¡Descarga Tuberculosis: Primoinfección, TBC Primaria y Extraprimaria y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!
DATOS CHOICE
TBC
Primoinfección tuberculosa y TBC primaria
- 3 - 8 semanas se positiviza la PPD luego del contacto
- Ingreso=> zona subpleural LID
- Fase inicial o de ataque y fase de simbiosis: IC
- Ley de Rich
- 10% de los adultos inmunocompetentes progresan a primaria desde la primoinfección y 40-50% en inmunodeprimidos y niños.
- TBC primaria: o Predominio basal o Niños: § Formas moderadas o comunes: complejo primario de Ranke y pleuresía § Formas graves: cavitarias, miliar, etc. o Complejo primario de Ranke: § Chancro de inoculación: algunos con síntomas leves como síndrome febril, eritema nodoso o queratoconjuntivitis flictenular § Linfangitis § Adenopatías satélites: se ven más en niños, a menor edad (evolución larga con brotes sucesivos) o Manifestaciones de HS: eritema nodoso, queratoconjuntivitis flictenular o PPD: § Falsos positivos: HS a otras micobacterias, BCG § Falsos negativos: anergia, HIV, tratamiento inmunosupresor, neoplasias y técnica incorrecta (que se dé SC, es de lo más frecuente) o Los niños presentan mejor tolerancia a las drogas, se usan a mayores dosis. Los inyectables no se usan.
- Quimioprofilaxis niños: o <2 años: 15mg/kg/d de isoniacida por 6 meses o >2 años: 10mg/kg/d TBC extraprimaria o del adulto
- Predominan las lesiones en los vértices (segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores y segmentos sup de los inferiores)
- Una vez que la TBC curó
- Hay dos formas: aparente e inaparente
- Aparente:
- Insidiosa o progresiva: Tos sma pulmonar más frecuente; sx de impregnación bacilar
- Forma aguda: cuadro febril pseudogripal
de 65 años smas resp típicos (tos) pueden ser poco relevantes, y la disnea es el más frecuente. Radiología:
- Primera lesión extraprimaria: infiltrado inicial = opacidades alveolares en segmentos ya dichos.
- Infiltrado redondo o clásico de Assman: homogénea, límites netos, unica
- Infiltrado inicial difuso: heterogénea con hiperclaridades en su interior
- Infiltrado nuboso de Raedeker: opacidad heterogénea de bordes esfumados o difusos
- Infiltrado marginal: opacidad triangular de base externa, que presenta uno de sus límites netos y es el que corresponde a la cisura. La TB extraprimaria respeta cisuras, es que es de patogenia broncógena
- Lobitis: superior derecha gralmente Caverna tuberculosa:
- Hiperclaridad circunscripta
- Pared completa o casi
- Bronquios de drenaje
- Nivel hidroaéreos no siempre presente
- Dos tipos
- Aguda o biológico: reblandece y da lugar a una cavidad sin paredes propias
- Mecánica o física: tracción del parénquima circundante
- Formas atípicas:
- TB de campos pulmonares inf: del inmunosuprimido
- Tuberculoma: 0,5 - 4 cm de diámetro. En primoinf o cuando el foco de reactivación se encapsula. Tiene borde bien definido Formas avanzadas de la TBC
- Bronconeumonía tuberculosa: siembras hijas básicamente, que terminan confluyendo y ulcerarse
- Neumonía TBC: aguda, totalidad del lóbulo y se excava
- TBC fibrocaseosa o crónica: tisis común. Evolución de las cavernas:
- Bronquio de avenamiento cerrado i. Caverna empastada (imagen redonda densa) ii. Adosamiento de paredes con cicatriz lineal.
- Bronquio de av abierto
- Cavidad detergida (por detersión) TBC e inmunodepresión
- 20 - 4 0x mas riesgo
- Letalidad del 30%
- <200 CD4 = primaria
- Dentro de las extrapulmonares: ganglionares más Hz
- TARV se inicia 15-60 días luego de iniciado el tto antiTBC. Si es <50 CD4 se puede dar a los 15 días.
- La segunda fase se alarga a 7 meses TBC extrapulmonar
- 15 - 20% del total de enfermos con TBC=> 25% con lesiones pulmonares y 10% diseminada
- 9 - 12 meses de tratamiento para meningitis y espondilodiscitis
10UI/L ADA en LCR
- En la osteoarticular lo más frecuente en adolescentes y primera infancia es la afectación de la rodilla.
- Pleural:
- Muy frecuente en menores de 40 años
- GS: bacteriología (30-40% C+) y biopsia pleural
- En el empiema puede aparecer una cáscara o peel pleural=> decorticación
- Signo de Skarby: en Rx o TC como lomo de burro
- Poliserositis de Concato: afectación de todas las serosas Tratamiento TBC
- Resistencia natural o cromosómica
- HRZ, HRZE, HR (la triple y doble existen en formulaciones dispersables para niños)
- 90% baciloscopía negativa a los 60 días, curación superior al 95%
- Pulmonar y pleural: 2HRZE/4HR
- Extrapulmonares no pleurales: 9-12 meses de tratamiento
- Grados:
- Paciente curado
- Tratamiento terminado: médico infiere baciloscopía negativa
- Fracaso terapéutico: sigue positivo luego del 5° mes
- Recaída: lo termina o se cura y positiviza luego
- Pérdida del seguimiento: 1 mes de tratamiento y lo deja
- H:
- 5mg/kg/d=> 300mg/d estándar
- EA: neuropatía, hepatotoxicidad
- R:
- 10mg/kg/d=> 600mg/d estándar
- Se puede dar EV
- Efecto colateral: tinción de las secreciones
- EA: hepatotoxicidad (+ en HIV), muchas interacciones, sindrome pseudogripal, anemia hemolítica, nefritis aguda, púrpura. Las últimas tres son criterios de suspensión.
● Silicosis ● Nefropatía crónica ● Residentes de áreas cerradas: hospitales, cárceles, loqueros ● Riesgo de desarrollar hepatitis 0,3% en jóvenes sin hepatopatías previa. Ocurre en 1 por mil de los casos y puede ser fatal ● Chequear siempre que no haya TBC en actividad ● Si es R a la H, usas R por cuatro meses (la H por seis) ● Seguimiento: a. Explicar al px el significado de la QMT profilaxis b. Control clínico mensual los primeros 2 meses, luego bimensual c. Informar sobre posible hepatitis d. Solicitar hepatograma mensualmente o cuando se lo considere conveniente, cuando hay sospecha de toxicidad o FR hepático Px menor de 5 años y px HIV se indica una fluoroquinolona, asociada a otro fármaco que pueda ser efectivo, gralmente E o etionamida por seis meses. Período prealérgico: período de ventana entre la infección y el viraje tuberculínico que oscila entre 3 y 8 semanas. Si los contactos estrechos continúan con PPD negativa y están alejados de fuente infectante o esta tiene baciloscopía negativa puede suspenderse a los 3 meses. BCG ● NO previene la TBC ● Previene la diseminación hematógena miliar del bacilo retrasando su extensión y las formas graves. ● Única dosis en RN >2kg de 0 a 2 meses ● Vías de administración: intradérmica con jeringas de 1ml en la región subdeltoidea del brazo izquierdo hacia arriba. Dosis 0,1ml con 400.000 bacilos viables ● Produce una pápula anémica=> 24-48hs aparece un eritema local que también desaparece rápido ● 2 - 4 sem aparece un nódulo subcutáneo indoloro, se ulcera, supura y forma una costra ● 6 - 12 sem se cae la costra y deja una cicatriz permanente ● En individuos previamente sensibilizados aparece el nódulo al tercer día=> evoluciona similar: nódulo precoz o fenómeno de Willys-Saye ● Complicaciones: ○ En el sitio de inoculación: cicatrización lenta 1-4 meses, que se extienda la ulceración y sea >1cm, abscesos fríos locales (por administración SC), adenopatías, cicatriz queloide en personas predispuestas. Las 3 primeras son las más frecuentes. ○ Lupus vulgar (inflamación amarillenta de 15-20mm diámetro) cura sin tto ○ Complicaciones a distancia: ■ Ganglios: adenitis inflamatoria simple (es la más frecuente, axilares o subclaviculares en general), supurada (adheridos a la piel pero no a planos profundos, fistulizan) ■ Osteítis u osteomielitis: proximal del húmero, clavícula o costillas ■ BCGitis diseminada: raro y muy grave. TBC miliar en inmunocomprometidos. Bovis es R así que se indican ttos más largos por 9 meses sin Z. ● Micseli y Col.: 64% meningitis, 78% enfermedad diseminada, 65-71% muertes por TB, 50-55% todos los casos de TB. La protección varía pero los RN son los más vacunados. ● La inmunidad disminuye a partir de los 5 años ● CI: quemaduras, inf. cut., inmunodef., síntomas por HIV, inmunosupresores, RN hijo de madre HIV se difiere hasta saber si está infectado o no. No es prudente en ezo, CA y trasplantados.
TEP
- Obstrucción del ≥50% = masiva; 30% = HTP
- El 75-90% de las muertes se produce a las pocas horas, el resto en las proximas 2 semanas por embolismo recurrentes.
- Patrón de pseudoinfarto: Qr en V
- Patrón de McGinn-White: 2-15% de los TEP
- Pulmón hiperclaro o sg de Westermark (oligohemia)
- Sg de palla o de la salchicha
- Sg de Fleischner o prominencia de la arteria pulmonar
- Infarto pulmonar o joroba de Hampton (opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, poco frecuente)
- Sg del menisco pleural: derame pleural
- Dimero D: indicado en pretest con prob baja, y el negativo excluye
- Ecocardio: Septum invertido con efecto Dexter
- Signo de McConell : No es frec, pero si E. ECG
- TAC helicoidal:
- Signo de la pastilla de menta de polo, signo en vias de tren en cortes longitudinales
- Se ven hasta subsegmentarias
- Probabilidad dx de alta: 5000 UI IV. u 80 U/kg de HNF (si no hay CI)
- Dosis de mantemiento: 18 U/kg/hs - infusión continua
- Rango terapéutico: 1,5 a 2,5 veces del valor basal de TTPA
- Trombolíticos: el tto adm en 2 hs es más eficaz que en infusión de 12-24 hs
- Angina de pecho derechi: Angina de Poncet
- Enoxaparina 1mg/kg/12hs SC. Dosis profiláctica 40mg/1-2 veces por día en cirugía general y ortopédica 30mg/2 veces por sem. En cirugía ortopédica y trauma se dan 4000UI/día comenzando 12hs antes del preqx.
- La mayor indicación de HFN sería la presencia de IR severa
- Estreptoquinasa: 25000UI carga en 30min seguidos de 100.000UI/h en 12hs.
Micosis
- Cripto: <100 CD
- Asper: <50 CD ✓ Signo del cascabel ✓ Hifas en el examen fresco en múltiples muestras de esputo: 3 - 5, con cultivo + o aislamiento del hongo en pieza cx ✓ Exéresis quírurgico del lóbulo donde está aspergilosis es el tto de elcción. ✓ Cavernostomía o toracocavernostomía y/o embolización de las arterias que irrigan las lesiones para hemoptisis ✓ Bronquiectasias centrales ✓ GCC orales (prednisona 0,5 mg/kg/d) e itraconazol + GCC inh ✓ Bronquiectasias, imágenes lineales en vía de tranvía ✓ Tto de la invasiva: Anfo liposomal o voriconazol
- Parac ✓ Áreas húmedas cercanas a cursos de agua y mucha flora (Noreste, norte de entre ríos y de santa fe) ✓ Forma diseminada aguda: infancia, sepsis ✓ Diseminada crónica: más frec en nuestro país, ✓ Predomina en campos medios e inferior ✓ Las cavidades no son lo más frecuente, pero se pueden ver en las bases ✓ Descartar enf de Addison por afeccion adrenal ✓ Dx: brotes multigemantes ✓ Tto: Itraconazol, si hay R = Anfo B. Si tiene TBC también: tto original para TBC y anfo b o TMS
- Histoplasmosis: ✓ Pampa húmeda ✓ Deyecciones de aves y en zonas urbanas ✓ Calcificaciones pulmonares puntiformes o en escarapela ✓ Aguda: compromiso del parénquima nodular con adenopatía hiliar ✓ Pulmonar crónica: cavidades en campos superiores, idéntica a la TB pulmonar=> con daño estructural de base ✓ Es difícil encontrarlo en muestras de secreciones, pero sí hay serología. ✓ Dx: se tiñe con giemsa. Son levaduras dentro de Mø, masa cromática polar en el citoplasma
- CI punción: obliteración del espacio pleural, diátesis hemorrágica, anticoagulación o la no colaboración del px.
- Criterios de Light:
- Relación proteínas pleural/ sérica >0,
- Relación LDH pleural/ sérica >0,
- LDH pleural >200UI
- También son útiles col total en líquido pleural >60mg/dl, relación de col pleural/ sérico >0,
- pH normal 7,6=> <7,3 en causas de empiema y ruptura esofágica
- TAG >110mg/dl sospecho quilotórax
- Valor de corte ADA 60
10.000leucocitos/ml en derrames paraneumónicos y >50.000 en empiema. Los derrames crónicos tienen <5000.
- Fases del derrame:
- Exudativa o aguda=> puede resolver con ATB
- Fibrinopurulenta o de transición=> drenaje por toracostomía
- Crónica o de organización=> decorticación quirúrgica
- DPN no purulento >50% de un hemitórax, con bacteriología positiva y pH<7,20 requiere drenaje (además de los purulentos obvio)
- DPN complicado=> ATB + tubo en la porción más declive del espacio pleural conectado a un sistema de aspiración continua a - 20cmH2O, se retira en general de 7-10 días cuando el débito es <50ml/24hs de líquido seroso
- 70% de los derrames pleurales masivos son neoplásicos.
- Derrame neoplásico: pulmón, mama y linfoma
- Es característico el pH<7,3 y la glucosa <
- El mesotelioma maligno predomina en las bases
- El exudado complicado es solamente el paraneumónico: pH <7,20, glucosa <60, LH >1000 y PMF más de
Neumotórax
- Neumotórax espontáneo primario
- Fumadores, masc, 20-40 años, habito asténico
- areas apicales, subpleurales, múltiples y marginales = blebs y ocasioanlmete quistes congénitos
- Hasta el 50% ipsilat y el 10% contralateral
- M!C
- Neumotorax de mod-gran tamaño se contantan vibraciones vocales disminuídas o abolidas.
- Sonido timpánico, hipersonoridad o sinido metálico (neumotórax hipertensivo)
- MV ausente o dism
- Clasificación:
- Pequeño o marginal <20%
- Moderado de 20-40%
- Masivo >40%
Espirometría
● No mide el volumen residual porque no mide la CPT. ● VEF1/CVF <70% = obstrucción ● VEF1= medir severidad de obstrucción ○ 70 - 100 leve ○ 60 - 70 mod ○ 50 - 60 mod severa ○ 35 - 50 severa ○ <35 muy severa ● CVF = mide severidad de posible restricción (es la misma la escala, pero el máximo es 80) ● Siempre evaluar volúmenes pulmonares con CVF baja ● Informar patrón restrictivo posible: ya que 50% obstruccion encubiertos ● Pruebas de BD ○ Suspender 12 hs: ß-ago, metilxantinas y anticolinérgicos
○ Dos inhalaciones 400 μg de salbutamol ○ Rta positiva: aumento del 12% y/o 200 ml del VEF1 y/o CVF luego de BD ● Volúmenes pulmonares: indicaciones ○ Descartar o confirmar restricción ○ Cuantificar hiperinsuflación en px con obstrucción ○ Ante cx de enfisema, bullectomía, reducción volumétrica ○ CPT: 80-120% (si es menor: restricción, si es mayor: hiperinsuflación) ○ VR: maneja los mismos valores ○ VR/CPT: >120% atrapamiento aéreo (típico de EO por aumento del VR) ● DLCO%: afectación en intersticio, pared o alvéolo ○ >120: aumentada ○ 120 - 80: normal ○ <80: disminuida (80-60 leve, 60-40 mod, <40 severa) ● PIMAX-PEMAX ○ Normal ■ PIMáx: < - 80 cm H ■ PEMax: > 80 cmH ● Prueba de marcha de los seis minutos ○ Compara pre y post tto evalúa CF y es un predictor de morbimort ○ Se hace al inicio del tto y a los 6m ○ Si tiene una SaO2 <86% = se indica O2terapia domiciliaria ○ EPOC ■ <350 m(Alta) ■ <150 m (muy alta) ○ CI: ■ Angor inestable ■ Trastornos psiquiátricos ■ HTA inestable ■ Arritmias inestables ● Pruebas de provocación bronquial: ○ No específico que explora un mecanismo etiológico determinado ○ Histamina y metacolina ○ Dx hiperreactividad bronquial ○ El resultado se expresa como la dosis acumulada de metacolina o histamina que provoca una caída del VEF1 20% (PC20) ● Patrones obstructivos: ○ Bronquitis y enfisema pueden tener rta a b2 en un 30% a expensas de la CVF generalmente ○ DLCO: normal en la bronquitis y disminuida en el enfisema. En el asma puede estar normal o aumentada. ● Patrones restrictivos: ○ VR: en enfermedades neuromusculares puede estar disminuido, normal o aumentado ○ VR/CPT puede estar normal o aumentada en enfermedades neuromusculares ○ DLCO: disminuida en las intersticiales
Asma
● Fenotipos: alérgico, no alérgico (aparece en adultos, esputo neutrofílico, eosinofílico), de comienzo tardío (baja respuesta a ICs), con limitación fija del flujo aéreo (no responde a broncodilatadores), en obesos ● Asma oculta: tos crónica persistente como única manifestación y/o sensación de rigidez torácica ● Obstrucción grave: descenso de la CVF ● FPE: flujo máximo en los primeros 150mseg de la espiración forzada=> la variabilidad suele ser superior al 20% y cuanto mayor, mayor gravedad ● Las pruebas de provocación bronquial no deben hacerse en todos los pacientes, en general se hace con función respiratoria normal y síntomas ● Examen citológico del esputo: ○ Predominio eosinofílico
○ Alta hospitalaria: ■ Controlar dentro de las 48hs ■ GCC VO por 5/7 días ■ ICs según la gravedad del episodio combinados con LABA ■ SABA a demanda ○ Clasificación según gravedad: ■ Leve: FC 100/min ■ Moderada: FC 100-120/min, sat 91-95% ■ Grave: FR 30/min, FC >120/min, sat 80-90% ■ Casi fatal: FR>30/min, bradicardia, sat <80% ○ Evaluación inicial de crisis asmática (Ver algoritmo pag 66)
EPOC
● Fenotipos de EPOC: ○ Agudizador: 2 exacerbaciones o más por año ○ Mixto EPOC-asma: predomina componente obstructivo fijo x remodelación continua ○ Enfisema (EP) ○ BC ● BC ○ Tos y expectoración mayor parte de los días durante al menos tres meses al año por dos años consecutivos ○ No todas las BC presentan un componenete obstructivo fijo, por lo que su presencia no es sinónimo de EPOC ● EP ○ Agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal con destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis obvias ○ Puede ser: ■ Gralizado ● Centroacinar ● TBQ ● Respeta ductos y sacos alveolares ● Lobulos superiores ■ Panacinar ● Lobulos inferiores ■ Localizado ■ Paraseptal/bulloso/cicatrizal/lobar congénito ● Epidemiología ○ Cuarta causa de muerte en mayores de 45 años ● Dx: ○ Sma más importante disnea de esfuerzo progresiva ○ DLCO: EP va a estar alterado (dism) ○ Índice de Bode: ■ VEF ■ BMI ■ Caminata de 6’ ■ Grado de disnea ● Tratamiento ○ Evaluación de gravedad ○ Escala de disnea mMRC ○ Clasificación de la gravedad de la OFA ○ GOLD: ■ 1: Leve FEV1 ≥ 80% del teórico (bajo riesgo) ■ 2: Moderado FEV1 50-80% del teórico (bajo riesgo) ■ 3: Grave FEV1 30-49% del teórico (alto riesgo) ■ 4: Muy grave FEV1: <30% del teórico (altisimo mega archi alto riesgo)
○ Farmacológico ■ SAMA : Bromuro de ipratropio 40 μg (2 puffs) 4 veces al día ■ LAMA : Bromuro de tiotropio unica adm diaria ■ SABA : Salbutamol, fenoterol y terbutalina. Mejoran tol al ejercicio ■ LABA : Salmeterol, formoterol (se dan cada 12 hs) e indacaterol (se da una vez por día). Mejor smas, hiperinsuflación y calidad de vida ■ LAMAs : Umeclidino, aclidinio ■ Combinaciones LABA/LAMA : Formoterol/aclidino; indacaterol/glicopirronio; vilanterol/umeclidinio; olodaterol/tiotropio ■ GCC: ● Inhalados se asocian a EPOC grave o muy grave con VEF1 <50% o cuando hay exacerbaciones frecuentes ● Fluticasona, budesonide y beclometasona ● NO dar parenteral o VO ■ Vacunacion influenza ■ Vacunacion neumococcica en >65 años y menos de 65 pero con un VEF1 <40% ○ A: (0-1 exacerbaciones) ■ SABA/SAMA a demanda o; ■ LABA/LAMA si smas son persistentes ○ B: (0-1 exacerbaciones) ■ LABA O LAMA si tiene mucha disnea combino ambos ○ C: (≥2 exacerbaciones o 1 con hospitalizacion) ■ LAMA ○ D: (same C) ■ LAMA ó ■ LABA + LAMA ó ■ LABA + ICS ■ Si es muy severo puede agregar Roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa-4) o macrólidos ○ OCD (oxigenoterapia crónica domiciliaria): ■ PaO2: ≤55 mmHg ó; ■ SaO2: ≤88% mmHg ■ PaO2 de 56-59 mmHg con uno de los siguientes criterios ● HTP ● Cor pulmonale ● Poliglobulia con hto >55% ● Exacerbaciones ○ Evaluación de gravedad de una exacerbación ■ Gases en sangre: PaO2 ≤ 60mmHg con o sin PaCO2 ≥50 mmHg (IR) ■ Rx excluye otros dx ■ ECG: permite dx cardiopatías coexistentes ○ Tratamiento ■ O2terapia: PaO2 <60mmHg o Sat O2 <90% ■ Broncodilatadores inhalados: ß2 ago y/o iptratropio ■ GCC: Inyectables u orales junto con el resto ■ ATB
Cáncer de pulmón
● Primera causa de muerte, mortalidad 24% en hombres y 21% en mujeres ● 11.300 casos anuales en 2017 ● Más frecuente en hombres en general ● Solo un 16% de las personas TBQ desarrollan CA ● Familiares tienen x2 aumentado el riesgo indep dep TBQ ● FR: ○ Modificables:
● TTF1: adenoCA y p63 o p40 CCE ● Tratamiento: ○ CPCNP: ■ 0: segmentectomía o resección en cuña. ■ 1 - 2: qx ■ 3a: qx, quimio/radio neoadyuvante y luego qx ■ 3b: radioterapia ■ 4: quimioterapia Nódulo solitario ● Supervivencia a 5 años: 16% ● <3 cm, rodeada de parénquima sano y sin signos de linfadenopatía, atelectasia ni derrame. ● Algunos pueden dar FP o FN, como el caso de carcinoma lepídico (AKA bronquioloalveolar) ● Su localización en lóbulos superiores resulta maligna en mas del 70% ● Los NPS de >200 UH = prob benignos ● NPS en vidrio esmerilado (se ve trama broncovascular a través de la lesión) son malignos en >50%. Se pueden atribuir a neumonías o enfermedades intersticiales. ● El broncograma aéreo es sugestivo de malignidad (adenoCA) ● Criterios de malignidad: ○ Bordes espiculados ○ Bordes lobulados (crecimiento rápido y no homogéneo del tumor) ○ Irregulares ○ Presencia de halo perilesional ○ Paredes gruesas = necrosis central ○ Calcificaciones excéntricas o irregulares y en punteado ● Sugestivos de benignidad ○ Presencia de calcificaciones difusa, central, en “ojo de buey”, en forma de diana o roseta de maíz ○ Se pueden cavitar al igual que los malignos ● Fleischner: Nódulos pulmonares >6mm detectados incidentalmente en pacientes >35 años en una TAC que no fue de tamizaje deben ser seguidos.
Enfermedades profesionales
● Asma ocupacional ○ Agente que lo genera en el ambiente laboral ○ Variación del 20% del PEF se considera significativa ○ RADS (asma no inmunológico o por irritantes) ■ Tras una única exposición, puede durar al menos 3 meses ● Alveolitis alérgica extrínseca (Neumonitis HS) ○ Desde la primer exposicion o luego de un período de latencia ○ Smatología obstructiva ○ Luego de varios años: patrón restrictivo por fibrosis pulmonar ○ Rx: intersticipatia granulomatosa. ○ Panalización en imagenes, compromiso de lóbulos superiores (se conservan en la idiopática que es apicobasal) ○ Vs FPI: hay más nodulos, menos panalización y menos afección periférica y basal ● Neumoconiosis: ○ Inhalación de polvos inorgánicos ○ De depósito: disociación clínico-rx ○ Fibrosis secundarias a exposición laboral: ■ Silicosis: ● Bilateral ● Crónica, aguda o acelerada ● Oficios: mineros, albañiles, arenadores, metalúrgicos, ceramistas, pulidores de metal, vidrio, piedra rústica y preciosa ● Los elementos de protección respiratoria no previenen
● Dx: antecedente ocupacional + rx lóbulo superior y también medio ● x2-30 veces más riesgo de desarrollar TBC ● Crónica: simple o complicada. ● Aceleradas: antecedente entre 1-5 años de exposición ○ Pseudotumoral: signo de fibrosis y retracción masiva ● Agudas o silicoproteinosis: mueren al año o a los dos años. Material endoscópico PAS+. Nódulos bilaterales y densos en ambos campos pulmonares. ● Cancerígena ■ Asbestosis: ● Pensar en lugares con altas temperaturas de trabajo porque repele el calor ● Fibrosante: patron fx mixto ● Rx: patrón lineal y basal (en su inicio toma LI y progresa hacia el vertice). Se asocia a placas pleurales (puede haber asbestosis sin que haya PP) ● Placa pleural = fibrosis de hoja parietal de la pleura. No es sinónimo de enfermedad amiantógenica pero monitorear al px con TAC cada dos años por riesgos de fibrosis y CA ● Oclusión de senos costodriafragmáticos por pequeños derrames pleurales, asintmáticos e intermitentes ● Signo de la vela chorreada: calcificación de PP ● Sg de la rueda dentada: placas, algunas calcificas ● Sg de la cometa: placas pleurales bilaterales con atelectasia redonda (no requiere bx si sabes que tuvo exp). Se da por invaginación de la pleura (benigno) ● Cuerpos asbestósicos en BAL: Determinan atc de exposición o enfermedad según imágenes radiológicas ● Asbestosis: ○ Puede demorarse hasta 10a ○ Hipoxemia en reposo, sinónimo de gravedad ○ Crepitantes tipo velcro ● Mesotelioma ○ Pleura o peritoneo ○ Dosis bajas o intermitentes ○ No se asocia a TBQ ○ Latencia >35 años
SIDA
❖ Según CD4+ ➢ <500 => neumonía BCT, TBC ➢ <200 => Toxo, TBC diseminada, PCP ➢ <100 => SK, LNH ➢ <50 => micoBCT atípicas, CMV, micosis diseminadas PCP ❖ Dos formas: Trofozoitos: giemsa | Quistes que contienen esporozoitos: no giemsa ❖ Edema intersticial e infiltrado ¢ mononuclear con septos engrosados, llevando a alt V/Q ❖ Presentación: cuadro subagudo (1-4 semanas) inespecífico ❖ Casos graves tienen LDH sérica aumentada ❖ Rx: Opacidades reticulonodulillares bilaterales simétricas que respetan bases y vértices pulmonares. ❖ Forma neumónica, menos frecuente, cavitación, neumotórax y rx normal en etapas iniciales. ❖ No produce adenopatías ni derrame ❖ TACAR normal, excluye dx. ❖ Dx: ➢ Esputo o esputo inducido ➢ BAL: S y E casi del 100% ❖ Tto:
❖ Dx: Cultivo ❖ Tto: TMS x 1 mes Rhodococcus equii ❖ BAAR ❖ Caballos ❖ Forma pulmonar con neumonía subaguda ❖ Rx: LS con tendencia a la abscedación y cavitación ❖ Dx por hemocultivo
Insuficiencia respiratoria
❖ PaO2<60mmHg (se corresponde con una sat del 90%) con o sin una PaCO2<45mmHg al nivel del mar ❖ En la altura disminuye la PaO ❖ Es un concepto gasométrico ❖ NO confundir con hipoxemia: PaO2<80mmHg con IR ❖ No todos los pacientes con hipoxemia tienen IR ❖ Mecanismos: ➢ Hipoventilación: hipoxemia con hipercapnia. Problemas externos al parénquima pulmonar. Ej. miopatías. Diferencia alvéolo-arterial PO2 normal. Tto. AVM. ➢ Alteración V/Q: causa más frecuente. Diferencia alvéolo-arterial PO2 elevada. Alvéolo ocupado. Tto: O2 y corregir patología de base. ➢ Shunt: SDRA. Diferencia alvéolo-arterial PO2 muy elevada. Falta de respuesta al tratamiento con O2. ■ Imágenes bilaterales en la Rx sin cardiomegalia ■ Hipoxemia progresiva y refractaria a la O2terapia. ■ Presión capilar pulmonar normal o baja (< o = 15mmHg) ■ AVM con PEEP con O2 como tratamiento ➢ Alteración de la difusión alvéolo-capilar: poco frecuente. Intersticiopatías avanzadas. ■ Diferencia alvéolo-arterialPO2 elevado. ■ Corrigen fácilmente con O2. ➢ Disminución del gasto cardíaco ➢ Disminución de la Hb ❖ Clasificación: ➢ Diferencia alvéolo-arterialPO2: ■ >20mmHg pulmonar vs extrapulmonar ■ En la pulmonar se requiere O2 y en la extrapulmonar AVM ➢ Según tiempo de evolución: ■ Aguda: horas o días ■ Crónica: semanas o meses ■ Crónica agudizada: diferencia alvéolo-arterialPO2 elevado salvo en situaciones de hipercapnia extrema
Hemóptisis
● Arterias bronquiales 95% ● Circulación pulmonar <5% ● Arterias sistémicas no bronquiales <1% ○ Mínima: expectoración, <30ml/día ○ Leve: hasta 150ml/día ○ Moderada: 150 a 300ml/día ○ Grave: 300-500ml/día ○ Masiva: 500-1000ml/día, 600ml/16hs o >150ml/hora ○ 400ml de sangre en el espacio alveolar alteran la hematosis
● Características del sangrado respiratorio ○ Rojo brillante ○ Espumoso fluido ○ Mezclado con esputo ○ pH alcalino ○ Dolor torácico, sensación de gorgoteo ○ Tos persistente ● 400 ml de sangre suficientes para alterar la transferencia de sangre en el espacio alveolar (solo en 5% de hemoptisis). Tiene mortalidad de 80%
Intersticiopatías
● Sma clave: Disnea de esfuerzo ● Rx: opacidad reticulonodulillares ● TACAR: Permite visualizar áreas de panalización ● Ex fx: Restrictivo, por bloqueo de la membrana alveolo capilar ● Espirometría: Disminución de CVF; DLCO muy útil ● Hipoxemia en reposo que aumenta en ejercicio ● No se aconseja bx peribronquial cuando se intenta dx una EPID idiopática ● Bx por videotorascoscopias no del lóbulo medio y la língula ● FPI ○ Patrón característico/clásico TCAR de UIP ■ Subpleural ■ Basal: se auscultan rales tipo “velcro” en ambas bases ■ Panalización (quistes que se ubican en forma de empalizada) y bronquiectasias ■ Distribución cráneo-caudal ■ Ausencia de características atípicas ○ Dx ≠: ■ Asbestosis ■ ETC: AR, ESC ■ Fcos: amiodarona ● Tratamiento ○ Pirdenidona ○ Nintedanib ● Sarcoidosis ○ Granulomas de células epitelioides no caseosos, resuelven o se fibrosan ○ Mujeres jóvenes y adultas de edad media ○ Adenopatías hiliares bilaterales ○ Más frecuente en climas templados y en negros ○ Intratorácica, cutánea y ocular ○ 30 - 60% con alteraciones Rx sin síntomas ○ Tos no productiva, disnea y dolor torácico ○ ⅔ remiten espontáneamente ○ Letalidad 2-5% ○ Infiltrados bilaterales en campos superiores ○ Estadios: ■ I: adenopatías hiliomediastinales bilaterales ● Las adenopatías no suelen comprimir bronquios ni vasos ● Sindrome de Löfgren: adenopatías hiliares bilaterales asociadas a un cuadro febril, poliartralgias y eritema nodoso ■ II: = + infiltrados intersticiales ● Disnea de esfuerzo y afectación general ● Predominan en campos superiores ■ III: infiltrados intersticiales ■ IV: fibrosis pulmonar ● Es la más sintomática
CHOICE
Choice pasado :
- Describa en pocas lineas los hallazgos positivos de la radiografía:
- En pacientes con EPOC los corticoides sistémicos están indicados: a) Antes de la cirugía b) En la bronquitis Crónica c) En EPOC estable d) En las exacerbaciones e) Todas son correctas
- Un paciente de 70 años consulta por disnea grado II-III de instalación progresiva y tos seca. Sin antecedentes de tabaquismo. En su Rx se aprecia un patrón retículonodulillar bibasal con panalización, el patrón espirométrico es restrictivo y en la gasometría se observó hipoxemia con normocapnia. Su sospecha diagnóstica es: a) Tuberculosis b) Tromboembolismo pulmonar crónico c) Silicosis d ) Intersticiopatía e) Derrame pleural
- Un efecto adverso frecuente de la Pirazinamida es: a) Polineuritis b) Neuritis óptica c) Hepatitis tóxica d) Colestasis e) Leucopenia
- La dosis estándar de Rifampicina en un adulto de 60 kg es: a) 300 mg/día con el desayuno b) 600 mg/día en ayuno c) 600 mg/día luego de un desayuno rico en grasas d) 900 mg/día en ayunas e) 300 mg c/12 hs
- El tratamiento antirretroviral (TARV) en pacientes con tuberculosis asociada al sida y CD4+ menor de 50, debe iniciarse: a) Al final del tratamiento anti-TB para evitar interacciones medicamentosas de rifampicina y antirretrovirales b) Primero el TARV y luego el tratamiento de la TB dada la alta mortalidad relacionada con el sida. c) Entre 1 y 2 meses de iniciado el tratamiento anti-TB d) Luego de finalizada la fase inicial del tratamiento anti-TB e) A los 15 días de iniciado el tratamiento anti-TB
- En la neumonía aguda de la comunidad (NAC) la presencia de enfermedad estructural previa del pulmón (bronquiectasias por ejemplo) es un factor condicionante de uno de los siguientes agentes etiológicos: a) Mycoplasma pneumoniae b ) Pseudomona aeruginosa c) Histoplasma capsulatum d) Haemophilus influenzae e) Streptococcus pneumoniae
- MARQUE LA AFIRMACIÓN INCORRECTA respecto de asma bronquial (AB): a) La hiperreactividad bronquial es característica pero no específica del AB b) La ausencia de sibilancias no descarta el diagnóstico
c) El FEV1/CVF suele estar disminuido d) El diagnóstico de confirmación de AB requiere efectuar las pruebas de provocación bronquial e) Es característica del AB la presencia de eosinófilos en el esputo
- El signo de la raqueta es característico de: a) Caverna TBC b) Aspergiloma (bola fúngica) c) Cáncer excavado d) Hidatidosis e) Enfisema centrolobulillar
- Marque entre las siguientes cuál es una enfermedad pulmonar relacionada directamente con el tabaquismo: a) Tuberculosis b) Enfisema centrolobulillar c) NAC d) Asbestosis e) Asma bronquial
- Un paciente presenta hemoptisis estimada en 50 ml/24 hs. Se trata de una hemoptisis: a) Mínima b) Leve c) Mediana d) Grave e) Es en realidad una expectoración hemoptoica
- El carcinoma epidermoide de pulmón: a) Suele ser central b) Puede cavitarse c) La hemoptisis es menos frecuente que en un adenocarcinoma d) Todas son correctas e) Solo a y b son correctas
- Un paciente varón de 27 años consulta por la aparición súbita durante un esfuerzo de: disnea leve, dolor torácico punzante y tos seca. Áfebril. Usted solicita una Rx de tórax y piensa en primer lugar en: a) Nuemotórax b) Pleuritis c) Neumonía bacteriana d) TEP e) Asma bronquial
- La supervivencia a 5 años en cáncer de pulmón (todos sus estadíos) es: a) 10% b) 16 % c) 20% d) 40%
- Los sindromes paraneoplásicos en cáncer de pulmón (marque la INCORRECTA): a) Son más frecuentes en cáncer de células pequeñas b) Los más frecuentes son neurológicos y endócrinos c) Son más frecuentes en el adenocarcinoma d) Uno de ellos es la osteoartropatía hipertrofiante néumica e) El SIHAD es un síndrome endócrino
- Un paciente fumador de 46 años se hace una Rx de tórax por ingreso laboral en la cual se descubre una imagen redondeada densa única en campo medio derecho. Marque la afirmación correcta: a) Un nódulo pulmonar solitario cavitado es altamente sugestivo de malignidad b) A partir de los 6 cm de diámetro se denomina masa c) A partir de los 3 cm de diámetro se denomina masa d) La presencia de calcificaciones es siempre un signo de benignidad
