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COLELITIASIS
Pautas de práctica clínica basadas
en la evidencia para la colelitiasis
Abstracto
La colelitiasis es una de las enfermedades más comunes en gastroenterología. Se observan mejoras notables en las modalidades terapéuticas de la colelitiasis y sus complicaciones. La Sociedad Japonesa de Gastroenterología ha revisado las pautas de práctica clínica basadas en la evidencia para la colelitiasis. Se seleccionaron cuarenta y tres preguntas clínicas para cuatro categorías-epidemiología y patogénesis, diagnóstico, tratamientos, pronóstico y complicaciones- y se realizó una búsqueda bibliográfica para las preguntas clínicas con el uso de las bases de datos MEDLINE, Cochrane e Igaku Chuo Zasshi El período comprendido entre 1983 y junio de 2012. Las directrices se elaboraron con el uso del sistema de evaluación, evaluación y evaluación de calificaciones (GRADE). Este artículo describe preferentemente el manejo clínico de la colelitiasis y sus complicaciones. Después de la descripción del diagnóstico realizado paso a paso a través de modalidades de imagen, los tratamientos de colecistotitis, coledocolitiasis y hepatolitiasis se introducen junto con un diagrama de flujo. Dado que ha habido notables mejoras en los tratamientos endoscópicos y técnicas quirúrgicas, las directrices garantizar la flexibilidad en las opciones de acuerdo con el entorno clínico real. Las guías de práctica clínica revisadas son apropiadas para su uso por los clínicos en su práctica diaria.
Palabras claves
Colelitiasis Colecistectomía laparoscópica Terapia de disolución de los ácidos biliares Litotripsia extracorpórea de ondas de choque Esfinterotomía endoscópica La versión original de este artículo apareció en japonés como "Tansekishou Shinryo Guidelines 2016" de la Sociedad Japonesa de Gastroenterología, publicada por Nankodo, Tokio, 2016. Véase el artículo sobre las normas, los métodos y el proceso de elaboración de las directrices (doi: 10.1007 / S00535 - 014 - 1016
- 1 ). Los miembros del Comité de Directrices figuran en el Apéndice.
Introducción
La primera edición de "Pautas de práctica clínica para el tratamiento de la colelitiasis", publicado en 2009, se desarrolló sobre la base de pruebas documentadas publicadas entre 1983 y 2007 y consistió en capítulos sobre epidemiología y patología, diagnóstico, tratamientos (secciones separadas para colecistotitis, Coledocolitiasis y hepatolitiasis), pronóstico y complicaciones. Sin embargo, para los temas del capítulo sobre epidemiología y patología, hubo poca evidencia durante el período de búsqueda, no dejando otra alternativa que remitirse principalmente a la documentación clásica. No obstante, en los años subsiguientes, los notables avances en el equipo médico, como los dispositivos endoscópicos, y el aumento de la investigación epidemiológica en Japón y en el extranjero dieron lugar a una oportunidad adecuada para revisar las directrices sobre la base de nuevas pruebas. Por lo tanto, "las guías de práctica clínica basadas en la evidencia para el tratamiento de la colelitiasis (segunda edición revisada)" para la práctica clínica real se desarrolló mediante la cooperación entre la Japan Gastroenterological Endoscopy Society y la Japan Biliary Association. Un comité de trabajo (Presidente, S. Tazuma, Vicepresidente, M. Unno, Y. Igarashi, K. Inui, K. Uchiyama, M. Kai, T. Tsuyuguchi, H. Maguchi, T. Mori, K. Yamaguchi, Y S. Ryozawa) y un comité de evaluación (Presidente, Y. Nimura, Vicepresidente, N. Fujita, K. Kubota, J. Shoda, M. Tabata y T. Mine) colaboraron para crear las directrices. Las pautas revisadas consisten en secciones sobre epidemiología y patología, diagnóstico, tratamientos (secciones separadas para colecistotitis, coledocolitiasis y hepatolitiasis) y pronóstico y complicaciones. Se seleccionaron cuarenta y tres preguntas clínicas y se realizó una búsqueda bibliográfica para las CQ con el uso de las bases de datos MEDLINE, Cochrane e Igaku Chuo Zasshi para el período comprendido entre 1983 y junio de 2012. Las directrices se desarrollaron con el uso de Clasificación de Recomendaciones Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) del sistema [ 1 ]. La calidad de la evidencia se clasificó como A (alta), B (moderada), C (baja), o D (muy baja). La fuerza de una recomendación se indicó como 1 (recomendación fuerte) o 2 (recomendación débil). El consenso fue previamente definido como el 70% o más votos en el acuerdo [ 1 ].
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP), la ecografía endoscópica (EUS) y la ecografía intraductal Realizado para el diagnóstico definitivo junto con el diagnóstico de complicaciones como colecistitis, colangitis, abscesos hepáticos y cánceres biliares (ver el texto para más detalles) Tratamiento de la colecistolitiasis
CQ1: ¿Debe tratarse la colicistitisis asintomática?
Declaración Proponemos que los pacientes asintomáticos no deben ser tratados si la pared de la vesícula biliar es completamente evaluable. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (100%). Nivel de evidencia: C. Sin embargo, debido a la disfunción hepática o cáncer de la vesícula biliar puede ocurrir, seguimiento anual incluyendo examen físico, ecografía abdominal y otras modalidades juzgadas apropiadas se recomienda. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (100%). Nivel de evidencia: C.
Comentario
El tratamiento quirúrgico debe ser cuidadosamente seleccionado para los pacientes con colecistolitiasis asintomática debido a la probabilidad de complicaciones. La cirugía no se recomienda para pacientes con diabetes, para niños, o para aquellos con trasplantes de órganos [ 2 , 3 ]. Alrededor del 2-4% de los pacientes asintomáticos de colecistotitis se convierten en síntomas durante el seguimiento anual. Los factores de riesgo para la transición incluyen cálculos biliares múltiples, hallazgos negativos colecistografía, y la edad joven [ 4 , 5 , 6 ]. No hay evidencia clara de que la colecistotitisis aumenta el riesgo de cáncer de vesícula biliar o que existe una asociación de cáncer de vesícula biliar y colelitiasis. Sin embargo, algunos estudios han informado un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar en pacientes con cálculos biliares con un diámetro de 3 cm o más o
porcelana vesícula biliar y en las mujeres de edad [ 4 ]. La incidencia anual general de cáncer de vesícula biliar durante el seguimiento de la colelitiasis es sólo 0,01-0,02%, y aproximadamente 0,3% en los seguidos durante 5 años o más. A la luz de esta evidencia, la cirugía no se recomienda únicamente para prevenir el cáncer de vesícula biliar [ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 ]. En consecuencia, no es necesario ningún tratamiento para los pacientes cuya pared de la vesícula biliar puede ser adecuadamente evaluada por ecografía abdominal. Sin embargo, se recomienda la evaluación anual de seguimiento para estos pacientes. En los casos con una vesícula biliar llena de piedras, hallazgos negativos de colecistografía, o pared de vesícula biliar espesa y sospecha de cáncer, lo mejor es determinar el tratamiento quirúrgico sobre la base de la consulta con el paciente, incluso si no se observan síntomas.
CQ2: ¿Qué tratamiento se recomienda para la colecistotitisis
sintomática?
Declaración Se recomienda la colecistectomía para pacientes con colecistolitiasis que presenten cualquier síntoma. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 1 (100%). Nivel de evidencia: B. Sin embargo, para los pacientes que no consienten a la cirugía, se recomienda la terapia de disolución oral o litotricia extracorpórea de onda de choque (ESWL), si está indicado. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (100%). Nivel de evidencia: B. Comentario La colecistectomía es la primera opción para el tratamiento de la colecistotitisis sintomática, especialmente para los pacientes con colecistitis aguda. La colelitiasis es responsable del 90-95% de los casos de colecistitis aguda, y el 2% de los pacientes con colecistitis no severa experimentan una reaparición dentro de 8-
dolor en las vías biliares, cirugía y colecistitis aguda incluso en pacientes sintomáticos. UDCA se recomienda para los pacientes sintomáticos que no se someten a cirugía si el tratamiento de disolución está indicado [ 19 ]. El tratamiento con ESWL en combinación con terapia de disolución logró la eliminación completa de cálculos biliares en el 87% de un grupo de pacientes sintomáticos [ 20 ]. Por lo tanto, parece que este método de tratamiento hace posible lograr una alta tasa de eliminación en un selecto grupo de pacientes [ 21 , 22 ].
CQ3: ¿Es la colecistectomía laparoscópica la opción quirúrgica
de primera elección? ¿Cuáles son las indicaciones para la
cirugía abierta?
Declaración ¿Es la colecistectomía laparoscópica la opción quirúrgica de primera opción? Para las instituciones con experiencia adecuada, la colecistectomía laparoscópica se recomienda como el procedimiento quirúrgico de primera elección. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 1 (100%). Nivel de evidencia: A. ¿Cuáles son las indicaciones para la cirugía abierta? Se recomienda cirugía abierta siempre que se sospeche concomitante de cáncer de vesícula biliar antes de la cirugía. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (100%). Nivel de evidencia: B. Recomendamos que el procedimiento se cambie a cirugía abierta si se sospecha un cáncer concomitante de vesícula biliar durante la cirugía. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (100%). Nivel de evidencia: B. Se recomienda comenzar con cirugía abierta o cambiar a cirugía abierta cuando se está tratando a un paciente con
inflamación avanzada que tiene una relación anatómica ambigua con la colecistocholedocolitiasis. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (100%). Nivel de evidencia: B. Comentario El tratamiento primario para la colecistotitisis sintomática es la colecistectomía. La colecistectomía laparoscópica es comparable a la colecistectomía abierta con respecto a la mortalidad y la incidencia de complicaciones [ 23 , 24 ], conduce a una estancia hospitalaria significativamente más corta, y generalmente se prefiere como el procedimiento quirúrgico de primera elección (Fig. 1 ) [ 25 , 26] , 27 , 28 ]. Se ha informado que el 3.6-8% de las colecistectomías laparoscópicas se cambian intraoperativamente a procedimientos abiertos por una variedad de razones, incluyendo dificultades técnicas, daño en las vías biliares, problemas de anestesia y mal funcionamiento del dispositivo [ 29 , 30 , 31 , 32 ]. El cambio a la colecistectomía abierta se produjo con más frecuencia en los hombres que en las mujeres; En pacientes de 60 años o más; Y en aquellos con antecedentes de cirugía abdominal superior, diabetes, enfermedad cardiovascular existente, inflamación marcada (es decir, colecistitis aguda), una piedra impactada en el cuello uterino de la vesícula biliar, absceso pericolecístico, pared de vesícula biliar espesa, nivel elevado de fosfatasa alcalina o Alto conteo de glóbulos blancos. El cambio también se hizo en pacientes donde se encontró cáncer de vesícula biliar durante la cirugía, así como en algunas otras subpoblaciones de pacientes (Fig. 2 ) [ 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 ]. El análisis multivariado ha identificado la presencia de colecistitis aguda y un hallazgo de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar como factores independientes significativos para el cambio a cirugía abierta [ 35 , 36 ]. Sin embargo, los pacientes con estas características no necesariamente están fuera de la indicación de colecistectomía laparoscópica y estas características no necesitan ser consideradas contraindicaciones absolutas. En pacientes con historia de gastrectomía, puede llevar más tiempo realizar una colecistectomía laparoscópica en pacientes con coledocolitiasis concomitante o colecistitis aguda. Sin embargo, la tasa de cambio a cirugía abierta y la incidencia de complicaciones son comparables a las de los pacientes sin gastrectomía previa. La
embargo, el costo fue mayor que con el procedimiento convencional [ 40 ]. La cirugía abierta se indica primero para los pacientes en los que se sospecha concomitantemente cáncer de vesícula biliar preoperatorio. La posibilidad de diseminación peritoneal resultante del daño intraoperatorio a la vesícula biliar y la recurrencia tumoral en el sitio portuario hace que la colecistectomía abierta sea la elección inicial del procedimiento quirúrgico para estos pacientes [41,42,43]. Si se detecta que el paciente tiene cáncer concomitante de vesícula biliar durante la colecistectomía laparoscópica, el procedimiento debe cambiarse inmediatamente a cirugía abierta. Para los pacientes con síndrome de Mirizzi, la colecistectomía laparoscópica puede seleccionarse para los casos tipo I dependiendo de los recursos institucionales. La cirugía abierta se recomienda para los casos de tipo II (ver CQ7). Para los pacientes con inflamación avanzada y en los que la relación anatómica no puede ser claramente determinada, es aceptable para iniciar la colecistectomía como un procedimiento laparoscópico, pero para cambiar a cirugía abierta antes de una complicación ocurre. El embarazo no es una contraindicación para la colecistectomía laparoscópica mínimamente invasiva, ya que ahora se considera que tiene un impacto mínimo sobre el feto [ 44 ], pero la decisión debe tomarse caso por caso. La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico de primera elección para la colecisto- litiasis en instituciones con experiencia adecuada en cirugía laparoscópica, pero también se debe considerar la experiencia de cirujanos y anestesiólogos. Esto es importante cuando los cirujanos se ven obligados a cambiar el procedimiento a una colecistectomía abierta (por ejemplo, cuando el paciente tiene inflamación avanzada y la relación anatómica no se puede determinar claramente). El cambio a cirugía abierta debe ser implementado antes de que se produzca una complicación.
CQ4: ¿Cuáles son las posibles complicaciones de la
colecistectomía laparoscópica?
Declaración Las complicaciones intraoperatorias de la colecistectomía laparoscópica incluyen daño en el conducto biliar, sangrado y
daño a otros órganos. Las complicaciones postoperatorias incluyen hemorragia, derrame biliar, infección de la herida, dolor en el hombro y enfisema subcutáneo. Comentario La 12 ª encuesta nacional cuestionario realizado por la Sociedad Japonesa de Cirugía Endoscópica [ 45 ], que se publicó fuera del período de búsqueda, encontró que la colecistectomía laparoscópica se realizó en el 83% de todos los casos colecistectomía en 2013, por lo que es el procedimiento quirúrgico estándar para colelitiasis. Se encontró que muchas instituciones indican colecistectomía abierta sólo para pacientes con antecedentes de cirugía abdominal alta o en casos sospechosos de involucrar colecistitis avanzada o cáncer de vesícula biliar. En consecuencia, aunque es difícil comparar las tasas de complicaciones de procedimientos abiertos y laparoscópicos, el consenso actual es que son casi equivalentes [ 46 , 47 ]. Se ha reportado que las infecciones del sitio quirúrgico ocurren más a menudo en procedimientos de cirugía abierta [ 47 ]. Las complicaciones intraoperatorias notificadas para un grupo de 452.936 pacientes con colelitiasis que se sometieron a colecistectomía laparoscópica entre 1990 y 2013 (incluidos 19.597 procedimientos de un solo puerto) incluyeron lesión en las vías biliares (2876 pacientes, 0,63%), hemorragia que requirió hemostasia mediante cirugía abierta (2349 pacientes, 0,51%) y otras lesiones orgánicas (1185 pacientes, 0,26%). El procedimiento fue cambiado a colecistectomía abierta en 16. casos (3.6%) debido a que la anatomía fue difícil de determinar debido a inflamación avanzada, adhesión resultante de cirugía previa, coledocolitiasis o identificación de otra enfermedad durante la cirugía. Treinta y un casos con complicaciones y accidentes asociados con mal funcionamiento del instrumento se informaron en los últimos 2 años. Clips utilizados en la cirugía endoscópica fueron la causa más común de problemas ( pacientes, 55%). La lesión del conducto biliar, principalmente incisiones o daños por desconexión después de la identificación errónea del conducto biliar común como el conducto de la vesícula biliar, se informó [ 48 ]. Los sitios comunes de sangrado incluyeron la arteria quística, el lecho de la vesícula biliar (localizado cerca de las ramas de la vena hepática media) y la
Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (100%). Nivel de evidencia: A. Comentario Un análisis de la decisión médica de diversas terapias para la colecistotitisis sintomática encontró que el tratamiento no quirúrgico era superior para mantener la calidad de vida [ 53 ]. La eficacia de la terapia de disolución oral de los cálculos biliares de colesterol-X negativos con las formulaciones de ácidos biliares ha sido validada en un metanálisis [ 54 ]. El tratamiento con una combinación de UDCA y ácido chenodeoxicólico (CDCA) durante 6 meses ha sido reportado para lograr la disolución completa de cálculos biliares con un diámetro menor de 15 mm en 52-62,8% de los pacientes. Se ha informado una tasa de 24- 38% para el tratamiento con UDCA sola [ 54 , 55 ]. Aunque UDCA y CDCA comparten un mecanismo común de acción (es decir, el aumento de la solubilidad del colesterol en la bilis) [ 56 ], la seguridad y la eficacia de UDCA se informó de ser superior [ 57 , 58 ]. Dado que se demostró que CDCA causa diarrea a una frecuencia relativamente alta y posiblemente tiene efectos transitorios sobre la disfunción hepática y los niveles séricos de lípidos, su uso en la práctica clínica general ha disminuido [ 59 ]. La terapia oral es eficaz para la disolución de los cálculos biliares del colesterol radiolúcido, siempre y cuando se mantenga la función de la vesícula biliar del paciente. La eficacia de la disolución se puede predecir a partir de imágenes de cálculos biliares de TC (mayor en las piedras con un valor de CT inferior a 60 HU) [ 60 , 61 , 62 ]. Los pacientes que más probablemente se beneficiarán de la terapia de disolución oral son aquellos con múltiples piedras flotantes con resultados negativos en la radiografía abdominal, menos de 15 mm de diámetro por ecografía y colangiografía excretora y con un valor de CT inferior a 60 HU. Las piedras flotantes deben confirmarse mediante colangiografía intravenosa ya que actualmente no hay agentes comerciales de contraste disponibles. Cabe señalar que hay límites a la eficacia terapéutica, y el efecto de disolución no puede esperarse con cálculos biliares claramente calcificados, con cálculos biliares pigmentados, o si la vesícula biliar no está funcionando.
La dosis óptima y el régimen de administración de las formulaciones de ácidos biliares difieren, dependiendo del informe publicado; Por ejemplo, UDCA a 7-11,1 mg / kg de peso corporal / día o 600 mg / día después de cada comida o antes de acostarse [ 57 , 58 , 63 , 64 ]; La dosis de UCDA utilizada en Japón es de 600 mg / día. Si CDCA se utiliza en combinación con UDCA, CDCA a 300 mg / día se toma después de cada comida. La eficacia de la disolución se evalúa mediante diagnóstico por imágenes después de 6-12 meses de medicación. Desde UDCA afecta la contracción de la vesícula biliar y aumenta su volumen, dolor cólico también se espera que sea reducido [ 65 , 66 ]. Aunque la tasa de disolución completa con UDCA no es muy alta, UDCA tiene sólo un pequeño número de efectos secundarios, y por lo tanto puede ser considerado como un agente terapéutico seguro [ 67 ]. Además, el tratamiento con UDCA reduce significativamente la probabilidad de cirugía y disminuye la incidencia de dolor biliar y colecistitis aguda. Por lo tanto, UDCA parece ser una opción viable para los pacientes sintomáticos en los que se indica la terapia de disolución y que no se someten a cirugía [ 19 ]. La eficacia de la disolución se mejora con el uso concomitante de simvastatina, un agente hipolipemiante [ 68 ]. Mientras tanto, el uso de mentol o aspirina concomitante no es eficaz [ 69 , 70 ]. La recidiva es un problema en los pacientes que se someten a la terapia de disolución, con la tasa acumulada de recurrencia más de 12 años después de la disolución se informó de que el 61%. Sin embargo, puede reducirse al 16% en pacientes menores de 50 años con el uso continuo de UDCA [ 71 ]. A pesar de esto, UDCA no es eficaz para prevenir la formación de cálculos biliares asociados con la rápida pérdida de peso o de larga duración hiperalimentación intravenosa [ 72 , 73 ]. Aunque la terapia de disolución para colelitiasis es eficaz, la evidencia proporcionada por muchos ensayos clínicos es relativamente antigua. Por lo tanto, la reevaluación basada en la práctica clínica real en Japón necesita ser realizada.
CQ6: ¿Cuál es la indicación para ESWL?
Declaración
después del tratamiento ESWL de pacientes con cálculos biliares simples, cálculos biliares menores de 20 mm de diámetro y cálculos biliares de colesterol puro no calcificados (imagen ecográfica característica, radiolucencia, valor CT inferior a 50 HU) varió de 63% a 90% 7 , 21 , 22 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 , 82 , 83 , 84 ]. Para los cálculos biliares de colesterol calcificado, que son relativamente comunes en Japón, la tasa de eliminación un año después de ESWL se informó que el 60% [ 87 ]. Sin embargo, el efecto terapéutico fue limitado, y no se puede esperar la eliminación en pacientes con cálculos biliares obviamente calcificados o pigmentados, o sin función normal de la vesícula biliar. El tratamiento de la colecisto- litiasis con ESWL implica la administración oral de una formulación de ácido biliar UDCA, lo que facilita la eliminación de las piezas de cálculos biliares triturados [ 20 , 88 , 89 ]. La recurrencia después de la ESWL es un problema ya que la tasa de recidiva a 10 años se ha estimado en un 54-60% [ 90 , 91 ], y los pacientes con función de la vesícula biliar disminuida son más propensos a experimentar recurrencia [ 92 ]. UDCA también se ha informado de ser eficaz para prevenir la recurrencia [ 86 , 87 ]. Como se ha informado de que el 36% de los pacientes tratados con ESWL se sometió a colecistectomía durante un seguimiento posterior período [ 93 ], ESWL no parece ser el tratamiento de primera elección para la colecisto- litiasis. Otros estudios han concluido que ESWL podría ser considerado en pacientes de cirugía de alto riesgo o en pacientes con síndrome de Mirizzi [ 94 , 95 ].
CQ7: ¿Cómo deben tratarse los pacientes con síndrome de
Mirizzi?
Declaración Se recomienda la colecistectomía abierta, o colecistectomía laparoscópica si la institución tiene la experiencia adecuada. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (91%). Nivel de evidencia: C.
Dado que el drenaje biliar de la endoscopia es útil para eliminar la obstrucción biliar, debe realizarse. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 2 (100%). Nivel de evidencia: C. Comentario El síndrome de Mirizzi es una condición patológica que implica la compresión del cuello uterino de la vesícula biliar por cálculos y estenosis del conducto hepático común debido a la inflamación. Se caracteriza por una mayor incidencia de complicaciones en comparación con la cirugía de rutina para la colecisto- litiasis. La prevalencia del síndrome de Mirizzi difiere según el país y la región. Representa en el Chile 5,7% (327/5673) casos de colecistectomía en Chile [ 96 ], pero sólo 0,18% (36/21,450) a 0,35% (16/4589) de casos en Norteamérica [ 97 , 98 ]. La competencia de los cirujanos que tratan a pacientes con esta enfermedad también difiere por región. La clasificación de Csendes reconoce cuatro tipos principales de síndrome de Mirizzi: el tipo I se caracteriza por estenosis de compresión "clásica"; Los tipos II-IV implican la formación de una fístula colecistocatecoide [ 95 ]. La clasificación de tipo II-IV está determinada por la cantidad de bilis común afectada por la fístula; Un tercio del conducto en el síndrome de Mirizzi de tipo II, dos tercios en el síndrome de Mirizzi tipo III y toda la circunferencia en el síndrome de Mirizzi tipo IV. La reconstrucción del conducto biliar se vuelve más difícil con el aumento del tamaño de la fístula colecistocatecoidea. En algunos casos, la dificultad para realizar la reconstrucción del conducto biliar hace necesario realizar procedimientos quirúrgicos complejos, como la resección del conducto biliar y la coledocoyeyunostomía por el método de Roux-en-Y [ 96 , 99 ]. El síndrome de Mirizzi también se caracteriza por la dificultad del diagnóstico preoperatorio. En un informe, el diagnóstico preoperatorio exitoso se logró por ecografía abdominal en sólo el 20% (2/12) de los casos, pero el 83,3% (10/12) de los casos fueron diagnosticados con éxito por la CPRM [ 99 ]. Otro estudio del diagnóstico preoperatorio en 13 pacientes con síndrome de Mirizzi y 39 pacientes con colecistitis de control encontró que la TC combinada con la CPRM era significativamente mejor que la
Nivel de evidencia: A. Para los pacientes con alto riesgo quirúrgico debido a comorbilidades o mal estado general y en los casos graves acompañados de daño orgánico, se recomienda realizar la colecistectomía después del drenaje de la vesícula biliar y mejorar el estado general del paciente. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 1 (100%). Nivel de evidencia: B. Comentario La Sociedad Japonesa de Medicina Abdominal de Emergencia publicó por primera vez en 2005 sus "Directrices clínicas para la colangitis aguda y la colecistitis", seguidas de las versiones revisadas en 2012 y 2013 [ 104 , 105 ] (literatura publicada fuera del período de búsqueda). En estas guías se evalúa la gravedad de la colecistitis aguda y se presentan pautas de tratamiento recomendadas según su gravedad. La colecistectomía rápida dentro de las 72 h de inicio se recomienda para casos leves [ 106 ]. La colecistectomía electiva después del drenaje de la vesícula biliar se recomienda en casos graves para mejorar el estado general del paciente [ 107 ]. Algunos estudios recientes han validado estas directrices [ 108 , 109 , 110 ], y se espera la publicación de estudios prospectivos a gran escala. Algunas cuestiones siguen siendo para el tratamiento de pacientes de edad avanzada y de alto riesgo subpoblaciones quirúrgicas [ 17 ]. El drenaje de la vesícula biliar es un tratamiento útil para la colecistitis aguda cuando la cirugía no se puede realizar rápidamente. Por ejemplo, en casos con sepsis concomitante o una enfermedad de alto riesgo, cuando hay una falta de recursos institucionales, o cuando el paciente no da su consentimiento a la cirugía. Los métodos para el drenaje de la vesícula biliar incluyen el drenaje transhepático percutáneo de la vesícula biliar (PTGBD), que implica la punción de la vesícula biliar bajo la guía de ultrasonido o CT, colocación de tubo y drenaje continuo de pus (Figura 1 ). Otros métodos incluyen la aspiración percutánea de la vesícula biliar transhepática (PTGBA), en la que el contenido de la vesícula biliar se elimina mediante una punción única guiada por ecografía seguida de la inyección y extracción
de un agente antibacteriano), y el drenaje endoscópico naso- vesicular (ENGBD) Un tubo en la vesícula biliar y drenaje transpapilar (Fig. 2 ). PTGBD se selecciona normalmente cuando la bilis infectada en la vesícula biliar es viscosa, y se ha informado de que es más eficaz que PTGBA [ 111 ]. Las desventajas de PTGBD incluyen la desviación del tubo y la restricción de que el tubo no puede ser retirado hasta que la fístula es completa [ 112 , 113 ]. PTGBA es procedimentalmente simple, no tiene ningún requisito para la colocación de tubos, y no hay riesgo de auto-eliminación por los pacientes de edad avanzada [ 113 ]. ENGBD es un poco más técnicamente exigente, con tasas de finalización de alrededor del 80% en la mayoría de los informes. Aunque se trata de un procedimiento seguro y eficaz, actualmente está posicionado como un procedimiento a considerar en pacientes con ascitis acumulada o tendencia a sangrado [ 114 ]. Para el drenaje de la vesícula biliar, nuestra primera recomendación es PTGBD, pero PTGBA debe ser considerado debido a su simplicidad de procedimiento y ENGBD debe ser considerado por su seguridad. La elección dependerá de las circunstancias específicas de la institución.
CQ9: ¿Cómo deben tratarse los pacientes con colecistectomía
concurrente o absceso pericístico?
Declaración Recomendamos cirugía de emergencia (colecistectomía, drenaje abdominal). Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 1 (100%). Nivel de evidencia: B. Para los casos de cirugía de alto riesgo o de mal estado general, se recomienda realizar la colecistectomía después del drenaje de la vesícula biliar de emergencia y mejorar el estado general del paciente. Fuerza de la recomendación (tasa de acuerdo): 1 (100%). Nivel de evidencia: B. Comentario
