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9 Ml CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL | 39 desarrollo (véase el Cuadro 8-2). Durante el estadio sensiti- vomotor se desarrollan pensamientos sobre la naturaleza de los objetos y sobre sus relaciones, que se enlazan con sensaciones inmediatas y con la manipulación. Con la ad- quisición del lenguaje se produce un cambio espectacular en la naturaleza del pensamiento y los símbolos van susti- tuyendo progresivamente a los objetos y a las acciones. Los estadios preoperativo, operativo concreto y operativo Tormal corresponden a los periodos principales de la infan- cia: preescolar, escolar y adolescente. En ninguno de estos estadios, los niños son receptores pasivos de los conoci- mientos, sino que buscan activamente las experiencias (asi- milación) y las utilizan para construir teorias implícitas sobre el funcionamiento de las cosas. Periódicamente, el niño reorganiza sus teorías para adaptarlas mejor a los nuevos datos adquiridos (acomodación). Los estadios de la reorganización cognitiva pueden rastrearse observando a los niños y haciéndoles preguntas cerradas que hagan ex- plícitas sus teorías implicitas. Las dudas sobre la teoria de Piaget se han centrado sobre la evolución temporal de los distintos estadios, sobre el papel que desempeña la enseñanza formal y sobre la magnitud en que el contexto puede afectar a las conclusio- nes sobre el estadio cognitivo. Por ejemplo, el pensamiento de los niños en un contexto de relaciones entre hermanos puede ser considerablemente más avanzado que el que tiene sobre los objetos inanimados; en muchos niños, las operaciones formales aparecen bastante antes de la puber- tad, la edad propuesta por Piaget. Sin embargo, la impor- tancia dada por Piaget al conocimiento como tema de estudio empírico, la universalidad de la progresión de los estadios cognitivos (a pesar de la controversia sobre los detalles temporales) y la imagen del niño como ¡intérprete activo y creador del mundo son puntos de indudable im- portancia. El trabajo de Piagel :iene especial importancia para los pediatras por tres razones: (1) ayuda z dar sentido a mu- chos comportamientos de la lactarcia, como las frecuentes exacerbaciones de los problemas del sueño entre los 9 y 18 meses, (2) muchas de las observaciones de Piaget pueden reproducirse fácilmente en la consulta sin necesidad de usar un equipo especial, y (3) las preguntas abiertas basa- das en el trabajo de Piaget permiten profundizar en el conocimiento que tiene el niño sobre la enfermedad y la hospitalización. Teoría del comportamiento. La última de las teorías importantes se distingue por su completa ausencia de preocupación por la experiencia del niño. Sus únicos focos son el comportamiento observable y los factores mensura- bles que aumentan o disminuyen la frecuencia con que se producen estos comportamientos. No distingue estadios: los niños, los adultos e incluso los animales responden de la misma forma. En su forma más simple, la orientación conductista asegura que los comportamientos que reciben un refuerzo positivo ocurren con mayor frecuencia, mien- tras que los que reciben un refuerzo negativo o son ignora- dos ocurren con menor frecuencia. Los puntos fuertes de esta teoria son su sencillez, su aplicabilidad y la posibilidad de comprobación científica. La manipulación ambiental diseñada para recompensar los comportamientos deseados y castigar o ignorar a los no deseados puede ser el tratamiento de elección para los problemas de conducta de los niños limitados intelectual- mente. El enfoque conductista también da lugar a inter- venciones de fácil aprendizaje ante diversos problemas, como las rabietas y la enuresis nocturna. Sin embargo, cuando las alteraciones del comportamiento son sintomá- ticas de problemas cognitivos o emocionales subyacentes, la reducción exclusiva a una terapia conductista conlleva el riesgo de dejar la causa sin tratar. Beckwith L, Paímelee A: EEG patterns of preterm infants, home environ- ment, and later 1Q. Child Dev 57:777, 1986. Bronfenbrenner U: The Ecology ot Human Development: Experiments by Nature and-Design. Cambridge, MA, Harvard University Press 1979 Chess S, Thomas A: Temperament in Clinical Practice. New York, Guil- ford Press, 1986. Erikson EH: Childhood and Society, 2nd ed. New York, WW Norton, 1963, Hobson PR: Piaget: On the ways o knowing in childhood. /r: Rutter M, Hersov L (eds). Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches. Oxford, England, Blackwell Scientific, 1985, pp 191-203. Parker S, Greer S, Zuckerman B: Double jeopardy: The impact ol pover- ty on carly child development. Pediatr Clin North Am 35:1227, 1988. Vygotsky LS: Mind in Society: The Development of Higher Psychologi- cal Processes. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978, CAPÍTULO 9 Crecimiento y desarrollo fetal Los acontecimientos más espectaculares del crecimiento y desarrollo tienen lugar antes del nacimiento. Estos cam- bios son esencialmente somáticos: la transformación de una célula en un lactante. Sin embargo, también es impor- tante el desarrollo psicológico y del comportamiento del feto y de los padres. El útero, aunque ofrece cierta protec- ción, es permeable a las influencias sociales, psicológicas y ambientales, como sucede con el consumo de drogas por parte de la madre. la complejz interacuión entre estas fuerzas y las transformaciones fisicas que se producen den- tro del útero influyen en el recién nacido, tanto en la forma en que aparece al nacimiento como durante toda la lactan- cia, y en los padres. DESARROLLO SOMATICO Periodo embrionario. En el Cuadro 9-1 se presentan los hitos del desarrollo prenatal. A los 6 días de la concepción, cuando comienza la implantación, el embrión consiste en una masa esférica de células con una cavidad central (el blastocisto). A las 2 semanas, la implantación se completa y se inicia la circulación uteroplacentaria; el embrión está formado por dos capas diferentes, el endodermo y el ecto- dermo, y el amnios comienza a tomar forma. A las 3 semanas, ha aparecido la tercera capa embrionaria (el me- sodermo), asi como el tubo neural primitivo y los vasos sanguíneos. Un par de tubos cardiacos comienzan a bom- bear. Entre la 4% y la 8* semana, el pliegue lateral de la lámina embrionaria, seguido del crecimiento de los extre- mos craneal y caudal y de la gemación de los brazos y piernas, dan lugar a una forma parecida a la humana. Aparecen los precursores de los músculos esqueléticos y de las vértebras (somitos) junto con los arcos branquiales que darán lugar a la mandibula, los maxilares, el paladar, el oido externo y otras estructuras de la cabeza y del cuello. Aparecen las placodas de los cristalinos, determinando la localización de los futuros ojos, y se inicia el rápido creci- 
