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Introducción
Hace referencia al deterioro súbito de las funciones de las funciones cerebrales, ya sea focal o global, de origen vascular y que dura más de 24 horas o conduce a la muerte del individuo. En esencia es la alteración del flujo sanguíneo a nivel cerebral lo que perturba de forma transitoria o permanente la función cerebral.
Es la segunda causa de mortalidad a nivel de la población general, responsable, y la primera causa de fallecimiento en mujeres en los países desarrollados, como sucede en España. Es la primera causa también de discapacidad.
Un 85% de los ictus aproximadamente son de origen isquémico, mientras el resto es de origen no isquémico o hemorrágico. Es imprescindible llegar a un diagnóstico etiológico ya que dependiendo de la etiología deberemos establecer la estrategia de abordaje terapéutico.
En España se estima una incidencia de más de 200 casos por cada 100. habitantes al año, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1. habitantes entre 65-74 años y por encima de los 100 casos por 1.000 en mayores de 75 años.
Ante un ictus establecido existen unas premisas fundamentales que conviene tener presentes.
1.- El ictus es una emergencia
2.- El factor tiempo es directamente dependiente del resultado.
3.- La fibrinolisis es el método mas eficaz para el tratamiento del ictus isquemico.
Identificación del problema y valoración
La presentación brusca de sintomatología neurológica deficitaria focal persistente, debe hacernos sospechar en un ictus. Ante un paciente con un síndrome clínico de ictus, las medidas iniciales deben ir encaminadas a:
◊ Estabilización del paciente (ABC): mantener permeabilidad de vía aérea, asegurar una
adecuada ventilación y corregir trastornos circulatorios.
◊ El paso siguiente es realizar una exploración neurológica rápida inicial (valorar nivel
de conciencia, pupilas y movilidad). La única urgencia neurológica a tratar de forma
inmediata es la presencia de signos de herniación (disminución del nivel de conciencia con anisocoria y postura de decorticación o descerebración).
◊ Si no existen o se han resuelto los dos apartados anteriores, procederemos a elaborar un
diagnóstico neurológico correcto.
- Anamnesis:
◊ Antecedentes: edad, enfermedades e intervenciones previas (incluidos ictus previos),
tratamiento actual, grado de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (escala de Ranking modificada, Anexo 1).
◊ Factores de riesgo cardiovasculares: hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus,
consumo de tóxicos, dislipemias, cardiopatía embolígena (fundamentalmente la fibrilación auricular y valvulopatías).
◊ Episodio actual: tiempo de inicio de los síntomas, forma de presentación clínica y
sintomatología asociada. Dependiendo de la arteria afectada, de la localización y de la extensión de la lesión, la sintomatología que presenta el paciente es muy variada.
- Exploración física general y neurológica:
◊ Exploración física general, que debe incluir:
◊ función respiratoria y abdominal,
◊ función cardiaca (soplos, datos de insuficiencia cardiaca, arritmias),
◊ soplos carotídeos,
◊ signos de enfermedad vascular periférica, etc.
Esta exploración física debe incluir la toma de constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, glucemia capilar y temperatura).
◊ Exploración neurológica: esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible,
pero a la vez debe ser completa, recogiendo nivel de conciencia, pupilas, pares craneales y déficits sensitivos y motores. Resulta útil el empleo de escalas de valoración neurológica: Una de las más utilizadas a nivel prehospitalario es la escala de Cincinnati. (Anexo 2). Es una simplificación de la escala de NIHSS (Anexo 3) y tiene por objeto identificar pacientes con ictus que puedan ser candidatos a recibir trombolisis. La escala NIHSS, no solo ayuda a cuantificar el grado de déficit neurológico, sino que también facilita la comunicación entre
◊ LOES cerebrales, cefaleas, perfil temporal, síndrome febril, subagudo.
Manejo y tratamiento
- Criterios para la activación del Código Ictus:
◊ Edad.
◊ >18 y < 80 años (contraindicación relativa ).
◊ Situación previa al episodio.
◊ Autosuficiente para las labores de comida, aseo propio y control de esfínteres.
◊ Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isquémicos o hemorrágicos previos, pero
serán valorados los cuadros de ataques isquémicos transitorios, infartos lacunares sin déficits residuales evolutivos.
◊ Enfermedades hepáticas crónicas en estado activo (hepatitis, cirrosis).
◊ Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen.
◊ Tratamientos previos.
◊ Se debe confirmar la toma de anticoagulantes orales, AAS y otros antiagregantes
plaquetarios, aunque este apartado no invalida la activación del Código ICTUS.
◊ Tiempo de evolución.
◊ < 4, 5 horas, documentado por testigos.
◊ Déficit neurológico.
◊ Paciente con algún grado de paresia, que se mantiene durante la fase
extrahospitalaria, incluyendo parálisis facial, trastornos del lenguaje y trastornos visuales (hemianopsia).
◊ Nivel de conciencia.
◊ La situación de coma no invalida el Código ICTUS. Estos enfermos, a través de la
prioridad 2, deben trasladarse al Hospital con los medios de soporte vital necesarios. La situación de coma (ausencia de respuesta a estímulos verbales) en el ictus agudo isquémico desaconseja, según la bibliografía existente, la indicación de fibrinólisis endovenosa por ser el subgrupo con mayor riesgo de sangrado y con el menor beneficio sobre el déficit motor.
◊ Otros criterios.
◊ El embarazo contraindica la fibrinolisis.
◊ Activación del Código Ictus en el ataque cerebral.
◊ La activación del Código ICTUS en el medio extrahospitalario se realizará por medio
de la llamada al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias 061.
◊ El código ictus se activará:
Prioridad 1 y 2 para ictus Edad >18 y < 80 ( factor relativo) Hora de inicio < 4,5 horas Escala de Rankin ≤ 2 puntos
CÒDIGO ICTUS. Prioridades:
Prioridad 1 Prioridad 2
- <80 años
- Autosuficiente
- No ICTUS previo
- Tiempo < 4,5 horas
- Déficit motor y/o afasia
- No coma
- <80 años
- Autosuficiente
- No ICTUS previo con secuelas
- Tiempo < 4 horas
- Exista o no déficit motor
- Coma
- Medidas generales:
◊ Neuroprotección no-farmacológica.
◊ Asegurar la situación vital del paciente (protocolo ABC): La mayoría de los pacientes
no necesitan soporte ventilatorio. Sólo es necesario en los pacientes en coma con una puntuación en la escala de Glasgow<8 puntos. (Si indicación de IOT + VM).
◊ Confirmar la sospecha de ICTUS:
Exploración neurológica básica Escala de Cincinnati: con 1 signo positivo estamos ante un 72% de que se trate de un ictus, con los 3 signos un 85% Escala de Rankin: Activación de código ictus ≤ 2 ( Anexo 2).
◊ Determinar las constantes vitales del paciente:
ICTUS
Pacientes con activación de código ictus subsidiarios de fibrinólisis intravenosa o sospecha de ictus hemorrágicos.
PAS > 185 mmHg/ PAD > 110 mm Hg: Captopril vía SL u oral (no recomendable si problemas de deglución).
◊ No disminuir más del 25% de las cifras iniciales
◊ Control estricto de la glucemia:
Hipoglucemia: < de 60 mg/dl. Glucosa hipertónica al 10-20%. Hiperglucemia: > 150 mg/dl. A partir de esta cifra debe tratarse con insulina iv para mantener glucemia entre 150-180 según pauta establecida.
◊ Control de la hipertermia: paracetamol /metamizol iv
◊ Fibrinolisis.
Si se indica la administración del fibrinolítico (tras valoración de criterios de exclusión), el paciente ingresará en el área de críticos donde se procederá a la administración iv del r-tpa a la dosis de 0.9 mg/Kg, siendo la dosis máxima de 90 mg; 10 % de la dosis total en bolo en 1 minuto, y el resto en infusión continua en 1 hora.
Criterios de derivación
◊ Prioridad 1 ictus (sala de coordinación): se asistirá y trasladará con el recurso que nos
asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos, recomendándose el medicalizado.
◊ Prioridades 1 ictus con activación de código ictus in situ por personal sanitario: lo trasladará
el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El equipo aéreo prestara cobertura en los casos en que la crona aérea hasta el hospital de referencia, con respecto a la terrestre, así lo indiquen.
◊ Prioridades 1 y 2 ictus con signos de gravedad*: serán trasladados por 061 o DCCU. Si se
tratan de zonas de no cobertura, estos últimos con el apoyo de los equipos aéreos si está indicado.
◊ Paciente queda en casa: aquellos pacientes que no precisan ser trasladados, ya que por su
situación clínica previa no van a beneficiarse de medidas diagnósticas y/o terapéuticas a nivel hospitalario. Las situaciones, son fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor o cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales múltiples previos.
En este caso actuaremos de la siguiente manera: información básica y clara para el paciente y sus familiares y/o cuidadores. Información escrita y completa para el médico de familia del paciente con identificación clara del facultativo que realiza el informe, con aportación del registro de
ICTUS
ICTUS
ICTUS
ICTUS
enfermería siempre que sea posible. Tratamiento sintomático, paliativo y de complicaciones hasta reevaluación del su médico de cabecera.
Signos de gravedad: Coma o bajo nivel de conciencia (Glasgow ≤ 8), Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria, crisis convulsivas presenciadas y vómitos con trastornos deglutorios.
◊ Pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT) y buen estado general:
◊ AIT sucedió en las últimas 48 horas
AIT de repetición derivación inmediata al Servicio de Urgencias. AIT episodio único derivación al Servicio de Urgencias.
◊ AIT sucedió hace más de 48 horas
Existe soplo carotídeo o sospecha de origen cardioembólico derivación al Servicio de Urgencias. Sin soplo carotídeo remisión a Médico de Familia para el inicio de las medidas terapéuticas y preventivas que procedan, así como derivación a la consulta preferente del Especialista correspondiente.
◊ Atención al Alta Hospitalaria: la enfermera gestora de casos hospitalaria será la encargada de
asegurar la continuidad antes del alta a domicilio, y una derivación desde la Unidad de Urgencias es un mecanismo óptimo para iniciar su trabajo, con la familia o cuidadores desde el principio, en Hospitalización o en la unidad de Ictus. Además de crear una hoja de ruta y programar la actividad asistencial continúa en los distintos niveles del sistema. Hay que dejar constancia en la Historia Clínica (si es posible en la Historia Única de Salud), para ello hay que realizar un informe de derivación, con los siguientes datos:
- Nombre y apellidos.
- NHUSA o nº HC.
- Edad, sexo y fecha de ingreso.
- Nombre del cuidador/a y teléfono de contacto.
- Barthel (si es posible el previo al ictus y el actual tras el ictus).
- Existencia de deterioro cognitivo previo (demencias o Alzhéimer).
- Juicio clínico (ICTUS de que tipo).
- Motivo de derivación (aumento del nivel de dependencia, cansancio en el rol del cuidador, manejo ineficaz del régimen terapéutico o cualquier otro tipo de necesidades detectadas).
- Existencia de problemática social (ej.: vive sólo).
Si fuese necesario, también debe remitirse a trabajo social en caso de no existir cuidador, vivienda inapropiada o factor de riesgo social.
En casos de pacientes con Ictus sin secuelas (AIT) se debe realizar un informe de continuidad de cuidados para la enfermera de familia de referencia, con el fin de valorar el riesgo vascular e incluir al usuario en un programa de prevención secundaria (PAI).
Anexos
Anexo 1: Escala de Rankin
Sin síntomas.
Sin incapacidad importante Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
- Incapacidad leve
Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
- Incapacidad moderada
Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).
Incapacidad moderadamente severa
Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).
Incapacidad severa
Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche.
- Muerte
Anexo 2. Escala de Cincinnati
◊ Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).
◊ Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.
◊ Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
◊ Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos
estirados durante 10 segundos).
◊ Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensión
de las manos).
◊ Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.
◊ Lenguaje.
◊ Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.
◊ Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no
puede hablar.
La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la presencia de ictus.
Anexo 3. Escala de NIHSS
1 a. Nivel de conciencia
- Alerta.
- No alerta pero despierta a estímulos mínimos.
- No alerta, requiere estimulación intensa para despertar.
- Coma.
1 b. Preguntar el mes y su edad
- Contesta correctamente a ambas preguntas.
- Contesta una correctamente.
- Ambas incorrectas.
1 c. Pedir que abra / cierre los ojos y apriete / suelte el puño
- Obedece ambas órdenes correctamente.
- Obedece una correctamente.
- No obedece ninguna orden.
- Movimientos horizontales de la mirada
- Normal.
- Parálisis de la mirada sin desviación forzada.
- Desviación forzada de la mirada.
- Campos visuales
- Normal.
- Hemianopsia parcial.
- Hemianopsia completa.
- Hemianopsia bilateral (incluyendo ceguera cortical).
- Parálisis facial
- Movimientos simétricos.
- Parálisis menor (gestual).
- Parálisis inferior o supranuclear.
5 a. Función motora brazo derecho
- Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de Barré) 5/5.
- Caída en Barré ó 4/5.
- Algún esfuerzo contra la gravedad ó 3/5.
- Ningún esfuerzo contra gravedad ó 1-2/5.
- Ningún movimiento.
- Imposible de comprobar por artrodesis o amputación.
5 b. Función motora brazo izquierdo
- Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de Barré) 5/5.
- Caída en Barré ó 4/5.
- Algún esfuerzo contra la gravedad ó 3/5.
- Ningún esfuerzo contra gravedad ó 1-2/5.
- Ningún movimiento.
- Imposible de comprobar por artrodesis o amputación.
Anexo 4.- Modelos de trípticos de la atención al ictus para facultativos y de prevención para la población publicados por la Consejería de Salud
Medidas de actuación en el ictus. Escalas de valoración para facultativos. 2011. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones
Prevención de riesgos de aparición de ictus para la población. 2011 http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas
Referencias bibliográficas
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Committee. Guía Clínica para el tratamiento del Ictus Isquémico y del Accidente Isquémico Transitorio 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507.
- AHA/ASA Guideline. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke. 2007 May;38(5):1655-.
- Werner Hacke, M.D., Markku Kaste,and alls, for the ECASS Investigators Thrombolysis with
Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. NEJM 359;13 ; September 25, 2008.
- Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en
Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con ictus en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-2.
- David Rigau Comas , Jose Alvarez-Sabin , Antonio Gil Nuñez , Sonia Abilleira Castells y
otros .- Guía de práctica clínica sobre prevención primaria y secundaria del ictus. Med Clin(Barc).2009;133(19):754–762.
- Plan Andaluz de Atención al Ictus 2011-2014; Consejeria de Salud; Junta de Andalucía, Sevilla 2011; ISBN 978-84-694-0530-7.
- Navarro Moya, F.J.; Carnero Pardo, C et al.; Riesgo vascular: proceso asistencial integrado;
Consejería de Salud; Sevilla 2010.
- PLACA. Plan Andaluz el Ataque Cerebral Agudo .2007 http://www.sas.junta-
andalucia.es/publicaciones/listadodeterminado.asp?idp=
- Grupo de trabajo SEMFYC y GEEVV-SEN. Coordinadores Gil Núñez y M. Domínguez Sardiña; Neurología ; Volumen 3 • Suplemento 2 • Marzo 2007.
- Alonso de Leciñaña M, et al. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. 2011.doi:10.1016/j.nrl.2011.09.012.
