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J O Y A S E N A R M
COLECISTITIS / COLELITIASIS
DEFINICIÓN
COLCECISTITIS
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, aunque en raras ocasiones ninguna de estas dos está presente.
COLELITIASIS
O litiasis biliar, es la presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar. Habitualmente, los cálculos biliares se forman en la vesícula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar. COMPOSICIÓN Habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina.
1. Colesterol (80%)
- Pigmentarios (común en asiáticos) a. Negros: Bilirrubina, Carbonato, Fosfato, Calcio b. Marrones: Bilirrubinato cálcico, Ac. Palmítico 3. Mixta (la más común) ANATOMÍA
J O Y A S E N A R M EPIDEMIOLOGÍA Þ La colecistitis aguda es una de las principales causas de consulta en el servicio de urgencias y en la consulta externa de cirugía general.
Þ LA COLECISTITIS se presenta en el 5 – 20 % de los pacientes con COLELITIASIS.
Þ La colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en MAYORES DE 40 AÑOS Þ Femenino 2 :1 Masculino. Þ La colecistectomía es el procedimiento más común realizado por los cirujanos generales. Þ Los adultos producen entre 500 – 1,000 ml de Bilis al día. FACTORES DE RIESGO S Las mujeres tienen el doble de riesgo con respecto a los hombres de presentar colecistitis y colelitiasis S En cuanto a cirugías realizadas, la relación es Mujer 4 : 1 Hombre S En el embarazo es frecuente la formación de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menos de 10mm desaparecen tras el parto. S Los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.
FACTORES DE RIESGO LITOS DE COLESTEROL FACTORES DE RIESGO LITOS PIGMENTADOS
(Bilirrubina con Sales de Calcio o Bilirrubinato)
- Dislipidemias à MUY IMPORTANTE
- Female (mujeres)
- Forty (mayores a 40 años)
- Fat (Obesidad)
- Fertility (Embarazo)
- Fármacos ( FIBRATOS y la ceftriaxona)
- Anticonceptivos Orales y Terapia con Estrógenos o Enfermedades del íleon o Enfermedades Hepáticas y Metabólicas (Cirrosis, Diabetes Mellitus) o Antecedentes Familiares de Litiasis Biliar - Trastornos hemolíticos - Cirrosis - Edad avanzada - Ser Asiático
J O Y A S E N A R M DIAGNÓSTICO Considerar diagnóstico con: Signo o Síntoma Local + Signo Sistémico + Estudio de Imagen positivo. LABORATORIO No existen pruebas de laboratorio específicas para colecistitis aguda, sin embargo, las siguientes pueden tener utilidad:
- Biometría Hemática : puede aparecer leucocitosis
- Proteína C Reactiva : puede hallarse elevada y es de utilidad para confirmar proceso inflamatorio.
- Otras : Bilirrubinas, BUN, Creatinina, Tiempo de Protrombina, Amilasa (para identificar complicaciones como Coledocolitiasis, no confundir con Pancreatitis [se necesita EL TRIPLE DE SU VALOR].
- HEMOCULTIVO/CULTIVO : deberá ser solicitado en presencia de fiebre y sospecha de cuadro infeccioso para seleccionar el agente microbiano ESTUDIO DE IMAGEN 1ra elección: ULTRASONIDO Þ Ante la sospecha de colecistitis o colelitiasis aguda es la prueba no invasiva de primera elección. Þ El USG abdominal es positivo en el 98% de los casos (sensibilidad ) Hallazgos que reporta el USG: § Engrosamiento de la pared vesicular +5 mm § Líquido perivesicular § Signo de Murphy ultrasonográfico positivo § Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral § Lito encarcelado § Imagen de DOBLE RIEL § SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR (presencia de lito) § Ecos intramurales GAMMAGRAFÍA BILIAR (Escintografía) Tiene sensibilidad del 97% y se debe solicitar cuando la clínica y la ecografía no fueron concluyentes TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA § Engrosamiento de pared vesicular § Colecciones líquidas perivasculares § Alargamiento vesicular § Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular RESONANCIA MAGNÉTICA § Signos de pericolecisitis con imágenes de alta densidad § Alargamiento vesicular § Engrosamiento de pared vesicular
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GAMMAGRAFÍA VÍA BILIAR CON TC-HIDA
§ Exclusión vesicular § Signo de RIM (aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante el reporte negativo de las pruebas diagnósticas para la COLECISTITIS Y COLELITIASIS se deberá realizar el diagnóstico diferencial con alguna de las siguientes entidades:
- Úlcera péptica perforada
- Apendicitis aguda
- Obstrucción intestinal
- Pancreatitis aguda
- Cólico renal o biliar
- Colangitis aguda bacteriana
- Pielonefritis
- Hepatitis aguda
- Hígado congestivo
- Angina de pecho
- Infarto de miocardio
- Rotura de aneurisma aórtico
- Tumores o abscesos hepáticos
- Herpes zoster
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
J O Y A S E N A R M LITOTRICIA La litotricia + disolutos orales (Sales biliares) no ofrecen suficiente evidencia para ser indicado como tratamiento en presencia de litiasis vesicular y no está aprobado por la FDA como tratamiento definitivo, pero la GPC recomienda realizarla en las siguientes situaciones: Indicaciones para litotricia
- Pacientes con LITIASIS ÚNICA
- NO Calcificada
- Diámetro de 20 – 30 mm QUIRÚRGICO 1ra elección: COLECISTECTOMÍA Esta puede ser realizada por laparotomía o laparoscopía. Colecistectomía Temprana Se realiza 1 – 7 días después del ataque inicial Colecistectomía Tardía Se realiza 2 – 3 meses después del ataque inicial
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Se prefiere que la abierta por: menor mortalidad, menores complicaciones, menor estancia hospitalaria, reincorporación laboral rápida. FACTORES QUE DIFICULTAN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: S Masculinos S Cirugía abdominal previa S Presencia o antecedentes de Ictericia S Colecistitis en fase avanzada S Infecciones graves COMPLICACIONES LAPAROSCÓPICA § Lesión del conducto biliar § Lesión del intestino § Lesión hepática § Infección de sitio quirúrgico COMPLICACIONES ABIERTA § Infecciones § Íleo § Hemorragia intraperitoneal § Atelectasia § Trombosis de venas profundas § Infección del tracto urinario Contraindicaciones para litotricia
- Pancreatitis
- Alteraciones de la coagulación
- Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas
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ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
GRADO I – LEVE
1ra elección: Colecistectomía Temprana por LAPAROSCOPÍA GRADO II – MODERADA 1ra elección: Colecistectomía Temprana por LAPAROSCOPÍA , sin embargo, depende de la experiencia del cirujano para el abordaje. Si presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda un drenaje temprano que puede ser quirúrgico o percutáneo. Si se hay inflamación grave de la vesícula la colecistectomía temprana puede ser difícil, se recomienda posponer cirugía hasta que disminuya la inflamación. GRADO III – GRAVE 1ra elección: Colecistectomía Laparoscópica, sin embargo, dependerá del cirujano y su pericia instrumental. ü Manejo urgente de la falla orgánica ü Tratamiento de inflamación local ü Drenaje de vesícula ü Se realiza cirugía cuando las condiciones generales mejoren. CPRE La combinación de extracción de litos por endoscopía durante una colangio – pancreatografía retrógrada endoscópica y la colecistectomía laparoscópica es de utilidad en el tratamiento. El intervalo entre estos dos procedimientos es de pocos días , debe hacerse en el mismo tiempo intrahospitalario. SEGUIMIENTO
- Se deberá realizar por el servicio de cirugía hasta su egreso hospitalario.
- Será evaluado una semana después del egreso en la consulta externa de cirugía general.
- Se valorará alta de servicio y contrarreferencia a primer nivel.
J O Y A S E N A R M ALGORITMO ABORDAJE
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