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Celulitis periamigdalina y absceso
Autor: Ellen R. Wald, MD Editores de sección: Morven S. Edwards, MD Glenn C Isaacson, MD, FAAP Stephen J Teach, MD, MPH Stephen B Calderwood, MD Deputy Editor: James F Wiley, II, MD, MPH Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo. Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 12 de agosto de 2019.
INTRODUCCIÓN Las características clínicas, la evaluación y el
tratamiento de la celulitis periamigdalina (también llamada peritonsilitis) y el absceso se analizarán aquí. La linfadenitis cervical, la celulitis retrofaríngea y el absceso, y otras infecciones del espacio profundo del cuello se analizan por separado. (Ver "Linfadenitis cervical en niños: etiología y manifestaciones clínicas" e "Infecciones retrofaríngeas en niños" e "Infecciones del espacio profundo del cuello en adultos" .)
ANTECEDENTES Las infecciones supurativas del cuello son poco
frecuentes. Sin embargo, son potencialmente muy graves. La linfadenitis cervical supurada es la infección superficial del cuello más común. El absceso periamigdalino (PTA, quinsy) es la infección más profunda del cuello profundo [ 1,2 ]. Otras infecciones profundas del cuello incluyen el absceso retrofaríngeo y el absceso del espacio parafaríngeo (también conocido como absceso faringomaxilar o del espacio faríngeo lateral). La infección del espacio faríngeo surge con mayor frecuencia a través de la propagación contigua de la infección desde un absceso periamigdalino o retrofaríngeo.
DEFINICIÓN Se usan dos términos para describir la infección de la
región periamigdalina: ●Celulitis periamigdalina: la celulitis periamigdalina es una reacción inflamatoria del tejido entre la cápsula de la amígdala palatina y los músculos faríngeos que es causada por una infección, pero que no está asociada con una acumulación discreta de pus. Un término alternativo para la celulitis es flemón. ●Absceso periamigdalino: el absceso periamigdalino es una acumulación de pus ubicada entre la cápsula de la amígdala palatina y los músculos faríngeos.
En muchos pacientes, diagnosticar el tipo de infección periamigdalina presente requiere aspiración con aguja o incisión y drenaje para determinar si hay pus presente.
ANATOMÍA Y PATOGENIA El espacio periamigdalino consiste en
tejido areolar suelto que recubre la amígdala y está rodeado por el músculo constrictor faríngeo superior y los pilares amigdalinos anterior y posterior. Las amígdalas palatinas se encuentran entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo ( figura 1 ) [ 3 ]. Están rodeados por una cápsula que proporciona un camino para los vasos sanguíneos y los nervios. El absceso periamigdalino (PTA) generalmente ocurre en el polo superior de la amígdala, que se manifiesta por una colección definida de pus entre la cápsula amigdalina, el constrictor superior y el músculo palatofaríngeo. La PTA también puede ocurrir en el punto medio o en el polo inferior de la amígdala, o puede dispersarse con múltiples loculaciones en el espacio periamigdalino [ 4 ]. La infección periamigdalina generalmente está precedida por amigdalitis o faringitis y progresa de faringitis a celulitis (flemón) a absceso [ 4 ]. La PTA también puede ocurrir sin infección previa; Se cree que estos casos son causados por la obstrucción de las glándulas de Weber (un grupo de glándulas salivales en el paladar blando justo superior a la amígdala y conectadas a la superficie de la amígdala por un conducto) [ 5-7 ]. Fumar parece ser un factor de riesgo [ 8,9 ]. La infección periamigdalina puede comprometer la vía aérea superior o extenderse a las estructuras circundantes, incluidos los músculos masetero y pterigoideo y la vaina carotídea ( figura 2 ) [ 3,4 ]. (Ver 'Complicaciones' a continuación).
EPIDEMIOLOGÍA El absceso periamigdalino (PTA) es la infección
de cuello profundo más común en niños y adolescentes, y representa al menos el 50 por ciento de los casos [ 1,2 ]. Ocurre con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, pero también puede ocurrir en niños más pequeños [ 10 ]. La incidencia anual estimada de PTA es de 30 por 100,000 personas de 5 a 59 años de edad [ 11 ]. En una revisión basada en la población, la incidencia general de sospecha de ATP, basada en la sospecha clínica en niños <18 años fue de 14 por 100,000; la incidencia en adolescentes fue de 40 por 100. [ 12 ]. La incidencia de PTA confirmada por la presencia de pus con procedimientos de drenaje fue de 3 por 100,000 para todas las edades.
refrafaringe en niños" y "Epiglotitis (supraglotitis): características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico" .) Los hallazgos del examen consistentes con la PTA incluyen una amígdala extremadamente inflamada y / o fluctuante con desviación de la úvula hacia el lado opuesto ( figura 1 ) [ 4,5,20 ]. Alternativamente, puede haber plenitud o abultamiento del paladar blando posterior cerca de la amígdala con fluctuación palpable ( imagen 2 ). Los hallazgos en niños con celulitis periamigdalina pueden incluir una faringe eritematosa y amígdalas agrandadas con exudado; La desviación uvular y el trismo suelen estar ausentes [ 18 ]. La linfadenopatía cervical y submandibular puede estar presente en niños con PTA o celulitis. La PTA bilateral es rara. El diagnóstico clínico puede ser difícil porque los hallazgos asimétricos clásicos están ausentes [ 21-24 ]. Los síntomas, como la odinofagia y el trismo, pueden sugerir el diagnóstico, pero no siempre están presentes. La úvula puede estar desplazada anteriormente [ 25 ]. La PTA bilateral puede complicarse por la obstrucción de la vía aérea superior y los ronquidos [ 21 ]. (Ver 'Complicaciones' a continuación). En comparación, los niños mayores de tres años con faringitis estreptocócica simple a menudo tienen amígdalas agrandadas con exudado con petequias amigdalares y / o palatales asociadas ( figura 3 ). (Ver "Amigdalitis estreptocócica del grupo A en niños y adolescentes: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Características clínicas" ). Evaluación de laboratorio - La evaluación de laboratorio es que no es necesario hacer un diagnóstico de la PTA, pero puede ayudar a medir el nivel de la enfermedad y la terapia directa [ 26 ]. La evaluación de laboratorio de un niño con infección periamigdalina, por lo tanto, podría incluir [ 20 ]: ●Un conteo sanguíneo completo con diferencial: el conteo de glóbulos blancos (WBC) generalmente se eleva con un predominio de leucocitos polimorfonucleares (PMN), aunque este es un hallazgo inespecífico. ●Electrolitos séricos si la ingesta oral del paciente ha disminuido. (Ver "Evaluación clínica y diagnóstico de hipovolemia (deshidratación) en niños" .) ●Una prueba microbiológica de rutina (cultivo o detección rápida de antígeno) para estreptococos del grupo A. ●Tinción de Gram, cultivo (aeróbico y anaeróbico) y pruebas de sensibilidad del líquido del absceso si se realiza un procedimiento de drenaje. Aunque estos resultados no necesariamente afectan el manejo de pacientes no complicados [ 11 ], pueden ayudar a guiar la terapia antimicrobiana en pacientes inmunocomprometidos o aquellos con complicaciones o extensión de la infección. (Ver 'Drenaje' a continuación). Imágenes : las imágenes no son necesarias para diagnosticar la PTA, pero pueden ser necesarias para diferenciar la PTA de la celulitis periamigdalina, las infecciones del espacio profundo del cuello (p. Ej., Absceso retro o parafaríngeo) o la epiglotitis:
● Distinguir la celulitis del absceso : la ecografía intraoral o submandibular (EE. UU.) Puede ayudar a distinguir la PTA de la celulitis y guiar la necesidad de aspiración con aguja [ 27-33 ]. La evidencia de la sensibilidad y especificidad de estas técnicas está limitada por el bajo número de pacientes (principalmente adultos) examinados en estos estudios y la experiencia de la persona que realiza los EE. UU. Sin embargo, sugieren una sensibilidad para el absceso del 89 al 100 por ciento. El rendimiento de la ecografía intraoral puede verse obstaculizado por trismo, dolor o náuseas. La ecografía submandibular evita estas limitaciones y es especialmente adecuada para pacientes con un examen orofaríngeo inadecuado. Los Estados Unidos de la región por cualquiera de los enfoques parecen ser más sensibles y específicos que el examen clínico [ 32,34] La PTA aparece como una cavidad libre de eco con un borde irregular, y la celulitis periamigdalina aparece como un área homogénea o estriada sin una colección clara de líquido [ 27,28,33 ]. En pacientes sin compromiso de las vías respiratorias u otras complicaciones, la respuesta a un ensayo de terapia antimicrobiana es una opción si la US no es definitiva o no está disponible (ver "Resumen del enfoque" a continuación). Debido a la exposición a la radiación, no recomendamos la tomografía computarizada (TC) únicamente para distinguir la PTA de la celulitis. Sin embargo, la TC de contraste puede demostrar PTA en algunos pacientes sometidos a evaluación para infecciones profundas del cuello. En la TC con contraste, la PTA aparece como una masa hipodensa con realce de anillo [ 35 ]. Los hallazgos consistentes con la celulitis periamigdalina incluyen hinchazón de los tejidos blandos, pérdida de los planos de grasa y falta de mejora del anillo. ● Infección del cuello en el espacio profundo : la TC con contraste IV es la modalidad de imagen preferida para identificar infecciones del cuello en el espacio profundo, como el absceso retro o parafaríngeo ( imagen 1 ), y debe obtenerse en lugar de los EE. , rigidez del cuello, obstrucción respiratoria, apariencia tóxica y / o trismo). (Consulte la sección "Infecciones del espacio profundo del cuello en adultos", sección "Sospecha clínica e imágenes urgentes" .) Cuando se realiza, es imprescindible un control cuidadoso durante el transporte y la exploración por TC; La dificultad leve de las vías respiratorias puede verse exacerbada por la sedación y el posicionamiento. La TC debe omitirse en niños con dificultad respiratoria moderada a grave, particularmente cuando es necesaria la sedación; dichos niños generalmente se someten a evaluación en la sala de operaciones, donde se puede establecer una vía aérea artificial según sea necesario. Las radiografías laterales del cuello también pueden indicar un absceso retrofaríngeo ( imagen 2 ), pero no son estudios definitivos para establecer el diagnóstico. Son más útiles cuando son normales. (Consulte la sección "Infecciones del espacio profundo del cuello en adultos", sección "Sospecha clínica e imágenes urgentes" .) La resonancia magnética o la angiografía (MRI o MRA) pueden delinear mejor la afectación de los tejidos blandos y las complicaciones vasculares en pacientes con infecciones profundas del cuello en relación con la TC,
Las principales consideraciones en el diagnóstico diferencial de la PTA incluyen [ 20 ]: ● Epiglotitis : la enseñanza clásica es que la epiglotitis es más rápidamente progresiva que la PTA y ocurre en niños más pequeños. Sin embargo, con la inmunización generalizada de los bebés contra Haemophilus influenzae tipo b, la epiglotitis se observa con mayor frecuencia en niños mayores y adultos; En estos pacientes, la presentación de epiglotitis puede ser sutil. Por lo tanto, la epiglotitis es una consideración diagnóstica en cualquier paciente con fiebre, dolor de garganta, babeo, dificultad para tragar y dificultad respiratoria. (Ver "Epiglotitis (supraglotitis): características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Presentación' ). Se debe evitar el examen orofaríngeo en pacientes con dificultad respiratoria marcada. Estos pacientes primero deben tener la vía aérea asegurada. Una visión general rápida proporciona el enfoque para el diagnóstico y el manejo ( tabla 1 ). (Ver "Epiglotitis (supraglotitis): Manejo", sección "Enfoque para el manejo de las vías respiratorias" .) ● Absceso o celulitis retrofaríngea: el absceso o la celulitis retrofaríngea generalmente ocurre con mayor frecuencia en niños más pequeños entre dos y cuatro años de edad y se asocia con hallazgos periamigdalinos mínimos. Los hallazgos comunes a la PTA y al absceso retrofaríngeo incluyen dificultad para tragar, babear, "papa caliente" o voz apagada y trismo, aunque el trismo está presente en solo alrededor del 20 por ciento de los pacientes con absceso retrofaríngeo. (Ver "Infecciones retrofaríngeas en niños", sección sobre "Manifestaciones clínicas" .) A diferencia de la PTA, los niños con absceso retrofaríngeo con frecuencia tienen rigidez en el cuello, dolor al moverse, especialmente extensión del cuello (en oposición al aumento del dolor con flexión como se observa en la meningitis), hinchazón o masa del cuello, sensibilidad en el cuello y si hay extensión mediastínica del absceso , Dolor de pecho. (Ver "Infecciones retrofaríngeas en niños", sección sobre "Manifestaciones clínicas" .) ● Absceso del espacio parafaríngeo : en pacientes con absceso del espacio parafaríngeo, el examen puede revelar una protuberancia detrás del pilar amigdalar posterior en lugar de ser superior a la amígdala [ 36 ]. Alternativamente, puede haber desplazamiento medial de la pared faríngea lateral. El paladar blando y las amígdalas generalmente parecen normales. ● Amigdalofaringitis severa: la amigdalitis severa se presenta con inflamación bilateral de las amígdalas con enanthem o exudado viral. Las causas comunes incluyen el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple, el virus coxsackie (herpangina), el adenovirus, la difteria, el estreptococo del grupo A o la gonorrea. En raras ocasiones, la PTA bilateral puede complicar la amigdalitis grave. El trismo severo es menos común. La presencia de fluctuación palpable o ecografía puede ayudar a distinguir la PTA bilateral de la faringitis por amigdalitis.
ADMINISTRACIÓN
Descripción general del enfoque : la intervención quirúrgica inmediata está indicada en pacientes que presentan compromiso inminente de las vías respiratorias, complicaciones, aumento de masa o comorbilidades significativas (p. Ej., Inmunodeficiencia) [ 19,26 ]. (Ver 'Drenaje' a continuación). El drenaje, la terapia antimicrobiana y la atención de apoyo son las piedras angulares del tratamiento del absceso periamigdalino (PTA); la celulitis periamigdalina responde a la terapia antimicrobiana y a la atención de apoyo sola [ 1,6,11,37,39-44 ]. La atención de apoyo incluye la provisión de hidratación y analgesia adecuadas y el monitoreo de complicaciones. La hospitalización puede ser necesaria, particularmente en niños más pequeños [ 4 ]. Los pacientes mayores con PTA sin complicaciones que están bien hidratados pueden ser tratados como pacientes ambulatorios si pueden tolerar un procedimiento de drenaje y tomar medicamentos orales después del procedimiento [ 4,12 ]. No hay consenso sobre el manejo inicial óptimo para el resto de pacientes con sospecha de ATP que no requieren intervención quirúrgica urgente [ 5,11,45 ]. En un estudio observacional de más de 210 adultos y niños que se presentaron con PTA al departamento de emergencias, la terapia médica (antibióticos y corticosteroides) sola sin drenaje quirúrgico tuvo un éxito de tratamiento similar en comparación con la terapia médica más el drenaje quirúrgico, con menos dolor, uso de opioides y tiempo fuera del trabajo o la escuela, especialmente para pacientes sin trismo [ 46 ] El enfoque depende de una serie de factores clínicos, que incluyen la edad y la cooperación del paciente y el grado de certeza del diagnóstico (absceso versus celulitis). La consulta con un otorrinolaringólogo puede ayudar a determinar el manejo apropiado para el paciente individual. Probable PTA : sugerimos aspiración con aguja o incisión y drenaje para pacientes con hallazgos de exámenes consistentes con PTA (fiebre, trismo, cambio de voz, hinchazón periamigdalina y / odesviación uvular) que no tienen indicaciones de amigdalectomía. Se prefiere la aspiración con aguja a la incisión y el drenaje si el paciente puede cooperar. El uso de la ecografía (EE. UU.) Antes de la aspiración con aguja se ha asociado con un mejor éxito de la aspiración en comparación con la técnica de referencia (el uso de puntos de referencia anatómicos como ha sido la tradición en otorrinolaringología). Como ejemplo, en un ensayo de 28 pacientes sometidos a evaluación para PTA en un departamento de emergencias (18 en última instancia diagnosticados con PTA), la aspiración facilitada por US intraoral fue exitosa en el 100 por ciento de los pacientes con PTA (8 de 8) en comparación con el 50 por ciento sometidos aspiración utilizando la técnica de referencia (5 de 10 con PTA) [ 32 ] Por lo tanto, cuando un profesional experimentado pueda acceder fácilmente a él, se sugiere la US en pacientes sometidos a aspiración con aguja
los PTA son con frecuencia polimicrobianos, y no todos los microbios se cultivan de manera consistente [ 26 ]. Si no se realiza el drenaje , decidimos sobre la cobertura de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) según la gravedad de la enfermedad del paciente, la prevalencia de MRSA en la comunidad y si es probable que el paciente sea colonizado con MRSA. Los regímenes empíricos incluyen [ 20 ]: ●Ampicilina-sulbactam por vía intravenosa (50 mg / kg por dosis [dosis única máxima 3 g] cada seis horas en niños; 3 g cada seis horas en adultos) O ●Clindamicina por vía intravenosa (13 mg / kg por dosis [dosis única máxima 900 mg] cada ocho horas en niños; 600 mg cada seis a ocho horas en adultos) La ampicilina-sulbactam no proporciona actividad antibacteriana contra el MRSA y, según los patrones de susceptibilidad locales, la clindamicina puede no ser activa contra S. aureus , MRSA o estreptococo del grupo A susceptibles a la meticilina. [ 48 ] En consecuencia, en pacientes que no responden al tratamiento inicial con ampicilina-sulbactam o clindamicina o en aquellos pacientes que presentan una enfermedad moderada o grave (p. Ej., Apariencia tóxica, temperatura> 39 ° C, babeo y / odificultad respiratoria), intravenosa Se debe agregar vancomicina o linezolid al tratamiento empírico con ampicilina- sulbactam o clindamicina para proporcionar una cobertura óptima para cocos Gram-positivos potencialmente resistentes. Oral : el tratamiento parenteral se mantiene hasta que el paciente está afebril y clínicamente mejorado. La terapia antibiótica oral debe continuarse para completar un curso de 14 días. Los cursos de menos de 10 días pueden estar asociados con recurrencia [ 49 ]. Los regímenes orales apropiados para la continuación de la terapia en áreas donde S. aureus sigue siendo susceptible a la meticilina incluyen: ●Amoxicilina-clavulanato (45 mg / kg por dosis [dosis única máxima 875 mg] cada 12 horas en niños; 875 mg cada 12 horas en adultos) O ●Clindamicina (10 mg / kg por dosis [dosis única máxima 600 mg] cada ocho horas en niños; 300 a 450 mg cada seis horas en adultos) en el paciente que ha respondido a clindamicina parenteral Cuando se ha agregado vancomicina al régimen parenteral, la terapia oral puede basarse en pruebas de susceptibilidad de los aislamientos, si están disponibles. Si se empleó terapia empírica para la presunta infección por MRSA, los regímenes orales pueden incluir:
●Clindamicina (10 mg / kg por dosis [dosis única máxima 600 mg] cada ocho horas en niños; 300 a 450 mg cada seis horas en adultos), en el paciente que ha respondido a clindamicina parenteral O ●Linezolid (<12 años: 30 mg / kg por día en tres dosis; ≥12 años: 20 mg / kg por día en dos dosis en niños; 600 mg dos veces al día en adultos; dosis diaria máxima 1200 mg). Drenaje : la PTA a menudo requiere drenaje quirúrgico mediante aspiración con aguja, incisión y drenaje o amigdalectomía, procedimientos que generalmente realiza un otorrinolaringólogo [ 6 ]. El drenaje con cualquiera de estos procedimientos, en combinación con la terapia antimicrobiana y la hidratación, da como resultado una resolución en más del 90 por ciento de los casos [ 6,45 ]. Dado que los procedimientos son comparables en eficacia, la elección del procedimiento depende de otros factores, como la habilidad y experiencia del proveedor de atención médica, la edad y la capacidad del paciente para cooperar, el costo y si el paciente tiene indicaciones de amigdalectomía ( p. ej., infección recurrente de garganta aguda). Cada procedimiento tiene ventajas en ciertas situaciones [ 2,19 ]. Un niño mayor, cooperativo, adolescente o adulto sin trismo o antecedentes de faringitis puede someterse a una aspiración con aguja o un procedimiento simple de incisión y drenaje como paciente ambulatorio con anestesia tópica o sedación de procedimiento [ 6,50-53 ]. Sin embargo, si el niño es pequeño y no puede cooperar, el procedimiento debe realizarse en la sala de operaciones. Se debe tener especial cuidado con la administración de sedación de procedimiento porque aumenta el riesgo de complicaciones de las vías respiratorias. En ausencia de antecedentes de faringitis recurrente, la aspiración con aguja o la incisión y el drenaje pueden ser suficientes. Por el contrario, si ha habido episodios previos de faringitis o PTA (cualquiera de los cuales predice la posible recurrencia de la PTA), se puede realizar una amigdalectomía nerviosa. (Ver 'Amigdalectomía' a continuación). Aspiración con aguja : un médico experimentado (generalmente un otorrinolaringólogo) [ 6,42,54 ] puede realizar la aspiración con aguja de la PTA ( imagen 4 ) en el ámbito ambulatorio con anestesia tópica. La ecografía puede ser útil para confirmar la sospecha clínica de un absceso y guiar el procedimiento [ 28,31,32 ]. Los pacientes generalmente toleran la aspiración con aguja mejor que la incisión y el drenaje porque es menos invasiva y menos dolorosa [ 11,41 ]. La aspiración con aguja es el procedimiento de elección para niños cuyo estado general es demasiado pobre para tolerar un anestésico general y aquellos con una diátesis hemorrágica que desean evitar la transfusión de sangre [ 19 ]. En los ensayos aleatorios que compararon la aspiración con aguja con la incisión y el drenaje, los procedimientos tuvieron tasas de éxito iniciales similares de> 90 por ciento [ 41,45,54-56 ]. En un metanálisis, la aspiración con
●Otras indicaciones de amigdalectomía (p. Ej., Síntomas crónicos o signos de obstrucción de la vía aérea superior, como ronquidos). (Ver "Amigdalectomía en adultos: indicaciones" y "Amigdalectomía y / o adenoidectomía en niños: indicaciones y contraindicaciones" ). ●Fracaso del absceso para resolver con otras técnicas de drenaje. Si se requiere amigdalectomía, se puede realizar de inmediato (amigdalectomía quinasa o "amigdalectomía a chaud") o después de la resolución de la infección aguda (amigdalectomía de intervalo) [ 2,54,61-63 ]. La amigdalectomía quinasa evita la necesidad de repetir la hospitalización y la anestesia, y minimiza la pérdida durante el seguimiento, pero puede estar asociada con un mayor riesgo de sangrado. La amigdalectomía a intervalos puede ser más difícil técnicamente si hay fibrosis después de la infección aguda. La amigdalectomía es el procedimiento de drenaje más costoso, requiere anestesia general y hospitalización, y puede retrasar el drenaje [ 6,36 ]. En cinco series con 1027 pacientes, la incidencia general de hemorragia después de una amigdalectomía en niños y adultos fue del 1 por ciento (rango de 0 a 7 por ciento) [ 19 ]. En la única serie limitada a niños, ninguno de los 55 pacientes tuvo sangrado postoperatorio o tardío [ 64 ]. Las complicaciones adicionales y los efectos adversos de la amigdalectomía se analizan por separado. (Ver "Amigdalectomía en adultos", sección "Complicaciones" y "Amigdalectomía y / o adenoidectomía en niños: indicaciones y contraindicaciones" ). Glucocorticoides : la evidencia sobre los beneficios de los glucocorticoides en el tratamiento de la PTA es inconsistente [ 12,65,66 ]. En un ensayo de 62 pacientes, los glucocorticoides parecieron acelerar la mejora sintomática en adolescentes (> 16 años) y pacientes adultos tratados con aspiración con aguja y terapia antimicrobiana intravenosa [ 65 ]. En otro pequeño ensayo de 41 pacientes adultos sometidos a aspiración con aguja para la ATP, la dexametasona intravenosa se asoció con menos dolor a las 24 horas que el placebo, pero no hubo otros beneficios [ 66 ]. En una serie de casos retrospectivos de 249 episodios de PTA en niños <18 años, se usaron glucocorticoides en 37 por ciento, pero sin beneficio claro o resultados adversos [ 12 ] Dado el pequeño número de pacientes en los ensayos y los diferentes resultados de estos estudios, se necesita información adicional antes de que se pueda recomendar el uso rutinario de glucocorticoides en el tratamiento de la PTA [ 6 ]. Instrucciones de alta : los pacientes que son dados de alta del servicio de urgencias o del hospital después del tratamiento para la infección periamigdalina deben recibir instrucciones de que es necesaria una reevaluación inmediata para [ 26 ]: ●Dyspnea ●Empeoramiento del dolor de garganta, dolor de cuello o trismo. ●Ampliación de masa ●Fever ●rigidez del cuello ●Bleeding
Los pacientes que son tratados como pacientes ambulatorios deben ser atendidos para su seguimiento en 24 a 36 horas. Aquellos que han sido ingresados en el hospital deben tener un seguimiento dentro de varios días después del alta. Respuesta al tratamiento : el tratamiento exitoso se define por la mejoría sintomática del dolor de garganta, fiebre y / o inflamación de las amígdalas dentro de las 24 horas posteriores a la intervención. El fracaso del tratamiento se define por la falta de mejoría sintomática o empeoramiento a pesar de las 24 horas de tratamiento antimicrobiano (con o sin drenaje quirúrgico). El fracaso del tratamiento puede ocurrir en pacientes que han desarrollado complicaciones, están infectados con organismos inusuales o tienen problemas subyacentes (p. Ej., Quiste o tracto congénito) [ 26 ]. La reevaluación de tales pacientes puede incluir imágenes repetidas (TC con contraste para buscar extensión de infección) o intervención quirúrgica. La ampliación de la terapia antimicrobiana también puede estar indicada.
COMPLICACIONES El diagnóstico precoz y el manejo oportuno y
adecuado de la infección periamigdalina son críticos para evitar complicaciones. Las complicaciones del absceso periamigdalino (PTA) ocurren raramente, pero son potencialmente fatales. La infección puede extenderse desde el espacio periamigdalino a otros espacios profundos del cuello, a estructuras adyacentes y al torrente sanguíneo. Las complicaciones de la PTA pueden incluir [ 3,4,19,67 ]: ●obstrucción de la vía aérea ●Neumonía por aspiración si el absceso se rompe en la vía aérea. ●Septicemia ●Trombosis de la vena yugular interna. ●Tromboflebitis supurativa de la vena yugular (síndrome de Lemierre) [ 68,69 ] ●ruptura de la arteria carótida ●seudoaneurisma de la arteria carótida (sugerido por hemorragias recurrentes del oído, nariz o garganta, curso prolongado, taquicardia, anemia, o 10 °^ o 12 th^ parálisis de los nervios craneales) [ 70 ] ●Mediastinitis ●Fascitis necrosante [ 71,72 ] ●Secuelas de infección por estreptococos del grupo A (cuando ese organismo está aislado) (ver "Complicaciones de la faringitis faringocócica" )
PROGNOSIS Con un tratamiento temprano y adecuado, la mayoría
de las infecciones periamigdalinas se resuelven sin secuelas. Se estima que la recurrencia ocurre en 10 a 15 por ciento [ 11,45,49,54 ]. El riesgo de
●Además de la terapia con antibióticos, sugerimos aspiración con aguja o incisión y drenaje para pacientes cooperativos con resultados de exámenes consistentes con PTA si no tienen indicaciones de amigdalectomía ( Grado 2C ). (Ver 'Probable PTA' arriba y 'Drenaje' arriba.) ●Sugerimos una prueba de antibióticos para pacientes con resultados de exámenes consistentes con celulitis que no tienen indicaciones de amigdalectomía o intervención quirúrgica urgente ( Grado 2C ). (Ver "Celulitis probable" más arriba y "Terapia con antibióticos" más arriba). ●Sugerimos que los pacientes con sospecha de ATP, hallazgos indeterminados en la ecografía, si se realizan, y que no presenten síntomas de las vías respiratorias, sean admitidos en el hospital sin tomografía computarizada (TC) del cuello (siempre que la TC no sea necesaria para excluir otras afecciones o complicaciones) 24 horas de hidratación, antibióticos y analgesia ( Grado 2C ). La intervención quirúrgica (amigdalectomía o incisión y drenaje) está reservada para aquellos que no responden a las 24 horas de terapia médica. (Ver 'Sospecha de PTA' arriba y 'Terapia con antibióticos' arriba). ●Sugerimos que la amigdalectomía se reserve para pacientes que no responden a otras técnicas de drenaje, desarrollan complicaciones o tienen otras indicaciones de amigdalectomía (p. Ej., Episodios previos de ATP o faringitis grave recurrente, obstrucción crónica de las vías respiratorias superiores) ( Grado 2C ). (Ver 'Amigdalectomía' más arriba). ●Las complicaciones de la PTA son potencialmente fatales. La infección puede extenderse a otros espacios profundos del cuello, a estructuras adyacentes y al torrente sanguíneo. (Ver 'Complicaciones' más arriba). El uso de UpToDate está sujeto alAcuerdo de suscripción y licencia.
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RÁFICOS
Anatomía de la amígdala palatina.
