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DOLOR. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
DEFINICIÓN:
Definir el dolor y hacerlo de tal manera que resulte una definición de aceptación “unánime”, está claro que resulta un proceso complejo y, se podría decir, se trata de “un imposible.
Sólo quien lo sufre sabe lo que siente y no existe medio humano ni científico por el que se pueda transmitir a otros todos los detalles, matices y sensaciones que acompañan a la experiencia del dolor.
El dolor es conocido por el hombre desde la antigüedad y ha constituido siempre uno de los retos más difíciles para los profesionales implicados en la salud. La experiencia del dolor empieza desde la infancia cuando el organismo es atacado o se lesiona. Aprendemos a utilizar la palabra dolor para expresarlo. Pero el aprendizaje también lleva a utilizar la misma palabra ante experiencias que no tienen una causa externa, atribuyendo su origen a una causa interna del organismo.
La Internacional Association for the Study of Pain, (IASP) elaboró la definición que más ampliamente se ha adoptado para definir el dolor:
“Experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial.
De una manera más práctica y clínica se podría definir como “una experiencia sensitiva desagradable acompañada de una respuesta afectiva, motora, vegetativa e, incluso, de la personalidad”.
CLASIFICACIÓN:
En el estudio del dolor es habitual utilizar diferentes clasificaciones de los tipos de dolor, clasificaciones que tienen un gran valor clínico, tanto de cara al enfoque diagnóstico como al terapéutico.
SEGÚN SU PERFIL TEMPORAL de aparición, se clasifica en DOLOR AGUDO Y DOLOR CRÓNICO.
El DOLOR AGUDO es una experiencia, normalmente, de inicio repentino, duración breve en el tiempo y con remisión paralela a la causa que lo produce. Existe una relación estrecha temporal y causal con la lesión tisular o la estimulación nociceptiva provocada por una enfermedad. De manera menos frecuente, puede asociarse etiológicamente con un proceso neuropático, por ejemplo la neuralgia del trigémino. Su duración se extiende desde pocos minutos a varias semanas
Al dolor agudo se le ha atribuido una función “protectora”, su presencia actúa evitando que el individuo desarrolle conductas que puedan incrementar la lesión o le lleva a adoptar aquellas que minimizan o reducen su impacto. La respuesta emocional fundamental es la ansiedad, con menor participación de otros componentes psicológicos. Sus características ofrecen una ayuda importante para establecer el diagnóstico etiológico y seleccionar el tratamiento más adecuado. Su presencia sigue un esquema clásico de tratamiento como Dolor-Síntoma.
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR AGUDO DOLOR VISCERAL Gastrointestinal Biliar Urológico Cardiovascular Pulmonar Sistema nervioso
En su manejo, además de los aspectos físicos del dolor hay que tener en cuenta los otros componentes, emocional, afectivo, conductual y social. El esquema de tratamiento se complica, estamos ante el Dolor-Síndrome.
DIFERENCIAS DOLOR AGUDO COLOR CRÓNICO
1. Finalidad Inicial-Biológica Inicial-Destructiva 2. Duración
Temporal
Persistente
3. Mecanismo generador Unifactorial Multifactorial 4. Componente afectado Orgánico +++ Psíquico +
Orgánico + Psíquico +++
5. Respuesta orgánica Adrenérgica: aumento de FC, FR, TA, sudoración, dilatación pupilar
Vegetativa: anorexia, estreñimiento, menor libido, insomnio
6. Componente afectivo Ansiedad Depresión 7. Agotamiento físico NO SI 8. Objetivo terapéutico Curación Alivio y Adaptación Tabla 2. Diferencias entre Dolor Agudo y Dolor Crónico
De acuerdo con su MECANISMO FISIOPATOLÓGICO , se habla de:
DOLOR NOCICEPTIVO: Resulta de la activación “fisiológica” de los receptores nociceptivos (nociceptores). Por tanto, no existe lesión asociada del sistema nervioso sino que éste, se comporta como transductor de los estímulos desde el el receptor periférico al cerebro (áreas corticales y subcorticales), pasando por la médula espinal. Figura 1 Los receptores nociceptivos están ampliamente distribuidos tanto en la piel como en estructuras profundas (huesos, ligamentos, tendones, vasos, vísceras), y responden a estímulos
nocivos y/o potencialmente nocivos (mecánicos-pinchazo, presión-, térmicos- frío, calor- y químicos-sustancias tóxicas, inflamación-). Existen fundamentalmente dos tipos:
Tipo A , axones mielínicos, de diámetro 1-5 m, velocidad de conducción de 5 a 30 m/s, son los responsables de la respuesta inicial al estímulo doloroso, aguda, breve. Están distribuidos ampliamente en piel, músculos y articulaciones. Tipo C , amielínicas, de diámetro menor de 1,5 m y velocidad de conducción menor de 3 m/s, responsables de una segunda percepción dolorosa, apagada, peor localizada, con sensación de dolorimiento residual más allá del fin del estímulo doloroso. Se distribuyen ampliamente en el organismo, incluyen las vísceras.
Una característica del dolor nociceptivo es la “localización de los síntomas” (locognosia). A nivel cutáneo tiene una precisión hasta menor a 1 cm para las fibras C y de milímetros para las A. Cuando se origina en nociceptores más profundos, la localización es más pobre.
Otra característica exclusiva del dolor nociceptivo proveniente de estructuras más profundas es el “dolor referido”. Este se percibido de manera segmentaria, es decir, el cerebro lo ubica en las áreas de inervación de músculos o piel que corresponden al nivel espinal de la víscera que origina los estímulos. Los síntomas aparecen al poco de iniciarse el dolor visceral y pueden durar horas, incluso tras el cese del dolor de origen. Las manifestaciones de dolor referido constituyen elementos de ayuda al diagnóstico clínico, por ejemplo, en el infarto agudo el dolor referido a brazo izquierdo.
El dolor nociceptivo se subdivide en:
SOMÁTICO, proveniente de estructuras como piel, músculo, hueso articulaciones y partes blandas. Se trata de un dolor localizado, punzante o pulsátil.
DOLOR NEUROPÁTICO: Se origina como consecuencia de la afectación lesional o funcional del sistema nervioso, por tanto, supone la alteración del sistema nervioso tanto CENTRAL como PERIFÉRICO.
Su presencia se define por la aparición de dos tipos de fenómenos:
NEGATIVOS: fisiopatológicamente representan la interrupción de la conducción nerviosa. Esta interrupción puede ser debida a una interrupción física del axón, axonotmesis, o en el caso de las fibras mielínicas, a una interrupción de la vaina de mielina que provoca un bloqueo de la conducción, con integridad física del axón, neurapraxia.
Según el sistema nervioso afectado los fenómenos negativos pueden ser:
Motor: parálisis, paresia. Sensorial: hipoestesia, anestesia. hipoalgesia, analgesia, sordera, ceguera, anosmia, etc. Autónomo: hipohidrosis, anhidrosis, vasodilatación, vasoplejia, déficit piloerección, etc.
POSITIVOS: Sus mecanismos fisiopatológicos son complejos y aún no están definitivamente esclarecidos. Se trata de sensaciones novedosas para el paciente, normalmente desagradables, de difícil descripción, interfieren en las actividades habituales del paciente y entrañan dificultades importantes para conseguir adaptarse a ellas.
En síntesis, para comprender el dolor neuropático, hay que conocer que los axones, en principio con una función exclusivamente conductora de impulsos, pueden tanto de manera espontánea como en respuesta a cambios bioquímicos, térmicos o mecánicos, convertirse en generadores de impulsos. Estos impulsos generados en los axones alterados, pueden ser transmitidos a lo largo de las vías centrales y llegar a las áreas cerebrales en las que se provocará la percepción final consciente de dolor.
En función del sistema nervioso afectado se generarán síntomas “positivos motores” como fasciculaciones, distonías, mioquimias, etc.; “sensoriales” como parestesias, disestesias, alodinia, hiperalgesia, fotopsias, acúfenos, etc.; “vegetativos/autónomo” como hiperhidrosis, vasoconstricción, piloerección, etc.
Una característica distintiva del dolor neuropático es la presencia de síntomas múltiples y complejos. Para cada paciente, existe más de un síntoma que, a su vez, puede ser consecuencia de diferentes mecanismos de producción. La identificación de cada síntoma y sus mecanismos fisiopatológicos permitirá la adopción de tratamientos diferentes.
Otra cuestión característica de este tipo de dolor es que no existe uniformidad descriptiva. No tiene el grado de cotidianidad y universalidad del dolor nociceptivo y, además, para cada persona suele suponer la ausencia de experiencia previa. El intento más habitual es aplicar analogías para describirlo:
“es como una barra de hielo que me recorre el brazo”, “son como si me mordieran por dentro”, “es como peso y luego como si me quemaran”.
La taxonomía de los diferentes síntomas de dolor neuropático tiene una gran importancia y por ello la IASP ha designado un comité encargado de unificar y precisar su definición.
Por último, los síntomas neuropáticos pueden aparecer de manera espontánea o bien resultar de mecanismos de provocación. A su vez, los síntomas espontáneos se pueden presentarse en un curso continuo o bien de manera paroxística.
Entre los síntomas espontáneos:
Dolor urente, sensación de quemazón. Dolor lancinante, sensación de dolor agudo de gran intensidad, limitado a una zona o punto concreto. Dolor profundo, sensación de opresión.
DOLOR CONTINUO, aún con ascensos y descensos de intensidad, persiste a lo largo del día.
DOLOR EPISÓDICO: existen periodos del día en el que no existe dolor. Se subdivide en:
INCIDENTAL, aparece asociado a alguna actividad, tos, caminar, apoyo, defecación, etc. INTERMITENTE, de manera espontánea, sin un factor desencadenante conocido. FALLO FINAL DE DOSIS, aparece antes de tomar la dosis de un analgésico para el que está existiendo una respuesta adecuada.
Para completar la clasificación del dolor, vamos a incluir un tipo de dolor denominado DOLOR NO SOMÁTICO que incluiría a los pacientes con síndrome dolorosos no susceptibles de adscripción al otro gran grupo teórico, “ ETIOLOGÍA SOMÁTICA PRIMARIA” , grupo para el que sería aplicable la clasificación del dolor previamente recogida.
La referencia clásica a “dolor psicógeno”, aludiendo a su etiología psicológica, desde nuestro punto de vista, resulta excesivamente simplista y entraña un riesgo importante de infravalorar las quejas y errar en el diagnóstico de base.
La búsqueda etiológica precisa una intervención interdisciplinar médico- psicológica que permitirá identificar los diferentes subgrupos que se incluyen:
Trastorno somatomorfo Trastorno del estado de ánimo Simulación Búsqueda de drogas
EVALUACIÓN INTERDISCIPLINAR DEL DOLOR
El estudio del dolor implica conocer la naturaleza multidimensional que lo integra. Por un lado es clara la implicación interdisciplinar que representan los síntomas relacionados con las respuestas nociceptivas o la afectación del sistema nervioso. También la de los síntomas derivados de la afectación de estructuras somáticas y viscerales, de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, incluidos fármacos. Por otro, no son menos importantes los factores psicológicos asociados, incluyendo depresión y alteraciones de conducta, ni los problemas y consecuencias en la esfera socio-económica que los síndromes dolorosos generan.
La revisión del historial clínico implica conocer todos los detalles relacionados con el paciente, desde los diagnósticos y tratamientos previos hasta los datos referidos a demandas legales o procedimientos relacionados con accidentes laborales o de otra naturaleza.
La historia debe incluir el examen físico, la evaluación funcional, psicológica y social, con las pruebas complementarias que sean precisas.
Evaluar y manejar el dolor, agudo y crónico, exige la puesta en marcha de equipos interdisciplinares-tanto en el medio hospitalario como en el de atención primaria – que proporcionen las directrices y protocolos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del dolor, para coordinar la intervención de los diferentes profesionales y niveles de intervención, para detectar necesidades y desarrollar estudios que identifiquen causas y estrategias en el manejo del dolor.
DIMENSIONES DEL CONCEPTO DE MULTIDIMENSIONALIDAD (McGUIRE, 1992)
La evaluación del dolor a nivel clínico permite cumplir los siguientes objetivos:
- Establecer un diagnóstico y orientar un tratamiento
- Tomar decisiones respecto a qué pacientes pueden beneficiarse de una determinada orientación terapéutica
- Proporcionar información sobre los cambios producidos por el tratamiento, reflejándolos de forma fiable y sensible, y haciendo posible determinar la eficacia y eficiencia terapéuticas.
Para su consecución, la evaluación debe seguir unas pautas metodológicas básicas. En primer lugar, la evaluación y el tratamiento deben mantener una estrecha relación, tanto en contenidos como en procedimientos, es decir, se debe evaluar lo que se va a tratar y tratar lo que se ha evaluado. Por otro lado, las determinaciones para obtener información han de realizarse por lo menos en dos momentos: antes del tratamiento e inmediatamente después; además, siempre que no resulte excesivamente costoso o incómodo para el paciente y
Area Fisiológica: Describe las características de localización, inicio, y duración del dolor. Area Sensitiva: Describe las características de intensidad, calidad del dolor, y patrón de comportamiento. Area Afectiva: Describe las distintas variables relacionadas con el estado de ánimo que acompaña a la percepción del dolor, la ansiedad, y la alteración del humor. Area Cognitiva: Explica el significado que el paciente da al dolor, las experiencias previas o las posibilidades de adaptación. Area Conductual: Describe las posibilidades de actividad física, de comunicación o la necesidad de reposo o inactividad que condiciona la presencia del dolor.
Area Sociocultural: Describe las actitudes con el entorno social, las posibilidades de afrontamiento y la posibilidad de recibir cuidados.
el profesional, lo correcto es seguir evaluando durante todo el periodo de aplicación del tratamiento.
Respecto a los contenidos de la evaluación , los datos que se consideran más pertinentes son:
- Aspectos del comportamiento verbal relativos a las características espacio- temporales, de intensidad y cualidades del dolor.
- Aspectos del comportamiento verbal y no verbal considerados socialmente significativos o indicativos de dolor, es decir, conductas de dolor.
- Indicadores de incapacitación y de interferencia en el nivel de actividad habitual.
- Aspectos del comportamiento general no problemáticos, que ofrezcan información sobre los recursos adaptativos del paciente.
Respecto a los procedimientos de evaluación , se dispone de instrumentos muy diversos que pueden ser clasificados en función de diferentes criterios. Según el criterio de la inferencia que requiere la interpretación de los datos obtenidos con ellos se definen los siguientes tipos:
- Medidas subjetivas , obtenidas del propio paciente: Entrevista clínica, autoinformes, y autorregistros.
- Medidas objetivas , que comprenden: observación directa de la conducta del paciente y de su entorno en relación al dolor, respuestas fisiológicas y determinaciones bioquímicas.
Además de basar la evaluación del dolor en varios aspectos, es conveniente evaluar un mismo aspecto mediante procedimientos distintos. En este sentido, conviene recordar la norma básica de “poner los instrumentos al servicio de la información”, en lugar de supeditar la evaluación a la disponibilidad o facilidad de acceso a ciertos instrumentos. Hay que entender siempre la evaluación como el conjunto de procedimientos que ayuden al paciente a informar, ya que es el principal, y a veces el único, “banco de datos” respecto al dolor.
Confirmar que el dolor existe Evaluar las características de ese dolor Evaluar las respuestas fisiológicas y psicológicas del dolor Evaluar la percepción individual del dolor y lo que éste significa para el paciente Evaluar los mecanismos de adaptación que el paciente emplea para hacer frente a ese dolor. La historia algológica se debe realizar sobre la base de un plan previo y preciso que tiene que obtener respuesta para los siguientes interrogantes: Localización, Patrón temporal, Intensidad, Cualidad, Factores/influencias, Efecto fármacos, Impacto en el estilo de vida, Significado e Historia Previa Y a lo mencionado previamente, hay que añadir una cuestión fundamental y práctica. “El dolor” que presenta un paciente, ¿es solo un dolor o existe más de uno?. La experiencia clínica permite asegurar que, en la mayor parte de las ocasiones, los pacientes son portadores de diferentes síndromes dolorosos. Unos u otros, adquieren mayor o menor relevancia en función de la “importancia subjetiva” que el paciente les confiere, el dolor de rodilla, de años de evolución, poco importa ante el miedo a que, por ejemplo, el dolor en el abdomen signifique que el tumor está creciendo. En ocasiones es la repercusión funcional la que prioriza la queja y es la interferencia, por ejemplo, con el sueño, la que acentúa la importancia que el paciente otorga al síntoma doloroso. También la actitud del profesional puede inclinar la balanza y, ante la concentración de la atención del “experto” por un dolor concreto, el paciente se abstiene de mencionar otros-subjetivamente probablemente más notorios- con el fin de no distraer la atención de quien, se supone, tiene más conocimientos. En definitiva, una buena historia algológica debe poner de manifiesto todos los síndromes dolorosos que concurren en un paciente. Si existen, deberá establecer las relaciones causales, fisiológicas o funcionales que les unen y, para todos los síndrome identificados, deberá permitir conocer las características que definen el dolor mencionadas previamente.
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Son técnicas que permiten cuantificar con objetividad la impresión subjetiva del paciente, y pueden ser unidimensionales o multidimensionales. En estos procedimientos el paciente proporciona información sobre aspectos del dolor, de forma oral (entrevista) o por escrito (escalas y cuestionarios), y lo hace en un momento y en un contexto clínico distintos de cuándo y dónde se produjo aquello sobre lo cual informa. En cuanto a los contenidos, no existen diferencias sustanciales entre los autoinformes y los autorregistros. La diferencia más significativa depende de aspectos derivados del procedimiento: En el autoinforme se proporciona información después de haberse producido los hechos descritos, mientras que el autorregistro proporciona datos que se recogen en el momento de ocurrir el fenómeno sobre el cual informa el sujeto. En el ámbito clínico, esta diferencia puede influir en la cantidad, calidad y precisión de la información recogida, debido a los mecanismos mnésicos y las variables situacionales (ambiente natural / contexto clínico). Los instrumentos de autoinforme son muy adecuados para obtener información del paciente de forma rápida y global, y para conocer de modo directo la forma en la que el paciente interpreta su situación. A continuación se exponen algunas de las escalas más utilizadas en la práctica clínica:
A). ESCALAS DE VALORACION UNIDIMENSIONALES: son el instrumento adecuado para que el paciente realice una estimación de la intensidad del dolor.
- Escala Verbal o Descriptiva Simple : El paciente expresa la intensidad del dolor utilizando términos, habitualmente en número de cinco a siete, que indican una intensidad de dolor comprendida entre “sin dolor” y “dolor insoportable”. Este procedimiento fue planteado por Keele en 1948 y se hizo muy popular debido a su fácil aplicación, aunque la sugerencia hecha por el propio autor de cada uno de los términos fuera acompañado de una definición que sirviera de ayuda no ha sido muy seguida. Esto constituye un problema, ya que el mismo término puede tener un significado diferente para
línea continua, la intensidad de su sensación dolorosa en relación con los dos extremos de la misma. Su mayor limitación es que solo mide la magnitud del dolor, y no valora la naturaleza multidimensional del dolor.
- Escalas Gráficas : Son como una escala analógica visual, a lo largo de la cual se disponen números o términos descriptivos para facilitar la comprensión. Es importante que tanto los números como las palabras se distribuyan uniformemente de un extremo a otro del segmento.
- Escala de Caras de Wong-Baker : Se puede utilizar en niños a partir de tres años de edad. Muestra cinco caras diferentes: la primera que se ríe indica “sin dolor” y la quinta que llora indica “el peor dolor posible”, de forma que se corresponden con la Escala Verbal para adultos. En pacientes con discapacidades cognitivas se utiliza una escala similar, pero con dibujos de caras de adultos.
B). CUESTIONARIOS MULTIDIMENSIONALES:
- Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ): Elaborado por Melzack y Torgerson en la Universidad de McGill (Montreal) en 1971 y publicado por Melzack en 1975. El supuesto en que se basa y que llevó a su elaboración es el hecho de que los pacientes describen sus dolores de una forma muy característica, incluso, muchas de estas descripciones han llegado a adquirir valor patognomómico. El MPQ consta de una lista de 78 adjetivos distribuidos en 20 grupos, cada uno de los cuales incluye de 2 a 6 términos, dispuestos en orden de intensidad creciente, que califican la experiencia dolorosa. El MPQ se basa en que la percepción del dolor es multidimensional y su objetivo es proporcionar una evaluación de las dimensiones del dolor: a. Sensorial, descripción del dolor en términos de cualidades temporales, espaciales, térmicas y de presión.
b. Afectivo-motivacional , descripción del dolor en términos de tensión, temor y aspectos neurovegetativos. c. Evaluativo , descripción del dolor en términos de valoración global.
La teoría multidimensional del dolor de Melzack defiende que estos tres aspectos de la experiencia dolorosa se localizan en diferentes áreas del cerebro y el MPQ intenta valorar cuantitativamente estas tres dimensiones del dolor. El MPQ se administra haciendo que el paciente elija los términos que mejor describen su dolor actual. Sólo puede indicar uno de cada grupo, pero puede omitir grupos enteros si considera que no son aplicables en su caso. Melzack recomienda que la prueba se administre de forma oral, mediante la lectura realizada por el profesional, tanto de las instrucciones como de los términos a elegir. Cada uno de los términos descriptivos tiene asignado un número o rango que permite obtener una puntuación de acuerdo a las palabras escogidas, con lo que se obtiene el denominado “Índice de Valoración del Dolor” (PRI) (“ Pain Rating Index”). Esta puntuación refleja el modo en que el paciente califica su propia experiencia dolorosa, permitiendo valorar la influencia que sobre ella ejercen los factores emocionales y sensoriales. Además, contiene un apartado en que el paciente refleja la intensidad del dolor que padece, el “Índice de Intensidad del Dolor” (PPI) (“ Present Pain Index” ), que es una combinación de las escalas verbal y numérica con intervalos regulares: 1. Ligero, 2. Molesto, 3. Angustioso, 4. Horrible, 5. Atroz. Además, el MPQ incluye unas siluetas para indicar la localización del dolor mediante un trazo o un sombreado, y términos que describen otras propiedades temporales (“Continuo, intermitente, esporádico”, etc.). Desde su publicación, el MPQ se ha convertido en uno de los instrumentos de medida más utilizado y sensible en la valoración multidimensional del dolor. Ha sido adaptado y validado en población española. Tiene una amplia aceptación entre los profesionales de la algología, gracias a lo cual, numerosas investigaciones han podido proporcionar una amplia y valiosa información acerca de la validez y fiabilidad del cuestionario en una gran diversidad de
