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FORMATO CE-E-DJ-2020
DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Yo, _________________________________________. Identificado con DNI N°_________________,
domiciliado en _________________________________________, Distrito _____________________,
Provincia ___________________, Departamento de _________________, en ejercicio de mis derechos,
y al amparo de la ley N° 2744 (ley del Procedimiento Administrativo General) por el presente documento;
Que actualmente mi ingreso neto promedio económico mensual (*) es la suma de S/ _____________,
dinero que percibo por la actividad a la que me dedico como ______________________________,
ubicado en __________________________, Distrito _______________, Provincia ________________;
desempeñándome como ____________________. Asimismo, declaro que me dedico a dicho trabajo
desde hace más de ________ años atrás.
Adjunto información adicional respecto a mis ingresos y gastos:
DETALLE DE DEUDAS EN EL SISTEMA FINANCIERO, INCLUYE TARJETAS DE CRÉDITO:
GASTOS FAMILIARES:
Ingreso promedio mensual (*)
Otros ingresos (especificar)
Alimentos
Alquiler de casa
Vestido
Salud
(luz, agua y teléfono)
Transporte
Servicios
otros
Institución
financiera
Titular y/o
cónyuge
Monto
desembolsado Saldo Capital Nº de cuota s
pactadas
Nº de cuota s
pagadas Importe d e cuota
Suscribo la presente declaración en fe a la verdad y para los trámites administrativos ante la entidad a
corresponder. En caso de ser falso me someto a las sanciones de ley.
Nombres y ape llidos:
DNI Nº:
Firma
Huancayo, _____ de marzo de 2020
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