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Manual de
Código Rojo Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas • DRPAP Programa de Salud Reproductiva Guatemala 2019. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Portada.pdf - Página 1 de 2 - 8.5 x 11 in - May 17, 2019 - 10:51: Guatemala 2019. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Portada.pdf - Página 2 de 2 - 8.5 x 11 in - May 17, 2019 - 10:51:09Organización sanitaria Manual Código rojo Portada.pdf - Página 1 de 1 - 17.188 x 11 in - June 17, 2019 - 09:15:
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas Programa Nacional de Salud Reproductiva
Manual de Código Rojo para Manejo de la
Hemorragia Obstétrica
Guatemala 2019. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 1 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:50Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores print.pdf - Página 1 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 11:17:
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Listado de participantes
Equipo ejecutor: Programa Nacional de Salud Reproductiva. x Dra. Katine Damaya Cardona. x Dr. Francisco Daniel Cerezo. x Dr. Erwin Fernando Teyul. Equipo de expertos: x Dr. Arturo Estuardo Recinos/Hospital Regional de Chimaltenango. x Dr. William Enrique Arriaga/Hospital Regional de Occidente. x Dr. Juan Carlos Barrientos/Hospital General San Juan de Dios. x Dra. Claudia María De León/Hospital Roosevelt. x Dra. Rosa María Guadalupe Flores/Hospital Regional de Occidente. x Dra. Aura Meliza Mejía/APROFAM. x Dr. Edwin Antonio Rodríguez/PNSR. x Dra. Mónica Paola Rodríguez/IGSS. x Dr. Donald Emanuel Sosa/PNSR. Equipo de apoyo Viceministerio Técnico: x Dr. Gustavo Adolfo Batres. x Dr. Orlando José Escobar. Revisores externos: x Dr. Daniel Elbio Frade/OPS-UNFPA-UNICEF. x Dr. Alejandro Silva/UNFPA. x Dr. Miguel Ángel Marroquín./ MCSP- USAID. Participantes en la validación: DAS Alta Verapaz. x Licda. Blanca Adelina Ac. x A.E. Héctor Armando Bac. x A.E. Silvia Maribel Caal. x E.P. Gladys Amanda Cú. x Licda. María Antonieta López. x A.E. Heriberto Sacbá. x A.E. María Victoria Xul. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 4 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:51Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores print.pdf - Página 4 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 11:17:21 Minis
Introducción
El comportamiento de la mortalidad materna en los últimos 10 añosen el país, ha situado a la hemorragia obstétrica en el primer lugar. Por lo anterior, se priorizan las acciones que impacten en la reducción de la muerte materna, implementando la estrategia de “Código Rojo”, la cual estandariza los lineamientos técnicos normativos y clínicos para la prevención y manejo de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones. La estrategia de código rojo está diseñada con el propósito de mejorar las competencias del personal de los servicios de salud con atención obstétrica, para una atención pronta y oportuna por medio del reconocimiento de signos y síntomas que sugieren aparecimiento de complicaciones, siendo éstas: el choque hipovolémico y la coagulación intravascular diseminada. Para la aplicación de esta estrategia se deberá seguir la secuencia descrita en este manual, la cual incluye: activación, reanimación y diagnóstico, tratamiento dirigido y manejo avanzado. El manejo en equipo y de manera sistemática de las complicaciones de la hemorragia obstétrica es fundamental, al igual que la disponibilidad y el uso racional y adecuado de los insumos, técnicas y equipos para lograr la meta de salvar la vida de las mujeres. Todas las muertes maternas ocurridas en el país, se pueden prevenir con intervenciones simples como la promoción, prevención y tratamiento adecuado en los diferentes niveles de atención. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 6 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:51 Minis
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Objetivos
Objetivo general Brindar una herramienta técnica basada en información científica, para la estandarización del manejo de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones en la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social - MSPAS- y en el sector salud a nivel nacional, para contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad materna por esta causa. Objetivo específico Brindar atención con calidad, calidez y pertinencia cultural en los servicios de salud, por personal capacitado y fortalecido en el manejo de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones.
Metodología
Se tomó como base el “Manual de Código Rojo para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica” segunda edición, año 2014 para la presente actualización, revisando la evidencia científica actual por medio de guías de práctica clínica, recomendaciones y revisiones sistemáticas.
Alcances
El presente manual es de aplicación a nivel nacional en los servicios que poseen la capacidad resolutiva requerida para su aplicación y que cuentan con el personal con las capacidades, habilidades y competencias para su aplicación.
Usuarios
Dirigido a proveedores de servicios de salud (personal médico, enfermería, ginecoobstetras, otros especialistas y personal técnico) que brindan atención a las mujeres durante su etapa reproductiva. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 7 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:
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Se establecen seis categorías de factores de riesgo:
1. Factores asociados a la contractibilidad uterina (atonía uterina): x Sobre distensión uterina: embarazo múltiple, macrosomía fetal, fibromatosis uterina, polihidramnios). x Trabajo de parto precipitado o prolongado. x Corioamnionitis. x Alteraciones anatómicas uterinas. x Gran multiparidad. x Trastornos dinámicos (hipertonías o polisistolia). x Manejo inadecuado de oxitócicos. 2. Ruptura uterina x Embarazo múltiple. x Presentación fetal anómala. x Desproporción céfalo y feto pélvica. x Uso inadecuado de oxitócicos. x Cicatriz uterina (cesárea previa o miomectomía). x Maniobra de Kristeller. x Maniobras de extracción pelviana. 3. Inversión uterina x Tracción inadecuada del cordón umbilical (exceso de fuerza, no hacer contratracción uterina). x Cordón umbilical corto. x Sobre distensión uterina. 4. Trastornos asociados a la placenta: x Acretismo. x Placenta previa y cirugía uterina previa. x Adherencia anormal de la placenta. x Lóbulo placentario aberrante (lóbulos accesorios). x Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta - DPPNI-. 5. Lesiones del canal del parto por: x Dilatación manual del cérvix. x Parto con aplicación de fórceps. x Parto precipitado. x Macrosomía fetal. 6. Coagulopatías hereditarias o adquiridas y tratamientos con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios: x Síndrome de HELLP. x Desprendimiento placentario. x Muerte fetal. x Sepsis. x Embolia de líquido amniótico. x Coagulopatía de consumo. x Coagulopatía dilucional. Nota. Las lesiones del canal del parto pueden ser desgarros cervicales, vaginales, formación de hematomas (de fosa isquiorrectal, de ligamento ancho, vulvo perineales y peri-uterinos) rupturas segmentarias o complejas y Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 9 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:
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Causas
Para fines de facilitar la orientación diagnóstica, es conveniente su clasificación según el período gestacional de la paciente: x Hemorragias en el embarazo: o Aborto. o Embarazo ectópico. o Enfermedad del trofoblasto. o Placenta previa. o DPPNI. o Ruptura uterina. x Hemorragia en el puerperio de causa uterina: o Atonía uterina. o Retención placentaria y/o restos placentarios. o Inversión uterina. o Ruptura uterina. x Hemorragia en el puerperio de causa no uterina: o Lesiones del canal de parto (desgarros o laceraciones). o Trastornos de la coagulación.
Acciones preventivas
Se consideran puntos importantes para la aplicación de código rojo y disminuir la incidencia de la hemorragia obstétrica los siguientes: Cuadro No. 1 Acciones preventivas x Aplicación de los lineamientos para la implementación de código rojo en el servicio de salud (ver anexo No. 1). x Organización del equipo de trabajo al inicio del turno, con el fin de evitar caos durante la aplicación del código rojo (ver anexo No. 2). x Aplicación del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto - MATEP-. Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Programa Nacional de Salud Reproductiva. Manual de “Código Rojo” para el manejo de la hemorragia obstétrica. 2da. Edición. Guatemala: 2014. Nota. Corregir la anemia durante el embarazo, ya que una mujer con anemia tolera menos la pérdida de sangre y tiene mayor riesgo de morir que una con hemoglobina normal. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 10 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:51 Minis
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Desde el punto de vista clínico, cuando el choque se encuentra desarrollado, se expresa por: hipotensión arterial con presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, taquicardia, pulso débil, signos de hipoperfusión tisular, oliguria, deterioro del estado de la conciencia, signos cutáneos (palidez, sudoración, hipotermia, llenado capilar mayor de 3 segundos. La estimación o cálculo visual del sangrado, fácilmente suele ser subestimada y esto se ve ampliado si la hemorragia es mayor pudiendo llegar hasta un 50% de error en el cálculo. El volumen de soluciones debe ser calculado en función de parámetros clínicos y su severidad, considerando que cada paciente responderá de acuerdo con características propias (por ejemplo, existencia previa de anemia). Se debe tener presente que el volumen de pérdida sanguínea para inducir estado de choque hipovolémico es variable, dependiendo de la edad gestacional y la patología que lo produce, pero los parámetros clínicos siguen siendo aplicables. Por los cambios fisiológicos del embarazo hay un incremento de la volemia entre el 30% a 50%, llegando hasta el 9% del peso corporal en un embarazo a término. Una pérdida de volumen del 10% al 15% (entre 500 y 1,000 ml) es tolerada por una gestante con hemoglobina normal. Si la pérdida está entre el 16% al 25% (1000-1500 ml) aparecen signos de hipoperfusión como palidez y frialdad cutánea, la presión arterial disminuye ligeramente (Presión Arterial Sistólica - PAS- entre 80 y 90 mmHg) y como respuesta de compensación hemodinámica y del reflejo simpático, aparece una taquicardia leve (91-100 latidos por minuto). Cuando la pérdida está entre 26% y 35% (1500- 2000 ml), el choque es moderado y aparecen cambios en el sensorio como ansiedad o confusión mental, sudoración y la presión arterial sistólica cae a 70 y 79 mmHg y la frecuencia cardíaca aumenta a (101-120 latidos por minuto). Cuando la pérdida es mayor al 35% del volumen, puede presentar inconsciencia, el llenado capilar es mayor de 3 segundos y la presión sistólica cae por debajo de 70 mmHg. La pérdida de más del 45% del volumen plasmático es incompatible con la vida y requiere medidas de reanimación cardio pulmonar. Nota. Los parámetros clínicos que se deben evaluar son, en primer lugar, el estado de conciencia y la perfusión debido a que los cambios en la frecuencia cardíaca y presión arterial pueden ser tardíos en la embarazada. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 12 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:51 Minis
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Índice de Choque - IC-: es la integración de 2 variables fisiológicas (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) y es utilizado en la evaluación de pacientes con choque hemorrágico, como predictor de inestabilidad hemodinámica, en donde se ha asociado con parámetros de perfusión tisular y desenlaces clínicos. IC: FC/PAS Valor normal: 0.7-0. Se debe realizar y utilizar rápidamente en todas las pacientes y en todos los niveles al momento del triage. Un índice de choque inicial superior a 0.9 supone un peor pronóstico a las 24 horas después de la lesión, mayor o igual a 1 predice la necesidad de transfusión, por lo que debe considerar el traslado de la paciente a un servicio que cuente con dicha capacidad resolutiva.
2. Coagulación Intravascular Diseminada -CID-(CIE-10-D65): trastorno hematológico adquirido donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostáticos, caracterizado por el alto consumo de los factores de coagulación. Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de CID. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico debe garantizar la recuperación de la coagulación. Diagnóstico de CID:Para el diagnóstico de CID se pueden encontrar datos clínicos variados dependiendo de los órganos afectados y la evolución de la paciente. Ver cuadro siguiente para parámetros diagnósticos. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 13 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:
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Manejo del choque hipovolémico
Principios fundamentales en el manejo de choque hipovolémico en la paciente obstétrica: una vez se ha diagnosticado el choque hipovolémico, se deben tener presentes los siguientes principios: x Trabajar en equipo previamente capacitado y sensibilizado x Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal. El tratamiento materno adecuado y oportuno constituye la única prevención del sufrimiento fetal x Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por ello la reanimación en el choque hipovolémico de manera inicial, se basa en el reemplazo adecuado de volumen perdido, calculado por los signos de choque x En presencia de sangrado obstétrico activo, no se deben colocar catéteres para infusión en miembros inferiores pues resultan poco efectivos en sangrados pélvicos y existe la posibilidad de micro embolias x La reposición de volumen se debe realizar con soluciones cristaloides, actualmente no se recomienda el uso rutinario de soluciones coloidales como almidones, albúmina, entre otras x La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal manera que, si en la primera hora no se ha corregido el choque hipovolémico, ya se debe considerar la posibilidad de CID establecida. x En caso de choque hipovolémico severo, la primera unidad de células empacadas se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. En el resto de los casos se pueden iniciar en un lapso de 50 minutos Modelo para la atención sistemática del choque hipovolémico: En una situación de emergencia, como la hemorragia obstétrica, la vida corre peligro y es necesario que el equipo de salud este suficientemente actualizado en las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabajar de manera coordinada, con lógica y, dirigir los esfuerzos hacia objetivos concretos como son salvar la vida de la paciente y así contribuir a disminuir la morbi-mortalidad resultante del proceso hemorrágico. El presente manual contiene un esquema de trabajo organizado para esta situación de emergencia, de tal manera que, permita al personal de salud seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada, coordinada y, que pueda ser replicado en cada situación específica. Es llamado “Código Rojo” por el simbolismo de la sangre que se pierde y pone en peligro la vida. Para la implementación de la estrategia código rojo en los servicios de salud, se deberán aplicar las siete fases de logística, (ver anexo No. 1). Cada vez que se active un código rojo se deberá llenar la hoja de seguimiento del manejo del choque hipovolémico por hemorragia obstétrica, (ver anexo No. 2). Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 15 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:
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Código Rojo
Secuencia: la secuencia del código rojo se basa en 4 eslabones secuenciales implementados por un equipo de trabajo. Todo el personal de los servicios de salud debe estar familiarizado con los signos y síntomas del choque hipovolémico, (cuadro No. 2), esquema de trabajo en equipo, intervenciones, maniobras y procedimientos. La secuencia del código rojo es la siguiente:
- minuto 0: activación del código rojo.
- 1 a 20 minutos: reanimación y diagnóstico.
- 20 a 60 minutos: tratamiento dirigido.
- 60 minutos y más: manejo avanzado. El equipo de trabajo lo deben conformar por lo menos 3 personas, (ver anexo No.3):
- Coordinador/a o responsable.
- Asistente 1.
- Asistente 2. x La activación del código rojo la debe realizar el primer proveedor de salud que tiene contacto con la paciente que está sangrando y evalúa los parámetros de acuerdo con el cuadro No. 2 en el orden siguiente: estado de conciencia, perfusión, pulso y presión arterial sistólica. x El grado de choque lo establece el parámetro más alterado. x Tener presente que la hemorragia obstétrica puede ocurrir en cualquier unidad del servicio de salud. x Todas las unidades deben tener la capacidad de respuesta necesaria adecuada al servicio de atención y definir un mecanismo rápido y eficiente para garantizar la pronta participación del equipo de trabajo. El llamado debe hacerse por medio de altavoz, alarma u otro mecanismo para evitar la necesidad de efectuar múltiples llamadas. x Se debe notificar al banco de sangre y laboratorio (en donde existan). x Informar al medio de transporte (de ser requerido) y estar a disponibilidad hasta que se resuelva el caso. x Informar al camillero para que esté a disponibilidad del equipo de trabajo. Minuto 0: activación del código rojo Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 16 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:51 Minis
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o Reposición de volumen: son intervenciones diseñadas para la restauración del volumen intravascular, maximizar el transporte de oxígeno y revertir la coagulopatía durante o después de un cuadro de hemorragia obstétrica. Calcular la reposición de volumen con soluciones cristaloides y transfusión de hemocomponentes de acuerdo conla clasificación de choque. Administrar soluciones cristaloides (Hartman o salino al 0.9%) en bolus de 300 ml cada 15 minutos y en función del restablecimiento de signos vitales de acuerdo con el cuadro No. 4. El uso rutinario de soluciones coloidales como almidones, albúmina o celulosa no está recomendada. Si se utilizan no debe ser superior a 1,000 ml en 24 horas o 20 ml/kg/24 horas. Al normalizar los parámetros de PA, FC, FR, excreta urinaria, se pueden suspender los bolus y continuar con la infusión a razón de 50 gotas por minuto o 150 ml/hora con Bomba de Infusión Continua - BIC- si está disponible. Si no hay respuesta adecuada en los signos vitales con los primeros 3,000 ml de soluciones, considerar una pérdida mayor del 20% y valorar transfusión de hemocomponentes. Mantener la temperatura corporal estable retirando ropa húmeda y mojada. Usar frazadas de algodón, mantas de lana, campos quirúrgicos de tela u otro sistema de calefacción. Colocar sonda Foley (descartar la orina que se obtiene al colocarla) y controlar ingesta y excreta. La excreta urinaria debe mantenerse con un mínimo de 30 ml/hora o 0.5 ml/kg/minuto. Manejo de reposición de sangre: toda transfusión de sangre o sus componentes debe cumplir con los requerimientos de tamizaje serológico establecidos, que regula la Ley de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre,(ver anexo No.5).
- En pacientes con hemorragia obstétrica activa y datos de choque hipovolémico severo, iniciar la transfusión de 2 unidades de células empacadas O Rh negativo. Si no hay disponibilidad de este tipo de sangre y la vida de la paciente está en riesgo, iniciar con O Rh positivo mientras consigue la compatibilidad. A las pacientes transfundidas con O Rh+ hay que darles seguimiento. Nota. Se debe tener precaución en las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo (preeclampsia/eclampsia) o con cardiopatías. Evaluar y monitorear por posible edema agudo de pulmón o falla cardíaca. Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 18 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:51 Minis
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- En casos de choque leve o moderado se puede esperar hasta 50 minutos del diagnóstico de choque, para iniciar la transfusión con la respectiva compatibilidad sanguínea. x Diagnóstico: identifique la causa del sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales según el trimestre en que se encuentre la paciente, en el postparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”, ver cuadro siguiente. Cuadro No. 5 Diagnósticos más frecuentes de hemorragia obstétrica Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Programa Nacional de Salud Reproductiva. Manual de “Código Rojo” para el manejo de la hemorragia obstétrica. 2da. Edición. Guatemala: 2014. x Conservar el volumen circulante: si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y recuperar la hemodinámica. Es prudente vigilar por signos y síntomas de edema agudo de pulmón, que se debe tratar con las medidas para el mismo. x En choque severo, iniciar transfusión sanguínea como fue descrito. No calentar la sangre en horno de microondas puesto que favorece alteraciones morfológicas de los eritrocitos. x Si la hemorragia se presenta durante el embarazo, tratar de acuerdo con la causa específica (aborto, embarazo ectópico, enfermedad del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, entre otras). Primer trimestre Segundo y tercer trimestre Postparto x Aborto y sus complicaciones. x Embarazo ectópico. x Enfermedad del trofoblasto. x Aborto y sus complicaciones. x Placenta previa. x Desprendimiento de placenta. x Ruptura uterina. Nemotécnico 4 T y su incidencia en porcentaje. x T ono (atonía uterina) (70%). x T ejido (retención de placenta o restos placentarios) (20%). x T rauma (lesiones del canal del parto) (9%). x T rombina (alteraciones de la coagulación) (1%). 20 a 60 minutos: tratamiento dirigido Ministerio de salud Folleto Codigo rojo Interiores.pdf - Página 19 de 64 - 8.5 x 11 in - June 14, 2019 - 10:54:
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