DIVERTICULITIS CX GENERAL, Diapositivas de Cirugía General

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CRUZADO PEREZ JOSE LUIS GUSTAVO

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

"DIVERTICUL

ITIS”

MEDICINA XI CICLO

TRUJILLO - PERU -

TERMINOLOGIA

DIVERTICULOS

Son herniaciones de la mucosa y

submucosa del intestino grueso,

donde penetran los vasos

sanguíneos, por el aumento de la

presión intraluminal, colon.

DIVERTICULOSIS

Presencia de diverticulos del

colon. 90% izquierdo (sigmoides;

“falsos diverticuloso

pseudodiverticulos”) y

resto lado derecho (diverticulos

verdaderos). No sintomatica.

DIVERTICULO

VERDADERO

DIVERTICULO FALSO O

PSEUDODIVERTICULO

Afecta a todas la

capas del intestino

Afecto solo mucosa. Y

submucosa ( no invluye

adventicia, ni capa

muscular.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR (ED)

Presencia de divertí culos en el colon cuando presentan sí ntomas.

DIVERTICULITIS

HEMORRAGIA

DIVERTICULAR

COLITIS

SEGMENTARIA

ASOCIADA A

DIVERTICULOSIS

ED COMPLICADA

Presencia de divertí culos en

el colon con sintomatologí a y

complicaciones.

ED SINTOMATICA NO

COMPLICADA

Presencia de divertí culos en

el colon con sintomatologí a

sin

complicaciones.

DIVERTICULITIS

AGUDA COMPLICADA.

DIVERTICULITIS

AGUDA NO

COMPLICADA.

Presencia de

sintomatologí a dolor

abdominal, colitis,

distenció n

abdominal.

Complicaciones;

absceso, fistula,

obstrucció n y

perforació n.

Bolsas” o sacos que se forman

de los mismos pliegues del

intestino. El músculo está más

corto

La capa muscular se está

perdiendo, ya no la

tenemos a nivel del

divertí culo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SÍNTOMAS

El sí ntoma principal de la diverticulitis es el dolor abdominal

que puede ir acompañado de náuseas, vó mitos y fiebre

COMPLICACIONES

En el 20% de los casos, van a aparecer complicaciones en las

diverticulitis:

Abscesos abdominales: que pueden requerir drenaje

percutáneo

• (^) Perforació n

Peritonitis

Fí stula

Obstrucció n

EPIDEMIOLOGÍA

Prevale mayor en hombres que en mujeres

En hombres de 50 años a menos y en Mujeres de 50 años y mas.

En la població n occidental la prevalencia aumenta con la edad:

• (^) 35% En mayores de 60 años

65% En mayores de 80 años.

• (^) De acuerdo a su localizació n La

diverticulosis se presenta en el 90% en

Colon izquierdo (descendente. Y

principalmente sigmoides).

• (^) De las personas con Diverticulosis del

10 a 20% presentaran sintomas.

FISIOPATOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Diagnóstico en países

desarrollados,

prevalencia total ≈ 15%

Más prevalente con la

edad:

30-50% a los 60

años

70% a los 80 años

Dieta baja en

fibra

↑ Tiempo de

tránsito

intestinal (↓

motilidad

coló nica)

Acumulació n de

heces, ↑

presió n en la

luz del colon

Debilidades

inherentes en

las capas

musculares de

la pared

coló nica

Las capas mucosa y submucosa

del colon hacen hernia a través de

la capa circular muscular, creando

divert ículos coló nicos

Los divertí culos se forman

más comúnmente en el

colon descendente y

sigmoide

Estas regiones están

sobredistendidas en

el cuadrante inferior

izquierdo (LLQ) del

abdomen La tensió n continua en los

divertí culos causa

microperforaciones → infecció n

bacteriana

Se activa la liberació n de

citocinas

La inflamaci ó n de los divertí culos

alcanza el peritoneo parietal

Fiebre

Irritació n del peritoneo

parietal → estimulació n

de los nervios somáticos

Dolor abdominal en cuadrante

inferior izquierdo (LLQ)

persistente, dolor a la

palpació n, y distensió n

abdominal

Estreñimiento / obstrucció n

No hay sangrado (a diferencia de la intestinal

diverticulosis)

Deshidratació n (bajo volumen

venoso yugular, ↑ frecuencia

cardí aca en reposo, hipotensió n

ortostática)

Abscesos

Fí stulas (a

través de la

vejiga, vagina,

piel o intestino)

Fibrosis col ó nica →

Estenosis

gastrointestinal,

obstrucció n

col ó nica

Perforació n

intestinal

completa

(emergencia

médica)

INVESTIGACiones adicionales

HBC: leucocitosis (debido a la respuesta inflamatoria)

TAC: Prueba diagnóstica de referencia; muestra

inflamación, obstrucción, así como complicaciones (por

ejemplo, aire libre en el peritoneo debido a

microperforaciones)

La inflamació n continua del

divertí culo causa complicaciones

con el tiempo

Los vasos inflamados

son más permeables y

filtran lí quido hacia el

tejido

Coagulació n de los vasos

sanguí neos que alimentan al

divertí culo

FISIOPATOLOGIA MECANISMOS

SIGNO / SÍNTOMA / HALLAZGO DE

LABORATORIO

COMPLICACIONES

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLÍNICA

ENFERMEDAD ACTUAL

RELATO DE LA

ENFERMEDAD

Paciente de sexo masculino de 69 años de

edad, refiere que hace 6 dí as presento

dolor abdominal en lado izquierdo del

abdomen (flanco-hipocondrio izq.) y que

posteriomente a esto comenzó a

presentar nauseas y vó mitos. Por lo que

acudió a su centro de salud mas cercana

para su atenció n

MOTIVO DE

CONSULTA

FORMA DE

INICIO

Dolor

abdominal,

náuseas,

vómitos

Incidioso

TIEMPO DE

ENFERMEDA

D

CURSO DE

LA

ENFERMEDA

D

Progresivo

6 días

FUNCIONES

BIOLÓGICAS

ANTECEDENTES

Apetito: Disminuido

• (^) Sed: Conservada

Deposició n: disminuida de

consistencia dura con pequeños rasgos

de sangre

Orina: Conservada

• (^) Sueño: Disminuido

FAMILIARES

HÁBITOS

NOCIVOS

Fumado

• (^) Consumidor

excesivo de

comidas copiosas

• (^) Madre

hipertensa

DM

EXAMEN FISICO

ECTOSCOPIA

Paciente de sexo femenino

que aparente su edad

cronoló gica, en decúbito

dorsal, de constituci ó n

pí cnica, fascie algica, el cual

se encuentra en AREN,

AREH y AREG.

SIGNOS VALORES RANGO

EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL Sensibilidad a

la palpació n

SINTOMAS Y SINTOMAS

SINDROMES

Dolor

abdominal

Náuseas

Vomitos

Sí ndrome doloroso

abdominal

Sí ndrome nauseoso

Diagn ó sticos Presuntivos: DIVERTICULITIS

TRATAMIENTO

Ciprofloxacina (500 mg cada 12 horas)

más metronidazol (500 mg cada 8

horas)

TRATAMIENTO ATB

Cubrir bacilos gramnegativos y

anaerobios, en particular Escherichia coli

y Bacteroides fragilis.

ATB ambulatorios por VO en paCIENTES ADULTOS

CON FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA NORMAL

Moxifloxacino (400 mg al d ía; uso en

pacientes intolerantes tanto al

metronidazol como a los agentes

betalactámicos.

Levofloxacina(750 mg al dí a) más

Metronidazol (500 mg cada 8 horas)

TOMOGRAFIA ABDOMINAL

INDICACIONES

Dx. imagenoló gico inicial preferido en casos de

sospecha.

Confirmació n diagnostica

Estadificació n de gravedad

S: 94% - E: 99

SIGNOS IMAGENOLÒGICOS

• (^) Presencia de divertículos

Signos de inflamación:

• Engrosamiento de la pared intestinal mayor a 3 o 4mm
• Acumulación de grasa mesentérica peridiverticular

COMPLICACIONES

Absceso peridiverticular: colecciones

(aire, niveles hidroaéreos o tejido necrótico), hipodensas con realce

periférico de contraste.

• (^) Perforación Diverticular; Neumoperitoneo,

Obstrucción Intestinal; Asas intestinales dilatadas con múltiples niveles

hidroaéreos

Engrosamiento mural (superposició n

verde) y el estrechamiento luminal

(superposició n roja) del colon sigmoide

acompañado de hebras grasas y faciales,

lo que indica un proceso inflamatorio

localizado.

Múltiples colecciones de gas pequeñas y

bien definidas (puntas de flecha)

representan divertí culos

sigmoideosinflamdos

RESONANCIA MAGNETICA

INDICACIONES

Sospecha de

diverticulitis en

pacientes con

contraindicaciones

para la TC

Hallazgos similares a la TC

RADIOGRAFIA ABDOMINAL

No es útil para diagnosticar diverticulitis no complicada

INDICACIONES

Sospecha de perforació n u obstrucció n

intestinal

Puede realizarse como parte del estudio de

rutina para dolor abdominal agudo.

HALLAZGOS

Neumoperitoneo = perforació n intestinal

Asas intestinales dilatadas y múltiples

niveles hidroaéreos. = Obstrucció n

intestinal.

COLONOSCOPIA

CONSIDERACIONES

Recomendado entre 6 y 8 semanas después de

la resolución del episodio agudo para evaluar la

extensión de la diverticulitis y descartar

malignidad

Contraindicada durante un episodio agudo

debido al mayor riesgo de perforaciòn.

• (^) No es necesario si se ha realizado una

evaluaciòn reciente del col

CLASIFICACION TC ESCALA DE HINCHEY

MODIFICADA

Basada en los hallazgos intraoperatorios

Importante para determinar la gravedad de la enfermedad

Objetivo: Discriminar entre pacientes manejables con drenaje

percutáneo guiado por imágenes y aquellos que requerí an cirugí a

ESCALA DE HINCHEY MODIFICADA Y MANEJO

TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA VO

• Metronidazol + ciprofloxacino / levofloxacino /

TMP-SMX

• Amoxicilina + ácido clavulánico
• Moxifloxacino

EMPEORAMIENTO DE

SÍNTOMAS O NO MEJORÍA

MEJORÍA

SINTOMÁTICA

6 - 8 SEMANAS DESPUÉS RESOLUCIÓN

DE DIVERTICULITIS SI AÚN NO SE HA

REALIZADO UNA COLECTOMÍA DE

EMERGENCIA

MEJORÍA

CLÍNICA

NO

MEJORÍA

EN 48 HRS

NO

NO

SI

SI

SEGUIMIento en 2 – 3 d ías

/ antes si los sí ntomas

empeoran

REPetir

imagen y

considerar

manejo

hospitalario

REPetir

imagen y

considerar

manejo

hospitalario

PERFORACIÓN O

Peritonitis

generalizada

¿OBSTRUCCIÓN

intestinal?

CIRUGÍA DE EMERGENCIA

• PACIENTES ESTABLES:

COLectom ía y

anastomosis

• Pacientes crí ticos:

procedimiento de

Hartmann

¿ABSCESO

PRESEnte?

(Hinchey I y II)

MANEJO

CONSERVADOR

CON Antibió ticos

EV

ABSCeso ≥ 4

cm

ABSCeso < 4

cm

DRenaje

percután

eo o

cirugí a

CONTINUA

R

ANTIBIÓTIC

O

REPETIR

IMAGEN Y

CONSIDERA

R DRENAJE

PERcutáneo

INICIAR DIETA

ENTERAL, PASAR A

ANTIBIÓTICOS VO

ANTES DEL ALta

MANEJO POSTERIOR

REFerir a

evaluació n

quirúrgica

COLONOSCOPÍA DE

Seguimiento para

descartar malignidad (A

menos que ya se haya

realizado al alta)

CONSULTA

gastrointestina

l (evaluació n de

colectomí a

electiva)