diapo, Apuntes de Psicopatología

¡Descarga diapo y más Apuntes en PDF de Psicopatología solo en Docsity!

SUMARIO

Prefacio

Primera parte LAS BASES

1. La atmósfera del cambio Delimitando los factores no específicos Condiciones básicas para el cambio La evolución de la confrontación
2. ¿Qué es lo que hace cambiar a las personas? La motivación como un estado La motivación como probabilidad de una conducta Aproximaciones motivacionales efectivas Mezclando todos los ingredientes
3. La intervención breve: más piezas del rompecabezas El cambio autoinducido El impacto de las intervenciones breves Ingredientes necesarios para que un tratamiento breve sea efectivo La motivación como una interacción interpersonal
4. La ambivalencia: el dilema del cambio Quiero, pero no quiero El encuentro con la ambivalencia Comprendiendo la ambivalencia Trabajando con la ambivalencia

Segunda parte LA PRÁCTICA

5. Los principios de la entrevista motivacional ¿Qué es la entrevista motivacional? Las diferencias con otros tres estilos Cinco principios generales Resumen
6. Fase I: construyendo la motivación para el cambio Sobre la primera sesión La estructura de la sesión de apertura

Las cinco primeras estrategias Los contactos de seguimiento

7. Utilizando los resultados de la evaluación Presentando la evaluación Dimensiones de la evaluación Evaluación de la motivación Un feedback personalizado
8. Afrontando la resistencia El rol del terapeuta en la resistencia Reconocer la resistencia Estrategias para manejar la resistencia Manejando las faltas a las visitas El drama del cambio
9. Fase II: fortaleciendo el compromiso para el cambio Reconociendo la disponibilidad para el cambio Fase II: imprevistos La recapitulación Las preguntas clave Información y consejo Negociar un plan El final del juego
10. Situaciones típicas y difíciles Trabajando con las parejas El paciente coaccionado Abordar el tema Distribución del tiempo Analizando las emociones Vivir en el caos Desvío de la conversación Desintoxicación
11. Un caso práctico

variedad de pacientes con diversos tipos de problemas. La entrevista motivacional es una aproximación destinada a ayudar a pacientes a que adquieran un compromiso y alcancen el deseo de cambiar. Se basa en estrategias que surgen del counselling centrado en el paciente, la terapia cognitiva, la teoría de sistemas, y la psicología social de la persuasión. La orientación de una sesión de entrevista motivacional está centrada en el paciente, aunque el terapeuta mantiene un fuerte sentido del objetivo y la dirección y escoge activamente el mejor momento para intervenir de una manera incisiva. De esta manera, combina elementos de enfoques directivos y no directivos. La entrevista motivacional se puede combinar con una amplia gama de estrategias, y utilizar para crear una base motivacional necesaria para aplicar después otros enfoques (por ej., entrenamiento conductual, terapia cognitiva, participación en grupos de doce pasos o la toma de medicación). La entrevista motivacional se basa teóricamente en dos grandes áreas: de forma prioritaria en el constructo de la «ambivalencia» y en el conflicto entre la indulgencia y la restricción, conflicto que surge claramente en las conductas adictivas (Orford, 1985). El fracaso para cambiar una conducta que causa problemas es un fenómeno que se extiende más allá de las adicciones, y los efectos paralizantes de la ambivalencia se aprecian en muchas áreas. Una base conceptual más general se encuentra en la teoría e investigación sobre el «autocontrol» (Kanfer, 1987; Miller y Brown, 1991). Las estrategias de la entrevista motivacional se pueden incluir dentro de este marco conceptual más genérico. Se basan en principios de la psicología social, cognitiva y motivacional. Ahora es necesario que revisemos algunos datos más. Primero, presentamos la entrevista motivacional como un enfoque más, no como la única forma correcta o adecuada de proceder con los pacientes. Aunque sabemos que este enfoque es útil para diferentes tipos de personas y problemas, existen algunos para los que una estrategia diferente sería más efectiva. Nada funciona por igual para todas las personas y el conocimiento actual sobre cómo ajustar a los pacientes con los estilos de intervención más adecuados es, aún hoy, incompleto. De igual manera, creemos que no todos los terapeutas pueden utilizar bien esta técnica. Cuando enseñamos la entrevista motivacional hemos observado que las personas a las que entrenamos varían en gran manera en la rapidez con que pueden aprender, utilizar y sentirse cómodas con este enfoque. De alguna manera esto representa el polo opuesto a lo que sería un estilo autoritario y confrontativo. Algunos clínicos parecen «reconocer» la entrevista motivacional y la integran con rapidez como un estilo natural para su trabajo. Otros la perciben como algo frustrante, de ritmo lento y un enfoque no efectivo. Esas diferencias en la percepción de la técnica son previsibles. Unas palabras sobre el consentimiento informado: este enfoque probablemente cambiará su estilo personal como terapeuta. El estilo que le ofrecemos aquí evita específicamente la persuasión basada en la discusión con el paciente y en su lugar asume operativamente la validez de las experiencias y perspectivas subjetivas del paciente. Esto implica escuchar, reconocer y practicar la aceptación (aunque no la aquiescencia) de una amplia gama de preocupaciones, opiniones, preferencias, creencias, emociones, estilos y motivaciones del paciente. Hemos observado que este enfoque ha surtido un efecto sobre nosotros y sobre nuestros estudiantes abriéndonos a una mayor aceptación de las experiencias y elecciones humanas. Éste es, creemos, un cambio enriquecedor y que nos ha potenciado la autoaceptación. Sin embargo, en ocasiones mantener un grado de apertura suficiente ante la validez e integridad de las perspectivas de los demás podría ser inquietante y fatigoso. Esto conlleva, de forma inevitable, un cuestionamiento regular y una reevaluación de nuestra propia comprensión de los problemas. Uno no queda inerte tras la práctica de

Equivale a «asesoría», «consejería», etc. [N. del ed.]

la entrevista motivacional. Finalmente, debemos hacer una llamada de atención sobre el siguiente fenómeno. En lo que le vamos a presentar, defendemos que su estilo personal tal vez tenga efectos drásticos sobre la motivación y el cambio de las personas. Los principios y estrategias que describimos pretenden intencionadamente ayudar a facilitar el cambio de los demás. Nuestra investigación y experiencia nos dice que éstos son procesos poderosos. Teniendo en cuenta que esto es así, los riesgos y las responsabilidades inherentes con respecto al tema del poder sobre el paciente se deben tomar seriamente cuando uno decide trabajar en esta línea. No se deje seducir exclusivamente por los procesos, sino por el objetivo que persiguen. Existe la posibilidad de que se sienta fascinado por las estrategias y por la influencia que éstas tienen. Cuando el tema del poder se convierte en un objetivo en sí mismo, la energía se convierte en una manipulación, la influencia en un tema de control, las inversiones que uno dedica en un tema de avaricia, y el proceso de curación en motivo de autoengrandecimiento. No nos debe preocupar el tema de nuestro propio poder, sino nuestros pacientes. Los terapeutas poseen el insólito privilegio de compartir la intimidad de muchas vidas en momentos de transformación, en un papel en el que se mezcla el hecho de ser el agente con el de ser testigo de un proceso de cambio. Los procesos humanos descritos en los capítulos que siguen a continuación pueden provocar el cambio de personas, de la misma forma que el agua, el aire y la luz del sol son elementos vitales para la fotosíntesis. El crecimiento, incluso en la vida de las plantas, se puede alterar facilitándoles o privándoles de dichas condiciones. Le deseamos el goce del jardinero, cuyo placer y objetivo se encuentra en la utilización de sus habilidades para nutrir la vida y el crecimiento de las plantas. El jardinero nunca es la fuente, sino tan sólo un vital participante.

Agradecimientos. Deseamos manifestar nuestro agradecimiento al profesor Nick Heather y al equipo del National Drug and Alcohol Research Centre en Sydney, por su hospitalidad durante todo el tiempo que permanecimos en Australia, cuando nos conocimos y empezamos esta colaboración. También damos las gracias a Eva Congreve por su ayuda con la bibliografía, y a Steve Allsop, Lea Greenaway, Rosemary Kent y Bill Saunders por sus sugerencias, que nos fueron de una gran ayuda. Finalmente, manifestamos una enorme gratitud a todos nuestros pacientes y estudiantes que nos han enseñado (y continúan enseñándonos) lo que ahora pretendemos compartir con usted.

William R. Miller Stephen Rollnick Sydney, New South Wales, Australia

CAPITULO 1 LA ATMÓSFERA DEL CAMBIO

La conducta de los hombres permite conjeturar ciertas cosas a las que debe conducir si perseveran en ella —dijo Scrooge—, pero si no se persevera en ella, esas cosas o fines cambiarán. ¡Dime que esto es lo que pasará con lo que quieres mostrarme! Ebenezer Scrooge al fantasma de las Navidades futuras, en Charles Dickens, Canción de Navidad^2

Los terapeutas de todos los tiempos han intentado comprender y crear la condiciones que facilitan un cambio beneficioso en sus pacientes. Los pasos terapéuticos concretos que se estiman más adecuados dependen de las hipótesis de las que éstos surgen. En la historia precientífica de la medicina, se prescribieron una amplia variedad de curas, incluyendo sangrías, la aplicación de calor o de frío, la utilización de sanguijuelas, la inducción de un shock insulínico, baños de agua, la inducción de vómitos, el levantamiento de ampollas, exorcismos y la administración de muchos remedios y pociones naturales. Estos tratamientos eran efectivos en algunos casos. En ocasiones ocurría que la cura prescrita era apropiada para una aflicción concreta debido a principios biomédicos que no habían sido aún descubiertos, algunos de los cuales ya conocemos en la actualidad. Muchos de los beneficios de tales remedios, sin embargo, ahora se cree que son atribuibles a factores placebo comunes, y que son la base de muchos tratamientos (Shapiro, 1971). Habitualmente, el que denominemos algunos efectos terapéuticos como «placebo» o «no específicos» no significa que los entendamos o los podamos explicar. A menudo se observan cambios importantes tras la administración de un placebo o de una intervención mínima, que suelen competir en magnitud con los efectos del «tratamiento». Se ha observado que una adherencia incondicional con el tratamiento placebo es predictiva de un resultado terapéutico favorable (véase Fuller y otros, 1986). Entonces, ¿qué es lo que está ocurriendo con este tema? Si los beneficios no son debidos a efectos «espe- cíficos» del tratamiento, ¿qué es lo realmente importante para el cambio? Consideremos otra pieza del rompecabezas. La investigación indica que en un gran número de escuelas terapéuticas algunas características de los terapeutas están asociadas con un éxito en el tratamiento. Los terapeutas que trabajan en un mismo ambiente terapéutico y que ofrecen los mismos enfo- ques observan grandes diferencias en los porcentajes de abandono de sus pacientes, así como en los resultados exitosos. Las variaciones aparentes en la efectividad entre los terapeutas, dentro de enfoques terapéuticos específicos, a menudo superan a las que se obtienen entre diferentes modalidades terapéuticas (véase Luborsky McLellan, Woody, O'Brien y Auerbach, 1985; Miller, Taylor y West, 1980). La mayoría de los abandonos de los pacientes de una clínica concreta pueden ocurrir sólo dentro de la muestra de pacientes de algunos miembros del equipo (Greenwald y Bartmeier, 1963; Raynes y Patch, 1971; Rosenberg, Gerrein, Manohar y Liftik, 1976; Rosenberg y Raynes, 1973; Schorer, 1965), y las características de los terapeutas que predicen un alto número de abandonos pueden ser tan sutiles como el tono de la voz (Milmoe, Rosenthal,

(^2) Dickens, Charles, Canción de Navidad, Destino, Barcelona, 1998, pág. 140.

Blane, Chafetz y Wolf, 1967). Resumiendo, la forma en la que un terapeuta se relaciona con el paciente parece ser tan importante como —quizás más importante que—el enfoque específico o la escuela de pensamiento en la que el terapeuta se fundamenta (Cartwright, 1981). Una gran parte de la variancia en los resultados de los tratamientos no se puede explicar, incluso aunque se utilice una combinación de caracte- rísticas del paciente antes y después del tratamiento así como de los recursos terapéuticos específicos que se ofrecen (véase Cronkite y Moos, 1980). Estudios recientes sugieren que una proporción importante de esta variancia no explicada puede estar relacionada con las características del estilo del terapeuta (véase, Luborsky y otros, 1985). Un estudio realizado en la Universidad de Nuevo México encontró que aproximadamente dos tercios de la variancia en los resultados obtenidos en el consumo de alcohol de una muestra de pacientes, tras seis meses de seguimiento, se podía predecir a partir del grado de empatía mostrado por los terapeutas durante el tratamiento (Miller y otros, 1980). La empatía del terapeuta podía explicar la mitad de la variancia de los resultados terapéuticos obtenidos tras doce meses, y una cuarta parte de la variancia después de veinticuatro meses tras el tratamiento (Miller y Baca, 1983). Se han obtenido efectos similares sobre la empatía del terapeuta en otros estudios (véase Miller y Sovereign, 1989; Valle, 1981).

DELIMITANDO LOS FACTORES NO ESPECÍFICOS

El tema de los factores terapéuticos no específicos no supone un nuevo descubrimiento. Durante décadas se ha reconocido que los factores «no específicos» contribuyen de alguna manera al tratamiento. El uso original de este término implicaba que dichos factores no eran específicos de métodos terapéuticos concretos, sino que eran comunes a varios estilos terapéuticos. Estos factores son, en esencia, aquellos elementos terapéuticos misteriosos comunes que se supone que están presentes en todas las formas de terapia. Sin embargo, no existe nada verdaderamente misterioso sobre los factores «no específicos». Viéndolo de otra manera, este término simplemente significa que los determinantes de los resultados no han sido adecuadamente especificados. Los «factores no específicos» son principios del cambio no delimitados. Si estos factores dan cuenta de una gran parte del éxito terapéutico, entonces es importante que estos factores se especifiquen, investiguen, discutan y enseñen. No es una explicación satisfactoria pensar que to- dos los terapeutas conocen y practican de alguna manera estos principios. Aceptar que estos principios del cambio son importantes, independientemente de la orientación específica, no significa que se manifiesten de igual manera entre todos los terapeutas o enfoques terapéuticos. De hecho, los terapeutas se diferencian de forma importante en cuanto a su efectividad, y los enfoques terapéuticos específicos o sus filosofías difieren en el grado en que potencian determinados estilos terapéuticos (Luborsky y otros, 1985). Parece ser que las características sobre el estilo de los terapeutas se manifiestan relativamente pronto en el proceso terapéutico (Davies, 1979; 1981), y de hecho tienen un impacto significativo dentro de una misma sesión (Chafetz, 1961; Chafetz y otros, 1962; Miller y Sovereign, 1989). La relación terapéutica tiende a estabilizarse de forma relativamente rápida, y la naturaleza de la relación paciente-terapeuta en las primeras sesiones predice la retención y el resultado terapéutico posteriores (Luborsky y otros, 1985; Tomlinson, 1967).

usted nos quiere decir» (Greenberger, 1983, pág. 1).

Algunos grupos de terapia, particularmente aquellos que se han formado a partir del modelo comunitario del Synanon, han utilizado lo que se llama la «terapia de ataque», la «silla caliente» o el «corte de pelo emocional». A continuación presentamos un ejemplo de lo que surgió de los labios de Chuck Dederich, fundador de Synanon, dirigido a un adicto americano-mexicano:

Ahora tío te voy a explicar lo que tienes que hacer. Y te lo voy a mostrar. O lo haces o sabrás lo que es el infierno fuera de la propiedad de Synanon. Te afeitarás el bigote, irás a los grupos y te comportarás como un señor de buenos modales tanto tiempo como vivas aquí. ¿No te gusta esto? Pues que Dios se apiade de ti, te daré los mismo buenos deseos que les doy a otras personas como tú cuando dejaban esto para volver a la cárcel. Así lo hacemos en Synanon, ¿lo entiendes?, estás sometido a una pequeña operación emocional. Si no te gusta esta operación, de acuerdo, vete, y haz lo que tengas que hacer. Probablemente te volvamos a ver después de que salgas de la cárcel o después de una sobredosis. «¿Nadie me tiene que decir lo que tengo que hacer?». Nadie en el mundo dice eso, excepto algunos desgraciados, como los drogatas, los alcohólicos o los «espaldas mojadas» (Yablonsky, 1989, pág. 122).

Intervenciones como ésta podrían ser consideradas como absurdas, como una forma de tratamiento poco profesional para la mayoría de problemas psicológicos o médicos por los que las personas sufren. Imagine estas mismas palabras utilizadas como terapia para alguien que sufre de depresión, ansiedad, problemas de pareja, disfunciones sexuales, esquizofrenia, cáncer, hipertensión, enfermedades del corazón, o diabetes. Las tácticas de confrontación agresiva se han reservado en gran manera para el tratamiento de personas que sufren por problemas de alcohol o de otros relacionados con las drogas, o para otros grupos concretos como pueden ser los delincuentes. Habitualmente se cree que estas personas necesitan este tipo de tratamiento porque se piensa que para ellas los principios y procesos terapéuticos habituales no son de utilidad. Una confrontación de esta dureza se ha creído que es efectiva exclusivamente —quizá sea la única estrategia efectiva— para el tratamiento de alcohólicos y de drogadictos. Además, este tipo de estrategias confrontativas no ha sido corroborado por los estudios sobre los efectos de las terapias. Las conductas de los terapeutas que siguen este enfoque se ha observado que predicen el fracaso terapéutico, mientras que una empatía adecuada — algo casi exactamente opuesto a la confrontación (Cordón, 1970)— está asociada con unos efectos terapéuticos positivos. De hecho, se ha observado que la terapia de grupo basada en la confrontación acarrea resultados más contraproducentes y adversos que otros enfoques alternativos (Lieberman, Yalom y Miles, 1973), y éstos pueden ser particularmente perjudiciales para personas que presentan una baja autoestima (Annis y Chan, 1983). En resumen, no existe ningún dato convincente que señale que las estrategias basadas en la confrontación sean útiles, ni tan sólo superiores o preferentes en el tratamiento de las conductas adictivas u otros problemas. ¿A dónde nos dirigíamos erróneamente? ¿Cómo hemos llegado a creer que un cierto tipo de seres humanos son poseedores de una especial condición que requiere que utilicemos la confrontación agresiva si queremos ayudarles? ¿Cómo llegó a ser creíble, justificable y aceptable el basarse en dichas tácticas hostiles

para el tratamiento de ciertas conductas adictivas, cuando las mismas tácticas se podrían considerar como muestras de un juicio profesional no adecuado (o una mala práctica) en el tratamiento de otros problemas médicos o psicológicos? Estas tácticas se asocian o atribuyen a menudo al modelo de los doce pasos, quizás porque los programas terapéuticos que las han utilizado han aceptado habitualmente la filosofía de los Alcohólicos Anónimos (A.A.) o de los Narcóticos Anónimos (N.A.). Además este tipo de confrontación coercitiva está to- talmente en contra de los orígenes de A.A., tal y como queda reflejado en los escritos de Bill Wilson (Alcohólicos Anónimos, 1976). Los A.A. actúan mediante la atracción y el apoyo: «La recuperación empieza cuando un alcohólico habla con otro alcohólico, comparten la experiencia, la fuerza y la esperanza» (pág. xxii). Wilson defendía una aproximación a la vida que «no contemplaría razón alguna para el conflicto o las discusiones... Muchos de nosotros sentimos que la tolerancia real ante los defectos y puntos de vista de los demás son actitudes que nos hacen más útiles ante el resto de la gente» (págs. 19-20). Escribiendo sobre cómo trabajar con los alcohólicos, Wilson aconsejó: Déjele que centre la conversación en cualquier dirección que desee... Será más exitoso con los alcohólicos si no muestra pasión alguna por reformarlos o someterlos. Nunca haga callar a un alcohólico... Debe decidir por sí mismo hasta dónde quiere llegar. No debe ser forzado o empujado... Si piensa que puede hacer el trabajo de alguna otra manera, o prefiere algún otro tipo de ayuda espiritual, estimúlele a que siga lo que le dicta su propia conciencia. No tenemos monopolio alguno sobre Dios; tan sólo tenemos un método que podemos decir que es útil para nosotros (Alcohólicos Anónimos, 1976, pág. 95).

Claramente, Bill Wilson no estaba a favor del método coercitivo, impuesto y autoritario en el tratamiento de alcohólicos. Estas tácticas, de hecho, constituyen un anatema para el enfoque comprensivo y la forma de vida espiritual que él describe en «el libro grande».

La motivación como un problema de personalidad

Un presupuesto clave que está en la base de las estrategias confronta-cionales agresivas es que los alcohólicos (drogadictos, delincuentes, etc.) como grupo, y de forma inherente a su condición— poseen niveles extraordinariamente elevados de ciertos mecanismos defensivos, que los convierten en personas inaccesibles si se utilizan los métodos habituales de terapia y persuasión. Se ha creído que estos mecanismos están profundamente enraizados en la personalidad y el carácter de estas personas. Esta creencia parece haber surgido del pensamiento psicodinámico, el cual consideraba el alcoholismo y otros problemas con las drogas como síntomas de un trastorno de la personalidad (Clancy, 1961; DiCicco, Unterberger y Mack, 1978; Moore y Murphy, 1961). El trastorno se creía que se reflejaba en una excesiva utilización de algunos de los más primitivos mecanismos de defensa descritos por Anna Freud (1948). Este punto de vista fue asumido y aceptado por los primeros profesionales de peso en el campo del alcoholismo, tales como la psiquiatra Ruth Fox (1967), que resumió su experiencia clínica en los términos psicodinámicos siguientes: «La mayoría de los pacientes rechazan afrontar su alcoholismo durante muchos años, utilizado los mecanismos de defensa de la negación, la racionalización, la regresión y la proyección» (pág. 772). El alcohólico, escribía esta psiquiatra, «levanta un elaborado sistema defensivo en el que niega que sea alcohólico o que esté enfermo, racionaliza

agresiva que a menudo acompañan a los programas de tratamiento de las adicciones. Ciertamente en Synanon apreciamos un énfasis importante en la reducción del ego a través de la confrontación; dicho modelo fue creado por un alcohólico en recuperación a través de A.A., y se convirtió en un prototipo dentro de las comunidades terapéuticas (Yablonsky, 1965; 1989). Los defensores del modelo Synanon y de otro similar denominado Daytop, trabajando con drogadictos jóvenes, crearon y promovieron enfoques que expresaban los métodos más autoritarios, agresivos y coercitivos a menudo asociados con el término «confrontación». Tales enfoques confrontativos, reflejados en los ejemplos citados anteriormente, no surgieron de ninguna comprensión teórica coherente de las conductas adictivas. Son inconsecuentes respecto a los preceptos de A.A. (Alcohólicos Anónimos, 1976) tal como los explícito Bill Wilson e infringen el tono empalico que encontramos en los escritos de Johnson (1973). Parecen haber surgido gradualmente a través de la práctica, guiados en parte por la creencia psicodinámica poco clara de que los alcohólicos y otras personas con problemas de drogas se caracterizan por una determinada «personalidad adictiva» o bien por presentar «fuertes defensas», poco comunes.

La búsqueda de una personalidad adictiva

Curiosamente, esta idea de una personalidad alcohólica o adictiva no está corroborada por los escritos originales de A.A., ni tampoco por las cinco décadas de investigación psicológica (Miller, 1976). Vaillant (1983), tras relizar un estudio de seguimiento de un grupo de hombres durante cuarenta años, no encontró rasgos de personalidad distintivos ni predictivos del alcoholismo adulto. Cuando los mecanismos de defensa han sido definidos de forma operativa y analizados en detalle, se ha encontrado que la negación no era más característica de los alcohólicos que del resto de personas (Chess, Neuringer y Goldstein, 1971; Donovan, Rohsenow, Schau y O'Leary, 1977; Skinner y Alien, 1983). Las medidas de las diferencias individuales de la negación dentro de poblaciones de alcohólicos han aportado resultados curiosos. A veces se han relacionado los resultados terapéuticos positivos con niveles más altos de negación previa al tratamiento (O'Leary, Rohsenow, Schau y Donovan, 1977) y también con la no aceptación de la etiqueta de «alcohólico» (Orford, 1973). El rasgo de la negación se ha observado que aumenta desde el inicio hasta el final del tratamiento (Baumann, Obitz y Reich, 1982). Resumiendo, no existe ni ha existido nunca una base científica para la afirmación de que los alcohólicos (ni las personas que sufren cualquier conducta adictiva) manifiestan un patrón de personalidad común y coherente caracterizado por un excesivo uso de mecanismos de defensa del ego concretos. La negación no se debería definir como un rasgo de personalidad. Por el contrario, se la debe considerar meramente como una negativa para admitir los problemas, un engaño consciente y una actitud de mentir. ¿El reconocimiento de los problemas es un pronóstico de buenos resultados? Los estudios realizados hasta la fecha han encontrado que la aceptación de la etiqueta de «alcohólico» no está relacionada con los resultados del tratamiento (Lemere, O'Hollaren y Maxwell, 1958; Trice, 1957), o incluso relacionada negativamente con la recuperación (Orford, 1973). De hecho, hay un elevado reconocimiento del problema como característica común entre los alcohólicos que no se han podido recuperar (Polich, Armor y Braiker, 1980). Además, no se ha demostrado que las personas que tienen problemas con el alcohol o con otras drogas muestren una tendencia a la mentira patológica o un anómalo alto grado de autoengaño;

tampoco parece evidente que las etiquetas que uno se atribuye a sí mismo afecten a la recuperación. Resumiendo, la investigación no sostiene la creencia de que existe una característica central de personalidad o un conjunto de intensas defensas, y tampoco que ésta sea una característica de las personas que sufren de alcoholismo o un problema con otras drogas. Si esas personas presentan una serie de conductas (tales como resistencia o estar a la defensiva) de forma constante en la consulta del terapeuta, parece que dichas conductas no son habituales en la vida de esas mismas personas antes de entrar en la consulta. Y lo que es aún más importante, las estrategias confrontativas que se derivan de dicho modelo parecen ser, por lo general, ineficaces.

La profecía autocumplida

¿Cómo, pues, se han llegado a convencer tanto los profesionales de que los alcohólicos y otros drogadictos son caracteriológicamente negadores, mentirosos, racionalizadores, evasivos, defensivos y personas que se resisten al cambio, y de que necesitan ser tratados como tales? Yablonsky (1989), por ejemplo, opinaba: «Casi todas las personas que abusan de sustancias en las primeras etapas del proceso adictivo, cuando son confrontadas con su adicción niegan que sean adictos» (pág. 4). Si no existen datos sobre la existencia de una patología resistente de la personalidad dentro de esta población, entonces, ¿cómo surgen estas percepciones? Existen varias posibilidades. Una es que la observación sea simplemente errónea, pero se mantenga gracias al proceso de la percepción selectiva distorsionada. Chapman y Chapman (1967) describieron el fenómeno de una «correlación ilusoria», por la cual las personas pueden llegar a una convicción no adecuada de que dos acontecimientos están asociados entre sí. Un ejemplo frecuente es la creencia errónea de que una respuesta concreta al test de las manchas de tinta de Rorschach es indicativa de una cierta carac- terística patológica. Así, durante tiempo se creyó erróneamente que las personas que decían ver objetos relacionados con el agua en el test de Rorschach tenían tendencias alcohólicas (Griffith, 1961). Tales creencias son evidentemente difíciles de cambiar. Una vez que la creencia se ha creado, se ve confirmada de nuevo como mínimo por alguna observación ocasional de casos en los que los dos acontecimientos realmente coinciden, mientras que los casos en los que esto no ocurre se ignoran u olvidan. Los prejuicios raciales pueden perpetuarse por un proceso similar. Así, la creencia en la estereotipia de «un alcohólico resistente y negador» se puede perpetuar por el recuerdo de casos concretos que apoyan estas características. La base anecdótica de muchas de las aportaciones clínicas en esta área lleva por sí misma a dicho error: un ejemplo se convierte en un principio. Pero la percepción selectiva no es la única manera por la que el mito de la negación se perpetúa. Tales percepciones pueden estar basadas en observaciones repetidas y continuas de conductas que confirman dicho sistema de creencias. Es decir, los pacientes pueden real y frecuentemente tener conductas que confirman la impresión clínica de una «negación». Esto ocurre, por ejemplo, a través de una interpretación no adecuada de las conductas normales como anormales e indicativas de patología. Orford (1985), por ejemplo, mantenía que los fenómenos psicológicos normales tales como la ambivalencia (véase capítulo 4) son a menudo etiquetados como patológicos cuando se asocian con conductas adictivas. Es decir, las experiencias y conductas que siguen los principios generales de la psicología son erróneamente interpretados como síntomas especiales indicativos de una patología adictiva inequívoca (por ejemplo

químicas», como prototipo, presentan alteraciones de la personalidad concretas o altos niveles de ciertas defensas— no es más que un mito. El que este mito se mantenga por una correlación ilusoria, una mala interpretración de una ambivalencia normal, o una profecía autocumplida, la verdad es que no lo corroboran los datos. Lo que un paciente trae realmente a la sesión terapéutica es su ambivalencia (véase capítulo 4), y de esta forma el terapeuta maneja dicha ambivalencia que influye en el grado de resistencia del paciente y en su capacidad para cambiar. El poderoso mito de la negación que surge del campo del tratamiento de las drogodependencias aporta una humilde advertencia a los terapeutas: es posible llegarse a convencer de creencias erróneas, incluso de aquellas que finalmente conducen a actitudes y aproximaciones que son contraterapéuticas.

La confrontación: un objetivo, no un estilo

Parte de la confusión que existe en este tema surge probablemente de las múltiples formas en las que algunas personas han utilizado el término «confrontación». En un sentido connota las tácticas severas y coercitivas de los grupos del Synanon, Daytop, y del Scared Straight. Sugiere un poder quebradizo, un autoritarismo en defensa de la verdad, pero que se convierte en un desafío inútil. Es un estilo que complementa las actitudes personales o sociales de rabia hacia los desprotegidos y las necesidades de las personas de poder o vejación. Aunque de una manera diferente, la confrontación es un objetivo de todas las formas de counselling o de psicoterapia, y es un prerrequisito para el cambio intencional. «El objetivo de dicha intervención», dice Johnson, «es hacer ver y aceptar [al paciente] el grado de realidad suficiente a fin de que, aunque a regañadientes, admita en su momento la necesidad que tiene de ayuda» (1973, pág. 51). De forma más general, el objetivo de la confrontación es el de ver y aceptar la realidad, para que pueda cambiar de la manera adecuada. Esto tal vez ocurra o tal vez no en el contexto de la terapia, pero sucede realmente fuera de la misma. Enfrentarse cara a cara con la imagen intranquilizadora de uno mismo precipitará muchos cambios que ocurren sin una intervención formal (Orford, 1985). En un sentido diferente, la confrontación es un objetivo, un propósito, una intención. Forma parte del proceso de cambio y por lo tanto es parte del proceso de ayuda. Vista de esta manera, la confrontación es un objetivo en muchas formas diferentes de tratamiento y para una amplia variedad de problemas (Prochaska y DiClemente, 1984). Esta forma de «confrontación» que aumenta la toma de conciencia es bastante coherente a partir de la filosofía terapéutica centrada en el paciente y propuesta por Cari Rogers, que intentaba proporcionar a las personas la atmósfera terapéutica en la que pudieran analizarse a sí mismas de una forma segura, para cambiar. Esta forma de terapia se aplica en las escuelas de psicoterapia que enfatizan el insight. Verse a uno mismo y a la situación por la que atraviesa de una forma clara es el primer paso para el cambio. Éste es el objetivo de la confrontación. La pregunta que surge es ésta: ¿cuáles son las maneras más efectivas de ayudar a las personas a examinar y aceptar la realidad, particularmente la realidad que les resulta desagradable? Tras formular esta pregunta pasamos al capítulo 2.

CAPÍTULO 2 ¿QUÉ ES LO QUE HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS?

Corta tu nombre a través de mi espinazo Estira mi piel sobre un tambor, Clávame a la isla de Pinchgut ¡Desde hoy hasta la eternidad! Comeré tu Dumpling Norfolk Como una jugosa ciruela española, Incluso bailaré el baile de Newgate, ¡Si solamente me dieras ron! Canción australiana de un convicto (siglo XIX), citada por Robert Hughes en The Fatal Shore

LA MOTIVACIÓN COMO UN ESTADO

En el capítulo 1 hemos cuestionado la hipótesis común, particularmente en el campo de las conductas adictivas, de que la resistencia es el resultado de rasgos de personalidad perniciosos (por ejemplo, la «negación») y que los pacientes no están, de forma inherente a su condición, motivados para el cambio. Hemos citado datos procedentes de investigaciones que indican que los factores a menudo llamados «no específicos» determinan si el cambio se producirá o no y en qué grado, y además, demuestran que las características del estilo del terapeuta influyen sobre la motivación del paciente y sobre los resultados de las intervenciones terapéuticas a las que se somete. Parece claro, pues, que la motivación de una persona para el cambio está influida por una variedad de condiciones externas a su piel. Sugerimos, por lo tanto, que la motivación no se debe entender como un problema de personalidad, o como un rasgo que una persona lleva consigo cuando cruza la puerta de salida de la consulta del terapeuta. Más bien, la motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Dicho estado se puede ver influido por múltiples factores. Un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio lo han elaborado dos psicólogos: James Prochaska y Cario DiClemente (1982). Estos investigadores han intentado comprender cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí mismas o a partir de la ayuda de un terapeuta. Estos autores han descrito una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de un problema. Parece que estas etapas son aplicables tanto al cambio que uno realiza por sí mismo como al cambio ayudado por un terapeuta. Es decir, ya sea dentro o fuera de una terapia, las personas parecen pasar por fases similares y emplear procesos de cambio también similares. Dentro de este enfoque, la motivación se puede entender como el estado presente de una persona o la etapa de preparación para el cambio. Es un estado interno