Diverticulitis: Guía Clínica para Estudiantes de Medicina, Diapositivas de Cirugía General

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CRUZADO PEREZ JOSE LUIS GUSTAVO

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO CIRUGÍA GENERAL: AGUIRRE HERRERA JOSEFA

Fecha: 30/05/

"DIVERTICULITIS”

MEDICINA IX CICLO

CIRUGÍA

GENERAL: DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

TERMINOLOGIA

DIVERTICULOS

Son herniaciones de la mucosa y submucosa del intestino grueso, donde penetran los vasos sanguíneos, por el aumento de la presión intraluminal, colon.

DIVERTICULOSIS

Presencia de diverticulos del colon. 90% izquierdo (sigmoides; “falsos diverticuloso pseudodiverticulos”) y resto lado derecho (diverticulos verdaderos). No sintomatica.

DIVERTICULO

VERDADERO

DIVERTICULO FALSO O

PSEUDODIVERTICULO

Afecta a todas la capas del intestino

Afecto solo mucosa. Y submucosa ( no invluye adventicia, ni capa muscular.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR (ED)

Presencia de divertículos en el colon cuando presentan síntomas.

DIVERTICULITIS HEMORRAGIA

DIVERTICULAR

COLITIS SEGMENTARIA

ASOCIADA A

DIVERTICULOSIS

ED COMPLICADA Presencia de divertículos en el colon con sintomatología y complicaciones.

ED SINTOMATICA NO COMPLICADA Presencia de divertículos en el colon con sintomatología sin complicaciones.

DIVERTICULITIS AGUDA

COMPLICADA.

DIVERTICULITIS AGUDA

NO COMPLICADA.

Presencia de sintomatología dolor abdominal, colitis, distención abdominal.

Complicaciones; absceso, fistula, obstrucción y perforación.

Bolsas” o sacos que se forman de los mismos pliegues del intestino. El músculo está más corto

La capa muscular se está perdiendo, ya no la tenemos a nivel del divertículo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SÍNTOMAS

El síntoma principal de la diverticulitis es el dolor abdominal que puede ir acompañado de náuseas, vómitos y fiebre

COMPLICACIONES

En el 20% de los casos, van a aparecer complicaciones en las diverticulitis: Abscesos abdominales: que pueden requerir drenaje percutáneo Perforación Peritonitis Fístula Obstrucción

EPIDEMIOLOGÍA

Prevale mayor en hombres que en mujeres En hombres de 50 años a menos y en Mujeres de 50 años y mas. En la población occidental la prevalencia aumenta con la edad: 35% En mayores de 60 años 65% En mayores de 80 años.

De acuerdo a su localización La diverticulosis se presenta en el 90% en Colon izquierdo (descendente. Y principalmente sigmoides). De las personas con Diverticulosis del 10 a 20% presentaran sintomas.

CIRUGÍA

GENERAL: DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

FISIOPATOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Diagnóstico en países desarrollados, prevalencia total ≈ 15% Más prevalente con la edad: 30-50% a los 60 años 70% a los 80 años

Dieta baja en fibra

↑ Tiempo de tránsito intestinal (↓ motilidad colónica)

Acumulación de heces, ↑ presión en la luz del colon

Debilidades inherentes en las capas musculares de la pared colónica

Las capas mucosa y submucosa del colon hacen hernia a través de la capa circular muscular, creando divertículos colónicos

Los divertículos se forman más comúnmente en el colon descendente y sigmoide

Estas regiones están sobredistendidas en el cuadrante inferior izquierdo (LLQ) del abdomen

La tensión continua en los divertículos causa microperforaciones → infección bacteriana Se activa la liberación de citocinas

La inflamación de los divertículos alcanza el peritoneo parietal

Fiebre

Irritación del peritoneo parietal → estimulación de los nervios somáticos

Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo (LLQ) persistente, dolor a la palpación, y distensión abdominal Estreñimiento / obstrucción intestinal

No hay sangrado (a diferencia de la diverticulosis)

Deshidratación (bajo volumen venoso yugular, ↑ frecuencia cardíaca en reposo, hipotensión ortostática)

Fístulas (a través de Abscesos la vejiga, vagina, piel o intestino)

Fibrosis colónica → Estenosis gastrointestinal, obstrucción colónica

Perforación intestinal completa (emergencia médica)

INVESTIGACIONES ADICIONALES

HBC: leucocitosis (debido a la respuesta inflamatoria) TAC: Prueba diagnóstica de referencia; muestra inflamación, obstrucción, así como complicaciones (por ejemplo, aire libre en el peritoneo debido a microperforaciones)

La inflamación continua del divertículo causa complicaciones con el tiempo

Los vasos inflamados son más permeables y filtran líquido hacia el tejido

Coagulación de los vasos sanguíneos que alimentan al divertículo

FISIOPATOLOGIA MECANISMOS SIGNO / SÍNTOMA / HALLAZGO DE LABORATORIO COMPLICACIONES

CIRUGÍA

GENERAL: DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLÍNICA

ENFERMEDAD ACTUAL RELATO DE LA ENFERMEDAD

Paciente de sexo masculino de 69 años de edad, refiere que hace 6 días presento dolor abdominal en lado izquierdo del abdomen (flanco-hipocondrio izq.) y que posteriomente a esto comenzó a presentar nauseas y vómitos. Por lo que acudió a su centro de salud mas cercana para su atención

MOTIVO DE

CONSULTA

FORMA DE

INICIO

Dolor abdominal,

náuseas, vómitos

Incidioso

TIEMPO DE

ENFERMEDAD

CURSO DE LA

ENFERMEDAD Progresivo

6 días

FUNCIONES BIOLÓGICAS ANTECEDENTES

Apetito: Disminuido Sed: Conservada Deposición: disminuida de consistencia dura con pequeños rasgos de sangre Orina: Conservada Sueño: Disminuido

FAMILIARES HÁBITOS NOCIVOS

Fumado Consumidor excesivo de comidas copiosas

Madre hipertensa DM

EXAMEN FISICO

ECTOSCOPIA

Paciente de sexo femenino que aparente su edad cronológica, en decúbito dorsal, de constitución pícnica, fascie algica, el cual se encuentra en AREN, AREH y AREG.

SIGNOS VALORES RANGO

EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL Sensibilidad a la palpación

SINTOMAS Y SINTOMAS

SINDROMES

Dolor abdominal

Náuseas

Vomitos

Síndrome doloroso

abdominal

Síndrome nauseoso

Diagnósticos Presuntivos: DIVERTICULITIS

TRATAMIENTO

Ciprofloxacina (500 mg cada 12 horas) más metronidazol (500 mg cada 8 horas)

TRATAMIENTO ATB

Cubrir bacilos gramnegativos y anaerobios, en particular Escherichia coli y Bacteroides fragilis.

ATB AMBULATORIOS POR VO EN PACIENTES ADULTOS CON FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA NORMAL

Moxifloxacino (400 mg al día; uso en pacientes intolerantes tanto al metronidazol como a los agentes betalactámicos.

Levofloxacina(750 mg al día) más Metronidazol (500 mg cada 8 horas)

CIRUGÍA

GENERAL: DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

TOMOGRAFIA ABDOMINAL

INDICACIONES

Dx. imagenológico inicial preferido en casos de

sospecha.

Confirmación diagnostica

Estadificación de gravedad

S: 94% - E: 99

SIGNOS IMAGENOLÒGICOS

Presencia de divertículos

Signos de inflamación:

• Engrosamiento de la pared intestinal mayor a 3 o 4mm
• Acumulación de grasa mesentérica peridiverticular

COMPLICACIONES

Absceso peridiverticular: colecciones

(aire, niveles hidroaéreos o tejido necrótico), hipodensas con realce

periférico de contraste.

Perforación Diverticular; Neumoperitoneo,

Obstrucción Intestinal; Asas intestinales dilatadas con múltiples niveles

hidroaéreos

Engrosamiento mural (superposición verde) y el

estrechamiento luminal (superposición roja) del

colon sigmoide acompañado de hebras grasas y

faciales, lo que indica un proceso inflamatorio

localizado.

Múltiples colecciones de gas pequeñas y bien

definidas (puntas de flecha) representan

divertículos sigmoideosinflamdos

RESONANCIA MAGNETICA

INDICACIONES

Sospecha de

diverticulitis en

pacientes con

contraindicaciones para

la TC

Hallazgos similares a la TC

RADIOGRAFIA ABDOMINAL

No es útil para diagnosticar diverticulitis no complicada

INDICACIONES

Sospecha de perforación u obstrucción intestinal

Puede realizarse como parte del estudio de rutina

para dolor abdominal agudo.

HALLAZGOS

Neumoperitoneo = perforación intestinal

Asas intestinales dilatadas y múltiples niveles

hidroaéreos. = Obstrucción intestinal.

COLONOSCOPIA

CONSIDERACIONES

Recomendado entre 6 y 8 semanas después de

la resolución del episodio agudo para evaluar la

extensión de la diverticulitis y descartar

malignidad

Contraindicada durante un episodio agudo

debido al mayor riesgo de perforaciòn.

No es necesario si se ha realizado una

evaluaciòn reciente del col

CIRUGÍA

GENERAL: DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

CLASIFICACION TC ESCALA DE HINCHEY MODIFICADA

Basada en los hallazgos intraoperatorios

Importante para determinar la gravedad de la enfermedad

Objetivo: Discriminar entre pacientes manejables con drenaje percutáneo

guiado por imágenes y aquellos que requerían cirugía

ESCALA DE HINCHEY MODIFICADA Y MANEJO

CIRUGÍA

GENERAL: DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA VO Metronidazol + ciprofloxacino / levofloxacino / TMP-SMX Amoxicilina + ácido clavulánico Moxifloxacino

EMPEORAMIENTO DE SÍNTOMAS O NO MEJORÍA

MEJORÍA SINTOMÁTICA

6 - 8 SEMANAS DESPUÉS RESOLUCIÓN DE DIVERTICULITIS SI AÚN NO SE HA REALIZADO UNA COLECTOMÍA DE EMERGENCIA

MEJORÍA CLÍNICA

NO MEJORÍA EN 48 HRS

NO

NO

SI

SI

Seguimiento en 2 – 3 días / antes si los síntomas empeoran

Repetir imagen y considerar manejo hospitalario

Repetir imagen y considerar manejo hospitalario

Perforación o peritonitis generalizada

¿Obstrucción intestinal?

CIRUGÍA DE EMERGENCIA Pacientes estables: colectomía y anastomosis Pacientes críticos: procedimiento de Hartmann

¿Absceso presente? (Hinchey I y II)

Manejo conservador con antibióticos EV

Absceso ≥ 4 cm

Absceso < 4 cm (^) Drenaje

percutáneo o cirugía

CONTINUAR ANTIBIÓTICO Repetir imagen y considerar drenaje percutáneo

Iniciar dieta enteral, pasar a antibióticos VO antes del alta

MANEJO POSTERIOR

Referir a evaluación quirúrgica

Colonoscopía de seguimiento para descartar malignidad (A menos que ya se haya realizado al alta)

Consulta gastrointestinal (evaluación de colectomía electiva)