 10 ml, se debe irrigar con solución fisiológica, verificando el adecuado flujo a través del reservorio. Se conecta la llave de tres pasos, se fija y protege el sitio de punción con una gasa estéril y apósito. En caso de que quede un espacio muerto entre la piel y la aguja, también se debe colocar alrededor una gasa estéril y cubrir con apósito tegaderm transparente. En esta siguiente imagen se observa el paso a paso. En (D) se observa el lavado, en (E) se está palpando, y (F) muestra la punción, donde se aspira sangre, se cambia la aguja y se pasa el S. Fisiológico. Después de esto, se sella RETIRO DE AGUJA Para retirar la aguja, el catéter debe ser lavado o permeabilizado con 20 cc de SF. En algunos lugares, se hepariniza el reservorio con 1000 unidades de Heparina en 5 cc de SF, mientras se retira la aguja; a veces, este mantenimiento se realiza cada 3 meses en la Unidad de Oncología. Entonces, se le pregunta a la usuaria; si el catéter está permeable, no se realiza; si no, se hepariniza. Se tiene que clampear la extensión del Gripper o aguja de Huber, y retirar la aguja. Posterior a esto, se pincela con Clorhexidina, dejando cubierto con una gasa estéril y un apósito. Tanto la punción y el retiro deben ser realizados por personal capacitado en el uso de este catéter.
