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Año de la Universalización de la Salud ANEXO 01 DECLARACIÓN JURADA – EJECUTOR DE OBRA Fecha: …...…/………/ 2020 I. DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre o Razón Social: …………………………………………………………………………………… RUC : …………………………………………………………………………………… Domicilio Legal: …………………………………………………………………………………… Teléfono: ……………………………………………………………………………………. Correo Electrónico : ……………………………………………………………………………………. RNP: ……………………………………………………………………………………. II. EXPERIENCIA: EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD Tiempo en la especialidad (años, meses, días) Monto Facturado () 1* Ejecución de obras de saneamiento (agua y/o alcantarillado) en zonas urbanas y/o zonas rurales. 2 Ejecución de obras en sistemas de conducción de agua (canales) en zonas urbanas y/o rurales. 3 Ejecución de obras con estructuras metálicas. 4 Ejecución de obras para redes de comunicación y/o semafóricas. 5 Ejecución de obras en sistemas de conducción de gas 6 Ejecución de obras diversas. Observaciones y/o Comentarios: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… *** Monto de Facturación en un periodo no mayor a 5 años a la fecha de presentación de la Declaración Jurada. III.CAPACIDAD TÉCNICA:** Avenida Domingo Orué 165 Surquillo, Lima 15048 - Perú T. (511) 224 2444
Año de la Universalización de la Salud CAPACIDAD TÉCNICA 1 Cuenta con personal calificado (Profesionales) Indicar: Ingenieros Civiles Arquitectos Otros Profesionales Detallar: ………………………………………………… ……… 2 Cuenta con Personal Técnico calificado 3 Cuenta con Equipamiento para la ejecución de la prestación. CAPACIDAD FINANCIERA SI NO 1 Cuenta con una línea de crédito de una entidad Bancaria o Financiera bajo la Supervisión de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS) (*) *Para obras que convoque la entidad, mayores a s/ 1’ 000,000.00. Observaciones y/o Comentarios: …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………… Nota: La persona jurídica y/o persona natural propuesta, no deberá tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el Estado, ni encontrarse inhabilitada, en el marco de la Ley de Contrataciones del Estado. Declaro conocer que las infracciones, sanciones y procedimiento sancionador regulados en la Ley de Contrataciones del Estado y en su Reglamento, son aplicables a los proveedores, contratistas y subcontratistas, comprendidos en las contrataciones que regula el presente régimen especial. Fecha: …...…/………/ 2020 ___________________________________ NOMBRE y FIRMA Representante Legal Avenida Domingo Orué 165 Surquillo, Lima 15048 - Perú T. (511) 224 2444
Año de la Universalización de la Salud ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. *** Monto de Facturación en un periodo no mayor a 5 años a la fecha de presentación de la Declaración Jurada. III.CAPACIDAD TÉCNICA: CAPACIDAD TÉCNICA 1** Cuenta con personal calificado (Profesionales)
Indicar:
Ingenieros Civiles Arquitectos Otros Profesionales Detallar: ………………………………………………… ……… 2 Cuenta con Personal Técnico calificado. 3 Cuenta con Equipamientos para la ejecución de la prestación. Observaciones y/o Comentarios: …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………. Nota: La persona jurídica y/o persona natural propuesta, no deberá tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el Estado, ni encontrarse inhabilitada, en el marco de la Ley de Contrataciones del Estado. Declaro conocer que las infracciones, sanciones y procedimiento sancionador regulados en la Ley de Contrataciones del Estado y en su Reglamento, son aplicables a los proveedores, contratistas y subcontratistas, comprendidos en las contrataciones que regula el presente régimen especial. Fecha: …...…/………/ 2020 _________________________________ NOMBRE y FIRMA: Representante Legal ANEXO 03 DECLARACIÓN JURADA – SERVICIOS Fecha: …...…/………/ 2020 Avenida Domingo Orué 165 Surquillo, Lima 15048 - Perú T. (511) 224 2444
Año de la Universalización de la Salud I. DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre o Razón Social: …………………………………………………………………………………… RUC : …………………………………………………………………………………… Domicilio Legal: …………………………………………………………………………………… Teléfono: ……………………………………………………………………………………. Correo Electrónico : ……………………………………………………………………………………. Especialidad ……………………………………………………………………………………. RNP : ……………………………………………………………………………………. II. EXPERIENCIA: EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD Tiempo en la especialidad (años- meses- días) Monto Facturado () 1* Servicios de saneamiento técnico legal de inmuebles 2 Servicios de elaboración de expedientes individuales para tasación 3 Servicios de Adquisición de bienes inmuebles. 4 Servicios de montaje, desmontaje e instalación de carpintería metálica y de madera. 5 Servicios de demolición de edificaciones. 6 Servicios de liberación de interferencias en general. 7 Servicios de consultoría en ingeniería en general. 8 Servicios de consultoría legal. 9 Servicios de tasación. 10 Servicios generales Observaciones y/o Comentarios: ………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… *** Monto de Facturación en un periodo no mayor a 5 años a la fecha de presentación de la Declaración Jurada. CAPACIDAD TÉCNICA:** Avenida Domingo Orué 165 Surquillo, Lima 15048 - Perú T. (511) 224 2444
Año de la Universalización de la Salud XXXXXX , con domicilio legal en XXXXXXXX , DECLARO BAJO JURAMENTO : Brindo autorización expresa a la Autoridad Autónoma del Transporte Urbano para Lima y Callao (ATU), para recibir notificaciones al correo electrónico de los actos administrativos, a partir del día siguiente de suscrito la presente Declaración Jurada, de conformidad a lo dispuesto en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, asumiendo la responsabilidad de la recepción de los correos electrónicos; para tal fin, señalo el siguiente correo electrónico: XXXXXXX , el cual cuenta con la opción activa de respuesta automática de recepción. En caso la respuesta automática de recepción del correo declarado por mi persona no éste activado, la notificación del acto administrativo, vía correo electrónico, se tendrá por válida con la constancia de la bandeja de salida de la ATU. Tengo conocimiento que las notificaciones electrónicas que se realicen, surtirán efectos desde el día siguiente que conste haber sido remitido por la ATU en su bandeja de salida. El no tomar conocimiento oportuno de las notificaciones electrónicas remitidas por la ATU, constituye exclusiva responsabilidad de mi persona. Miraflores, XXXXX de 2020. ___________________________________ NOMBRE y FIRMA: Representante Legal ANEXO 05 DECLARACIÓN JURADA – PERSONA JURIDICA NOTIFICACIÓN DE ACTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO El que se suscribe, XXXXXXXXXX , identificado con Documento Nacional de Identidad N° XXXXXX , en calidad de representante legal de la empresa XXXXXXX , con RUC N° XXXXXXXXXX , con domicilio legal en XXXXXXXX , con poderes inscritos en la Partida Electrónica N° XXXXXXX del Registro de Personas Jurídicas de XXXXXXX , DECLARO BAJO JURAMENTO : Brindo autorización expresa a la Autoridad Autónoma del Transporte Urbano para Lima y Avenida Domingo Orué 165 Surquillo, Lima 15048 - Perú T. (511) 224 2444
Año de la Universalización de la Salud Callao (ATU), para recibir notificaciones al correo electrónico de los actos administrativos, a partir del día siguiente de suscrito la presente Declaración Jurada, de conformidad a lo dispuesto en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, asumiendo la responsabilidad de la recepción de los correos electrónicos; para tal fin, señalo el siguiente correo electrónico: XXXXXXX , el cual cuenta con la opción activa de respuesta automática de recepción. En caso la respuesta automática de recepción del correo declarado por mi persona no éste activado, la notificación del acto administrativo, vía correo electrónico, se tendrá por válida con la constancia de la bandeja de salida de la ATU. Tengo conocimiento que las notificaciones electrónicas que se realicen, surtirán efectos desde el día siguiente que conste haber sido remitido por la ATU en su bandeja de salida. El no tomar conocimiento oportuno de las notificaciones electrónicas remitidas por la ATU, constituye exclusiva responsabilidad de mi representada. Miraflores, XXXXX de 2020. ___________________________________ NOMBRE y FIRMA: Representante Legal Avenida Domingo Orué 165 Surquillo, Lima 15048 - Perú T. (511) 224 2444
