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Acerca de los Criterios Clínicos de Normalidad
Dr. Pablo Verdier M. Escuela de Psicología Pontifica Universidad Católica de Chile
Introducción
Comenzaré esta exposición haciendo un breve repaso de los criterios clínicos de normalidad – y por defecto de anormalidad– que la psicología clínica y la psiquiatría han descrito. Puesto que esta ponencia tiene por propósito ser una indagación filosófica, la exposición de los mismos no será acabada, tan solo los recordaremos para que, teniéndolos en mente, podamos entrar en materia filosófica. Se trata pues de entablar un diálogo entre lo que los clínicos observan y describen, y lo que desde la filosofía puede ofrecerse como fundamento de lo observado clínicamente. Específicamente intentaré mostrar que todos los criterios responden a un sustrato común, sin el cual no se entiende a qué se refieren ni podríamos referirnos a ellos como complementarios. A los efectos de mi exposición, omitiré el criterio estadístico de normalidad puesto que no es un criterio clínico.^1 La nómina de criterios que expondré los he tomado de numerosos autores, tratados y citas. El ordenamiento, y en parte, la categorización de los mismos es elaboración personal. Prevengo al lector que para observar anormalidad no solo hay que notar varios criterios sino también que éstos deben presentar una intensidad mínima que perturbe significativamente al sujeto en alguna de las áreas descritas en cada criterio; a ello ha de agregarse que un trastorno supone un mínimo de
(^1) Creo urgente despejar un equívoco instalado en nuestra mentalidad, a saber: considerar el criterio estadístico de normalidad como criterio de normalidad. Se entiende que sea estadístico, pero no está tan claro que diga relación con la normalidad. En primer lugar , lo normal según la estadística no se deduce de la medida, sino que se produce por la medida. Esto es desconcertante, ¿acaso el hombre desconocía la normalidad antes del advenimiento de la estadística? Nadie duda la respuesta: obviamente sí la conocía. Pero entonces, ¿dónde veía la normalidad? Sin responder la pregunta sí podemos afirmar que no parece que la media estadística sea la expresión fiel de la naturaleza de los individuos de una especie. En segundo lugar, y como consecuencia lógica de lo anterior, la estadística no dice lo que un individuo ha de ser según su naturaleza, sino que tan solo muestra lo que de hecho ha llegado a ser. Nadie debiera confundir lo que de hecho se es, con aquello que a lo que por naturaleza se ha de alcanzar. Para saber si un individuo es normal, es necesario cotejarlo con aquello que por naturaleza debiera ser, pero la estadística lo coteja con la media poblacional. En tercer lugar , el cuánto de la medida estadística se refiere a un qué , a una magnitud. Aquí entramos en el meollo del asunto: o conocemos la naturaleza de la magnitud medida, o el cuánto de la medida no nos aclarará mucho.
tiempo de evolución, una duración mínima. Estos dos últimos puntos, puesto que son comunes a toda patología, los dejaremos para el final. Finalmente también precisar que los criterios que citaremos no son más que signos, manifestaciones del trastorno, pero no su principio; precisamente porque no son principio sino manifestaciones, no sirven para definir enfermedad, sí para detectarla. Esta aclaración permite despejar la conocida dificultad de encontrar un criterio clínico único que nos sirva para dar una definición general de trastorno mental. Cada criterio es una mirada formal desde la cual se visualiza mejor una dimensión humana. Tal sea el nivel en el que el trastorno se manifiesta, tal será el criterio más apto para evidenciarlo. No definimos la hepatitis por la ictericia, sino que por ella la detectamos. Hepatitis es lo que subyace. Volveré sobre este punto. De momento presentemos la nómina anunciada.
Criterios Clínicos
1. La normalidad como ausencia de síntomas:
Es el criterio más elemental de todos. En clínica, este criterio se manifiesta por la egosintonía, es decir, el sujeto se siente en armonía consigo mismo. En otras palabras, se siente bien. Es un criterio de conciencia psicológica, subjetiva.^2 La gente va al médico cuando se siente mal, y, cuando el paciente nos visita en el curso de un tratamiento, le preguntamos “¿cómo se ha sentido?”. En el orden somático, este criterio se evidencia en la fórmula clásica: “la salud es el silencio de los órganos”. Resulta importante aclarar que el valor de este criterio es, a diferencia de los restantes, equívoco, puesto que la egosintonía puede ser tanto signo de normalidad como de trastorno; precisamente cuanto más grave sea un trastorno mental tanto más egosintónico es. Por tanto este criterio más que ningún otro ha de ser cotejado y complementado con otros.
(^2) Al reflexionar sobre este criterio, no es difícil concluir que para que éste se verifique el sujeto debe
estar presente a sí mismo (conciencia concomitante, autoconsciente) durante su operar. Por ejemplo, mientras escribo esta conferencia, si bien estoy pensando en lo que estoy exponiendo, simultáneamente y sin proponérmelo estoy consciente de que soy yo el que lo hace, estoy presente a mí mismo cuando hago lo que hago. A lo dicho, hemos de agregar que junto a esta conciencia concomitante se ha de dar otro conocimiento sin el cual sería imposible percatarse de la normalidad de tal operar, conocimiento sin el cual no conozco cómo ha de operar normalmente tal o cual facultad. De este modo, planteo que para que este criterio se verifique existencial y vitalmente, han de darse simultáneamente tanto la presencia del sujeto a sí mismo durante la operación (conciencia concomitante) como la conciencia de la connaturalidad de la operación a la facultad que opera. Esta presencia del sujeto a sí mismo junto con la advertencia interior de cómo debe operar, es el principio que está a la base de todos los criterios que le siguen.
de conducta estériles, no muestran normalidad. Si el nivel anterior suponía apertura al otro, este nivel supone apertura a aprender , un impulso vital que nos invita a más , lo cual supone saber escuchar, entrar en razón, querer superarse. Aquello de “el hombre es el único animal que tropieza dos veces con la misma piedra” , si se cronifica en el tiempo, refleja bien el paradigma de este nivel.
c) El tercer nivel de adaptación es la capacidad de adaptación existencial. Acá la normalidad se plantea en el sentido de que el sujeto ha logrado constituir una identidad propositiva : sabe quién es, sabe lo que quiere y sabe para dónde va. En el mundo creyente, el paradigma de esto es la vocación. Ésta es un amor que enfoca en una dirección, un amor que, en términos tomistas diríamos es el constitutivo formal de una biografía. En este criterio ya no se trata solo de estar abierto al otro y a aprender, sino de pararse ante la vida desde un sentido personal, desde un amor por el cual vivir. Se da aquí una satisfacción íntima, afectiva, el despliegue de un amor que informa todo el actuar y vivir del sujeto.
3. La normalidad como proceso:
Este criterio considera al tiempo, a la evolución y desarrollo de las etapas de la vida. No se le puede pedir lo mismo a un niño que a un adolescente, y a éste lo mismo que a un adulto. Todos entendemos que diversas etapas de la vida suponen diversas sensibilidades, intereses, capacidades y logros. Es comprensible que un niño ante la góndola del supermercado tenga una rabieta porque la mamá le negó la bolsa de caramelos. Pero si la rabieta la hace el marido porque la esposa no le compró la bolsa de caramelos, es síntoma de que algo anda mal. El criterio evolutivo o del desarrollo, por tanto, corresponde a aquellas conductas que se esperan, a las reacciones afectivas y los logros propios de determinadas edades. No exige mayor esfuerzo percatarse que a este criterio subyace la naturaleza humana, que le imprime al desarrollo una dirección, una inclinación, según la cual decimos precisamente que el sujeto crece y madura o no. Más que un paradigma se da acá un criterio, que bien podríamos denominar, ley de la gradualidad , progresiva, creciente. Sirve este criterio no solo para evaluar el grado de desarrollo, sino para evaluar cualquier proceso de adquisición, sea de virtudes, conocimientos, destreza, etc. Según este criterio, a una persona se la evalúa como: madura para su edad, inmadura o infantil para su edad, o sobreadaptada para su edad (es decir, aquel que es todo un ‘señorcito’, demasiado ‘mayorcito’ para su edad, lo que refleja también un desorden en la adaptación). Agreguemos un detalle no menor para el
caso del inmaduro: un signo clínico importante de inmadurez es la baja tolerancia a la frustración , es decir, el sujeto presenta una incapacidad de tolerar – o saber esperar– que las cosas no se den como él desea, derrumbándose afectivamente o explotando con agresividad. Estas situaciones también han sido comprendidas desde otra perspectiva que podemos formular así: el sujeto enfermo no distingue entre las necesidades y significados de su mundo interno de las exigencias de la realidad exterior. En estos sujetos la realidad exterior se ha de acomodar a sus expectativas interiores, y cuando eso no se verifica se frustra, reaccionando desproporcionadamente. Esta irrupción del mundo interior en la realidad exterior también se evidencia en todos los juicios, reacciones y conductas anticipadas de un sujeto, que no vienen al caso de la situación real, y que a cualquier observador externo le queda claro que tales conductas responden a algo interno de la persona. El refrán “el que se excusa , se acusa” evidencia lo que venimos diciendo.
4. La normalidad como autoposesión:
En este criterio, lo central es el uso de la libertad, la capacidad de autogobierno, la autoposesión. La patología implica privación de la libertad. Esta definición es muy buena por su universalidad. La persona, en el ámbito en que la enfermedad incide, claramente ha perdido su libertad. Las fobias son los ejemplos más obvios. Frente al objeto fobígeno, o incluso en previsión de encontrarme con él, se gatilla una reacción de angustia y evitación incontrolable. Esto es una privación de la libertad: una incapacidad, y no una mera dificultad. En esto consiste una enfermedad: en una incapacidad de autogobierno libre. La distinción entre dificultad e incapacidad es una distinción feliz, todos tenemos dificultades de carácter, psíquicas, con las que tenemos que luchar, pero otra cosa es una incapacidad frente a la cual estamos desarmados. Esta distinción se usa en los tribunales de nulidad eclesiástica. El cónyuge que es incapaz, es justamente eso: incapaz de vivir el matrimonio con sus notas esenciales, y no simplemente que el matrimonio se le haga más difícil que al resto. El paradigma aquí es el no poder gobernarse. En el enfermo, “querer, no es poder”. En un sentido existencial y refiriéndonos al adulto, este criterio supone en su máxima expresión, que el sujeto no es capaz de hacerse cargo de sí mismo. A la inversa, sano es quien es capaz de un trabajo eficaz, productivo.
particular del criterio de eficacia, se trata de un uso ineficaz del tiempo. “Cuantas angustias por falta de tiempo son por falta de orden”.
7. La normalidad como conformidad con la naturaleza:
En los tratados de psiquiatría o de psicología, la noción de naturaleza está usada en un sentido restringido. Cuando el criterio de normalidad es citado, usualmente lo ponen inmediatamente en el plano valórico. Aparece entonces como un criterio religioso, moral, o algo similar, dando lugar a equívocos, como intentaré mostrar y despejar más adelante. No obstante lo anterior, lo que sí apunta algún autor es que lo normal, al menos, supone lo moral. Es como si dijéramos que, un sujeto que viva por fuera de la moral, tarde o temprano padecerá psíquicamente. Se constata ésto cuando escuchamos comentarios como el siguiente: «¿Te enteraste lo que le pasó a Fulano?», «Sí, se deprimió, pero ¿qué esperabas, con la vida que llevaba?». Pareciera que de algún modo, la gente percibe alguna conexión entre desorden moral y padecimiento psíquico. En todo caso, la conformidad con la naturaleza es más amplia que el plano valórico, como intentaré mostrar más adelante.
Comentario
Si bien los criterios se pueden separar y desglosar en un análisis intelectual, en la clínica real, en la unidad del sujeto, han de valorarse como aspectos de un todo ‘uno’, de una unidad integrada. La pregunta entonces es: ¿habrá alguna formalidad según la cual se constituyen todos estos criterios, formalidad desde la cual todos los criterios tengan un único principio? Aquí viene, a mi juicio, la tarea que le corresponde al filósofo y que me parece que es lo que le da luz a todo esto. De lo contrario, los criterios expuestos siempre serán como fragmentos de un puzle que nunca se termina de armar, violentando el hecho de que en la práctica clínica real los criterios se complementan, solapan, enriquecen mutuamente, no pudiéndose por tanto evaluar normalidad o anormalidad apoyándose exclusivamente en uno solo de ellos. Más bien, cada criterio se presenta como una dimensión particular de un mismo trastorno, lo cual no es otra cosa que constatar cómo incide la anormalidad en las diferentes dimensiones de la vida del sujeto.
