¡Descarga Cirrosis hepática y más Apuntes en PDF de Fisiopatología solo en Docsity!
Cirrosis hepática
Se encuentra entre unas de las 10 causas más frecuentes de muerte en el mundo occidental.
La cirrosis se define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos estructuralmente anormales.
Etiologia
La infección primaria más importante del hígado es la hepatits vírica. La hepatitis autoinmunitaria es mucho menos frecuente.
La hepatitis vírica crónica puede causar cirrosis ( hepatitis B (10% de los casos) y C (20% de los casos) ).
En la hepatitis vírica crónica hay una lesión hepatocitaria y muerte celular, e inflamación de los tractos portales; la hepatits crónica puede mostrar necrosis en puente i fibrosis
El consumo excesivo de etanol produce más del 60% de la hepatopatía crónica en la mayoría de los países occidentales y representa del 40 al 50% de las muertes debidas a cirrosis.
Se puede tardar de 10 a 15 años de consumo de alcohol para el desarrollo de cirrosis, que ocurre solamente en una pequeña proporción de alcohólicos crónicos; la cirrosis alcohólica tiene la misma morfología y características clínicas que la cirrosis causada por la hepatitis vírica.
Alteraciones histológicas
Septos fibrosos en puentes en forma de bandas finas o cicatrices amplias alrededor de los lóbulos adyacentes. La fibrosis de larga duración es, por lo general, irreversible, aunque puede haber regresión en casos concretos
Nódulos parenquimatosos , que varían desde <3mm de diámetro (micronódulos) a varios centímetros de diámetro (macronódulos), que estan rodeados de bandas fibróticas. Por lo general, los nódulos contienen hepatocitos proliferantes.
Disrupción de toda la arquitectura hepática. La lesión de las células parenquimatosas y la fibrosis son difusas, extendiéndose por todo el hígado.
Hipertensión portal
Se caracteriza por una elevación del gradiente de presión en el sistema portal, es decir, de la diferencia de presión entre la vena porta y la vena cava (cifras normales entre 1 y 5 mm Hg). Por compresión de las venas centrales por la fibrosis perivenular y lso nódulos parenquimatosos en expansión.
La presión portal viene determinada por dos factores: el flujo sanguíneo (Q) y la resistencia vascular (R); reflejados en la ecuación:
Gradiente de presión= Q x R
Lógicamente, dicha presión puede incrementarse por un aumento de la resistencia vascular, un aumento del flujo portal, o la combinación de ambos factores.
El factor importante es el incremento de la resistencia vascular al flujo portal. El radio de los vasos (calibre) es el elemento que más influye en la resistencia vascular, de modo que pequeños cambios en el calibre vascular determinan grandes cambios en la resistencia vascular. Este aumento en la resistencia vascular se debe a la interacción de dos componentes: anatómico y funcional.
El factor anatómico, estructural e irreversible está determinado por la distorsión en la arquitectura hepática y los cambios morfológicos intrahepáticos que ocurren en las enfermedades hepáticas crónicas o bien en localizaciones características de otras etiologías (pre y posthepáticas).
El factor funcional, dinámico y reversible tiene su origen en la acción de los elementos contráctiles del lecho vascular (miofibroblastos), que son capaces de regular el tono vascular. Este último componente es importante porque se puede modificar por factores endógenos y fármacos. El determinante fundamental del componente dinámico es la menor síntesis de óxido nítrico (ON) que existe en el hígado cirrótico.
La elevación de la presión portal da lugar a la formación de colaterales portosistémicas con el fin de descomprimir el sistema portal y derivar el flujo a la circulación sistémica. La consecuencia directa es la formación de una extensa red de vasos colaterales, de los cuales el más importante por su frecuencia y relevancia clínica son las varices esofagogástricas. En estadios avanzados, hasta el 90 por ciento del flujo portal puede circular a través del sistema de colaterales; su desarrollo añade un factor de resistencia dinámico.
El segundo factor determinante en el incremento de la presión portal es el aumento significativo del flujo en el sistema portal determinado por la vasodilatación esplácnica y sistémica. Este hecho provocado por la disminución de las resistencias vasculares conduce a un descenso de la tensión arterial media y como compensación la expansión del volumen plasmático con elevación del flujo esplácnico y del gasto cardiaco. Datos característicos del estado de circulación hiperdinámica de estos pacientes. La vasodilatación se debe, probablemente, a una disminución en la reactividad vascular, en la cual intervienen factores endoteliales (óxido nítrico, prostaciclina y endotelina), humorales (glucagón) y neurogénicos.
Clasificación: (Según la localización anatómica del proceso que interfiere con el flujo en el sistema portal y las características hemodinámicas del mismo).
-Intrahepática
-Posthepática
Consecuencias:
Las principales consecuencias son:
• Varices esofagogástricas
Insuficiencia hepatocelular
El hígado ejerce una enorme tarea de mantener la homeostasia metabólica del cuerpo
- Alteración cuantitativa del número de hepatocitos o alteración cualitativa de los mismos.
- Mecanismos por los que aparece:
- Lesiones focales extensas
- Lesiones hepatocitarias difusas
- Desestructuración de la arquitectura hepática
Entre los signos clínicos más relevantes encontramos:
- la ictericia ( por retención de bilirrubina)
- hipoalbuminemia F 0E 0 disminución de la síntesis y secreción de albúmina, predispone al edema periférico
- hiperamoninemia F 0E 0 alteración del ciclo de la urea
- hiperestroginemia F 0E 0eritema palmar(vasodilatación local), hipogonadismo en hombres.
• Encefalopatía
Como hemos dicho anteriormente la encefalopatía Hepática (EH) es
consecuencia de un trastorno funcional del SNC provocado por la incapacidad
del hígado para metabolizar sustancias neurotóxicas.
Una vez en el cerebro las sustancias neurotóxicas como el amonio que
provocan?
- las toxinas intestinales no se aclaran adecuadamente en el hígado.
- por el escape a través de colaterales (producidas por la Hipertensión portal)
- o por insuficiencia hepatocelular.
- Tras acceder al sistema nervioso central (gran permeabilidad de la BHE) alteran la función astrocitaria que a su vez produce trastornos en la neurotransmisión.Como?
- Alteraciones de la neurotransmisión glutamatérgica.
- El amoníaco estimula la metabolización de glutamato a glutamina en el astrocito, produciéndose un aumento de los niveles de glutamina en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
- El amoníaco además inhibe la recaptación de glutamato por el astrocito, lo que provoca un aumento del glutamato en la hendidura sináptica y una regulación a la baja de los receptores postsinápticos para el glutamato_._
- Alteraciones en la neurotransmisión GABAérgica
- El GABA es el principal NT con acción inhibitorio del SNC. Se sabe que su receptor presenta una subunidad que tiene como ligando las benzodiacepinas, de tal manera que la unión de BZD con el receptor potencia la acción gabaérgica.
- De esta manera, podemos observar en el esquema como el amonio entra entra en el astrocito y provoca un aumento de neuroesteroides en la mitocondria, hecho que provoca una mayor activación del receptor pariferico de las benzodiacepina (PBR). de tal manera que estas personas serán más sensibles a BDZ y por lo tanto mayor potenciación del sistema inhibitorio del SNC.
Las benzodiacepinas (BZD) "endógenas" son ligandos naturales del receptor
BZD que se han implicado en la patogenia de la EH. Ni su origen ni su
estructura química están claros todavía
• Síndrome hepatorrenal
Insuficiencia renal funcional debido a una cirrosis, sin existir enfermedad renal (histológicamente los riñones son normales)
Activación sistemas vasoconstrictores (NO)
Activación eje renina-angiotensina-aldosterona
Vasodilatación esplácnica y periférica
Disminución volumes circulante efectivo
HIPERTENSIÓN PORTAL
Retención masiva de Na 2+^ y H 2 O
Filtración glomerular
Hipoperfusión sanguínea
Vasodilatación periférica
Vasoconstricción de las arterias y arteriolas corticales renales
Insuficiencia renal funcional debido a una cirrosis,
sin existir enfermedad renal (histológicamente los
riñones son normales)
COMA HEPÁTICO
