¡Descarga Criptococosis Medicina Interna y más Apuntes en PDF de Medicina Interna solo en Docsity!
CRIPTOCOCOSIS
Agente etiológico: Cryptococcus, hongos semejantes a levaduras. 2 especies: C. neoformans y C.gattii. 2 variedades de C. neoformans: grubii y neoformans(Serotipos A y D) C. Gatti serotipos B y C. La mayoría de laboratorios no distingue entre C. neoformans y C. Gatti, clasifican a todos como C. neoformans.
Epidemiologia Es frecuente en sujetos inmunocompetentes identificar signos serológicos de infección por criptococo, pero es relativamente rara la criptococosis o enfermedad por dicho microrganismo, si la inmunidad es suficiente.
Personas con alto riesgo de enfermedad por C. neoformans incluyen px con:
- Canceres de la sangre.
- Receptores de órganos sólidos en trasplante
- Que necesitan tratamiento inmunodepresor constante.
- Cuadros médicos que obligan a glucocorticoterapia.
- Infección avanzada por VIH y recuento de Linfocitos T CD4+ <200celulas/microL.
- Enfermedad por C. gattii no se vincula con déficit inmunitarios específicos.
Infección por Criptococos se adquiere en el entorno. C. neoformans aparece a menudo en tierras contaminadas con heces de aves. C. gattii no, esta habita en diversas especies arbóreas como varios tipos de eucaliptos. Serotipo A es más frecuente que el D.
Se calculan >600,000 fallecimientos al año. La mayoría abrumadora de px con criptococosis son pacientes con SIDA desde la década de
Sin embargo con el advenimiento de los antirretrovirales ha disminuido netamente en personas tratadas la incidencia de criptococosis vinculada con SIDA. En la actualidad casi todos los casos aparecen en regiones con escasos recursos.
PATOGENIA
Infección se adquiere por inhalación de partículas infecciosas en aerosol, 2 formas principales:
- Células de levaduras pequeñas, deshidratadas y basidiosporas.
Se sabe poco con respecto a la patogenia de la infección inicial. Estudios serológicos han demostrado que la infección criptocococica se adquiere en la infancia, pero se desconoce si la infección inicial es sintomática. Infección es frecuente, pero la enfermedad es rara. Mecanismos de defensa pulmonares en personas con función inmunitaria normal son muy efectivos para contener este hongo. No está claro si hay estado de inmunidad o infecciones frecuentes y recurrentes que se resuelven sin enfermedad. Algunas infecciones permanecen en estado de latencia, se porta al microorganismo viable por periodos prolongados, talvez en forma de granulomas. Después de la inhalación de células o esporas puede seguir la eliminación del microorganismo o la latencia.
La criptococosis por lo general se manifiesta clínicamente como meningoencefalitis crónica. No se comprende bien el mecanismo por el cual C. neoformans se disemina a sitios extrapulmonares y penetra al SNC. El mecanismo por el cual las células cruzan la barrera hematoencefalica se cree que puede ser por migración directa a través del endotelio o por el transporte de la célula fúngica dentro de los macrófagos (Caballo de Troya).
Factores de virulencia:
- Capsula de polisacáridos
- Síntesis de melanina
- Producción de enzimas(fosfolipasa, urea)
Capsula es antifagocitica Polisacáridos capsulares asociados con varios efectos nocivos sobre la función inmunitaria del hospedador. Desencadena poca o ninguna respuesta inmunitaria En la práctica clínica el polisacárido es un antígeno que se mide como marcador diagnóstico de infección criptococica.
Manifestaciones clínicas Reflejan el sitio de la infección micotica. El espectro de enfermedades abarca predominantemente meningoencefalitis y neumonía, pero también hay lesiones de piel y tejidos blandos. Puede afectar cualquier órgano o tejido.
Por lo general la afección del SNC se manifiesta en forma de síntomas y signos de meningitis crónica como:
- Fiebre
- Letargo
- Déficit sensorial y de la memoria
- Paresia de pares craneales
- Deficiencia visual
- Signos meníngeos
Difiere de la meningitis bacteriana en que los pacientes infectados con Cryptococcus manifiestan síntomas de varias semanas de duración y las características clásicas de irritación meníngea, como el meningismo pueden estar ausentes en la meningitis criptocococica.
Casos de evolución lenta en ocasiones se manifiestan en forma de demencia subaguda. Es posible que la meningitis criptocococica provoque perdida súbita de la visión.
Criptocococis pulmonar suele manifestarse en forma de:
- Tos
- Aumento en la producción de esputo y dolor torácico
- Pacientes infectados con C. gattii pueden presentar tumoraciones pulmonares granulomatosas conocidas como Criptococomas.
- Pequeño número de casos presenta fiebre.
- Suele seguir una evolución lenta.
- A menudo se asocia a antecedentes de enfermedades como canceres, diabetes y TB.
Lesiones cutáneas son comunes en pacientes con criptocococis diseminada y pueden ser muy variables, lo que incluye pápulas, placas, purpura, vesículas, lesiones semejantes a tumores y exantemas. El espectro en px con VIH es variado, ha cambiado con los antirretrovirales. En px con SIDA y receptores trasplantes de órganos sólidos las lesiones cutáneas de la criptocococis a menudo simulan a las del molusco contagioso.
Diagnostico Requiere la demostración de levaduras en tejidos que suelen ser estériles. Visualización de la capsula de células micoticas en LCR (TINTA CHINA) es técnica rápida y útil. Sin embargo este puede resultar falsos negativos en px con baja carga micotica. Cultivos de LCR y sangre positivos para criptococos son diagnósticos de criptococosis.
recaídas. En pacientes con VIH Tratamiento de inducción y tratamiento de mantenimiento de por vida.
- Se considera incurable a menos que la función inmunitaria mejore Pulmonar y extrapulmonar sin afectación del SNC en px con VIH
Fluconazol(200-400mg/día x vida), puede añadirse Flucitosina(100mg/kg/día) durante 10 semanas
Manifestaciones de enfermedad del SNC
Anfotericina B(0.7-1mg/kg/ día) + Flucitosina(100mg/ kg/día) x 2 semanas seguido de Fluconazol 400mg/día por >10 semanas y luego Fluconazol 200mg/día de por vida
Mantenimiento con Fluconazol 400-800mg/día + Flucitosina 100mg/ kg/día x 6- semanas luego Fluconazol (200-400mg/día)
Preparaciones lipídicas de Anfotericina B pueden sustituirse con desoxicolato de anfotericina B en pacientes con daño renal.
La meningoencefalitis criptocococica a menudo se asocia con hipertensión intracraneal que se cree es la causante de la lesión encefálica y de los pares craneales, por lo que es importante su manejo.
En px con VIH que tomaron tratamiento previo y están en mantenimiento con Fluconazol podría ser posible interrumpir el tratamiento antimicótico si el antirretroviral produce mejoría inmunitaria.
En ciertos pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento y tienen antecedente de criptococosis tratada con éxito puede desarrollarse un síndrome de reconstitución inmunitaria.
Pronóstico y complicaciones Alta morbimortalidad. Factor pronostico más importante en la mayoría de px es la extensión y duración de la deficiencia inmunitaria. Px con inmunodepresión grave lo mejor es esperar que el tratamiento induzca una remisión, la cual puede mantenerse de por vida con el tratamiento supresor. Pronostico particularmente malo en px con enfermedad neoplásica subyacente.
Marcadores de mal pronóstico en caso de criptocococis son:
- Tinta china positiva en el LCR
- Incremento de la presión
- Baja concentración de glucosa
- Pleocitosis baja(<2 células/MicroL
- Aislamiento de levaduras en sitios extraneurales
- Ausencia de anticuerpos contra polisacáridos capsulares
- Concentraciones de antígeno criptococico sérico o en LCR de >1:
- Tratamiento concomitante con Glucocorticoides
- Canceres hematológicos El tratamiento no garantiza la curación porque las recaídas son comunes aun en pacientes con sistema inmunitario intacto.
COMPLICACIONES INCLUYEN:
- Alteraciones de los pares craneales
- Perdida visual
PREVENCION
Pacientes con alto riesgo (infección avanzada por VIH y Linfocitos T CD4+ <200/MicroL) profilaxis primaria con Fluconazol (200mg/día) es eficaz para reducir la prevalencia de la enfermedad. El tratamiento antirretroviral funciona también como una forma de profilaxis inmunitaria.
