DATOS DEL DECLARANTE DEL CONYUGE DTO.LIQUIDACIONES
A - DECLARACIO N JURADA PARA LA PERCEPCION DE ASIGNACIONES SOCIALES
Completar Únicamente si solicita pago de Asignaciones Sociales, caso contrario anular cruzando una línea
DATOS PE RSONALES DE HIJOS (SOBRINOS PADRES A CARGO) Consignar los menores de 2 I años o mayores incapacitado haciéndolo por orden de nacimiento o sea primero los de mayor edad
Nº
APELLIDOS Y NOMBRES
D.N.I Nº
FECHA DE
NACIMINETO
VINCULO
ESTADO
CIVIL
INCAPACITADO
NIVEL EDUCACION
SI
NO
INICIAL
PRIMARIA
MEDIA
SUPERIOR
DECLARO BAJO .JURAMENTO: Que los da tos consignados son exactos y completos y que en conocimiento del delito que implica el falseamiento de la información, quedo sujeto a las normas que rigen administrativa
y judicialmente en la materia. Quedo a demás obligad o a comunica r toda variante dentro de los 15 días corridos a par ti r de la fecha en que estas se hayan producido. Manifiesto también e x p res am en t e que las
asignaciones fa miliares cuya liquidación a mi favor solicito, no las percibo en ningún otro trabajo o relación de empleos públicos o privados, ni pensión, jubilación o retiros como tampoco las percibe mi cónyuge
en igual situación
DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA
LUGAR:……………………….. FECHA……./………./………
…………………………………………….……………………………….
FIRMA DEL DECLARANTE
APELLIDO Y NOMBRE
D.N.I
DOMICILIO
REPARTICION EN QUE TRABAJA
ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
OTROS EMPLEOS SI – NO
DETALLE AL DORSO
APELLIDO Y NOMBRE
D.N.I
DOMICILIO
FECHA NACIMIENTO
EMPLEADOR
FECHA CASAMIENTO
CONYUGE A CARGO
SI - NO
