UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
ACREDITADA INTERNACIONALMENTE
Descripción de
lugar
Ext/Int
Día / Noche
CONSULTA:
int
dia
Preámbulo: Paciente varón de 18 años, quien acude por presentar desde
hace aproximadamente 6 días y sin causa aparente, cefalea holocraneana,
de dolor intenso 10/10 en la escala numérica verbal(ENV), tipo opresiva,
pulsátil, la cual no se modifica con el movimiento asociándose a náuseas y
vómito de contenido alimentario, tipo proyectil por 5 ocasiones, por lo que
se automedica con ibuprofeno y migradorixina sin obtener mejoría del
cuadro; acompañándose de alza térmica cuantificada de 39°C, cuadros
leves de alteración de la conciencia con ligeros periodos de hipoacusia,
razón por la cual acude a servicio médico.
Dialogo:
DOCTOR: Buenos días soy la Dra. Castillo (se acerca al paciente y le indica que
tome asiento).
PACIENTE: (Toma asiento), gracias Dra.
DOCTOR: Me podría usted brindar su nombre y edad.
PACIENTE: Me llamo ……, tengo 18 años.
DOCTOR: ¿Me podría indicar cual es su motivo de consulta?
PACIENTE: Si doctora, últimamente he sentido dolor intenso y opresivo en toda
la cabeza, he tenido náuseas, vómitos de expulsión violenta con contenido
estomacal y además me midieron la temperatura y tenía fiebre de 39°C.
DOCTOR: ¿Podría indicarme en una escala del 1 al 10 que tan intenso es el
dolor de cabeza que presenta?
PACIENTE: 10 doctora
DOCTOR: ¿Hace cuánto tiempo presenta estos síntomas?
PACIENTE: Hace 6 días doctora, sin embargo, estos últimos días han
empeorado mis síntomas, por ello decidí venir.
DOCTOR: ¿A tomado algún medicamento para la fiebre y sus otros síntomas?
PACIENTE: Si doctora tome ibuprofeno y migradorixina.
DOCTOR: ¿Ha presentado o presenta alguna otra molestia, además de las que
me ha mencionado?
PACIENTE: Si doctora también me he sentido un poco cansado, desorientado
en algunas ocasiones y he tenido dificultad para mantenerme despierto y
también he tenido un poco de dificultad para escuchar bien.
DOCTOR: ¿Hace cuánto tiempo presenta estos malestares que me menciona?
PACIENTE: Estos últimos síntomas que le he mencionado los tengo ya hace un
poco más de 1 semana.
DOCTOR: ¿Tiene algun antecedente patológico personal?
PACIENTE: No doctora.
DOCTOR: ¿Usted presenta alguna ITS?
PACIENTE: No doctora.
DOCTOR: ¿Tiene algún antecedente patológico familiar?
