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Disfonia laríngea, apunte, foniatria
Tipo: Resúmenes
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1. Control neuromotor de la voz. Explicar a detalle. La fonación requiere una comunicación compleja y precisa entre el sistema nervioso central y los órganos fonatorios periféricos. La producción del habla requiere la integración de diversas fuentes de información (auditiva, somatosensorial y motora) para generar el patrón intrincado de las activaciones musculares necesarias para la fluidez. La tarea más simple, como producir una sola sílaba, requiere el reclutamiento de una gran parte de la corteza cerebral. La secuencia de producción de sonido comienza con la activación del área de Broca del cerebro. Los comandos motores del área de Broca se transmiten a la corteza motora en el giro precentral, que luego envía una serie de comandos a los núcleos motores en el tronco encefálico y la médula espinal. Estos núcleos proyectan neuronas que hacen sinapsis con la musculatura respiratoria, laríngea y articulatoria para producir el movimiento de los órganos fonatorios creando una serie de sonidos conocidos como voz. La voz es escuchada por el hablante y se compara inmediatamente con el sonido previsto, proporcionando un mecanismo de retroalimentación que permite la modificación de la voz. Los receptores sensoriales también proporcionan información sobre los movimientos de los órganos fonatorios, desempeñando un papel importante en el ajuste del sistema de control motor del habla. El refinamiento adicional de la actividad motora se logra mediante el sistema extrapiramidal (corteza cerebral, cerebelo y ganglio basal) y el sistema nervioso autónomo. El movimiento de los órganos fonatorios representa la señalización compuesta dentro del sistema nervioso central que planifica, ejecuta y modifica la actividad muscular para producir voz. Milind V. Kirtane, Chris E. de Souza. Laringology: Otorhinolaryngology-Head andNeck Surgery Series. Ed. Thieme. 2014. Pag: 45- 2. Nombre de los diferentes timbres de voz y su descripción. Timbres de Voz Descripción. Ronco. La voz produce la impresión de que lo repliegues vocales están engrosados y secos (impresión de roce de cuero) Cascado. Impresión de vibraciones parásitas con temblor. Áspero. En este tipo de voz predominan las irregularidades en la vibración vocal, causadas por un desequilibrio en la masa o tensión entre ambas cuerdas vocales. Crepitante. Se sobreañaden a la voz pequeños ruidos de burbujas chisporreantes producidos por un exceso de secreción laríngea. Gutural. Produce la impresión de aproximación y de esfuerzo “situado debajo de la garganta” Chillon. Impresión de estrechamiento laríngeo. Sofocado. Impresión vocal “amortiguada” sin timbre ni resonancia. Sordo. Impresión de voz “escondida” que resuena adentro. Velado. Un ruido de un soplo acompaña a la voz, que se destimbra. Impresión de un escape de aire que hace que la voz pierda su mordiente. Estrangulada. Da la impresión de que la voz no va a salir a pesar del esfuerzo, y de que una vez que sale inmediatamente la tapa la oclusión. Le Huche F; Allali André. La Voz Tomo II, patología vocal de origen funcional. MASSON, 2da edición 2003. Pags. 5 3. Patrones de los trazos en la electroglotografía. La exploración electrologográfica descubre la existencia de alteraciones más o menos acentuadas, incluso cuando el trastorno es poco perceptible auditivamente; estas alteraciones están constituidas de modo fundamental por variaciones de amplitud y frecuencia.
Las variaciones de amplitud se registran en el fonograma en forma de bruscos cambios durante la emisión de vocales e incluso de consonantes, estas variaciones son a veces muy breves (“instantáneas”) y no afectan más que a escasas ondas o a una sola. A veces aparecen ondulaciones que traducen un temblor, que se expresa por una irregularidad de la “curva envolvente” del trazado. En ocasiones se aprecia una variación regular de la amplitud que produce una característica imagen en “platos apilados”, que pueden interpretarse como una serie de espasmos incompletos. En un grado más avanzado puede observarse la existencia de espacios en blanco entre las sílabas de una palabra (espasmo completo), e incluso a veces una vocal aparece fragmentada en numerosas secuencias separadas por silencios. Las alteraciones del glotograma no siempre corren parejas con las del fonograma, lo que demuestra que la perturbación no es a veces de origen glótico, sino que procede de la musculatura extrínseca. Las variaciones de las frecuencias, aparecen bien al comienzo de una vocal o de una palabra en forma de acceso de frecuencia aguda, correspondiente a una especie de explosión de arranque, bien por el brusco paso a una frecuencia muy elevada, bien por el desplazamiento a la octava inferior (frecuencia mitad), como en la muda de la voz. Es posible evaluar en porcentajes el total de las alteraciones existentes en una muestra determinada del habla, lo que facilita el seguimiento evolutivo de la disfonía espasmódica. Bone, R. D. et.al. The Voice and voice therapy. 9°edicion. Pearson. 2014.pags. 120-124. Sittel C., Guntinas-Lichius O. Neurolaringology. European Laringological Society. Springer International Publishing AG 2018.pags 99-107. Le Huche F; Allali André. La Voz Tomo II, patología vocal de origen funcional. MASSON, 2da edición 2003. Pags. 153-
4. Cuadro comparativo entre la disfonía psicógena y la distonía laríngea en ambas presentaciones.
Marcas. Dosificación. Presentación
10 U x Kg. de peso. Su efecto dura de 5 a 6 meses. Su efecto inicia a las 24 horas, siendo su pico máximo de 5 a 7 días post-aplicación. Presentaciones de 100 u y 200 u. Requiere congelación Excipientes: albùmina humana, lo que le incrementa 2 a 3 veces su potencia y NaCl. Dysport. (abobotulinumtoxin A) 20 u X Kg de peso. Su efecto dura de 5 a 6 meses. Su efecto inicial es en minutos y su efecto máximo se da en 24 horas. Presentación de 500 u Liofilizado Se debe conservar en refrigeración. Excipientes: albùmina humana y lactosa, contiene un buffer de fosfato que contiene gelatina para incrementar su acción. Xeomin (incobotulinumtoxin A) 10 u por Kg de peso. Su efecto es alrededor de 3 meses. Su efecto comienza en 24 horas y el máximo se observa en 5 a 7 días. Presentación de 100 u. (existen también de 50u y 200u) No requiere refrigeración. Es la única toxina pura y por lo tanto es la menos alergénica. Excipientes: Albumina humana + sacarosa Nabota. Presentación de 100 u Liofilizado. Excipiente: Albumina humana + NaCl Dituroxal (Onabotulinum toxin A) Presentación 100 u. Requiere almacenado en refrigeración. Excipiente: Gelatina bovina + sacarosa + Dextrano https://imelp.mx/toxina-botulinica-botox/ http://botulinica.com/comparacion-entre-marcas-toxinas-botulinicas/
cima/pdfs/ es/ft/ 7/74067_ft .pdf
6. Descripción de las técnicas de inyección en cuerdas vocales. Técnica de inyección percutánea videoasistida con anestesia tópica TÉCNICA DE INYECCIÓN LATERAL. Es la más fácil de aprender: se localiza la membrana cricotiroidea por palpación ascendente y descendente entre el cricoides y el cartílago tiroides. La transiluminación obtenida direccionando la luz del fibroscopio desde la parte posterior de la glotis hacia adelante y abajo tambien puede ser útil para ubicar el sitio de inyección. La aguja se inserta lateralmente, de 1 a 3cm posterior a la línea media,según el tamaño del cartílago tiroides y del tejido celular subcutáneo del paciente. Se ingresa en forma contralateral al lado a inyectar, desde el borde inferior del cartílago tiroides direccionando la aguja levemente hacia arriba. Luego de percibir el resalto de la aguja a través de la membrana cricotiroidea, el ayudante debe localizar, con ayuda del fibroscopio, el extremo de la aguja que se localizará en la subglotis. De ésta manera, observando el monitor, el operador sabe dónde está ubicada la aguja y lo único que resta es llegar hasta el sitio a inyectar. TÉCNICA DE INYECCIÓN ANTERIOR: en el borde superior de la membrana cricotiroidea (borde inferior del cartílago tiroides) pero 3mm lateral a la línea media hacia el lado del sitio se desee inyectar, y orientando la aguja en sentido anteroposterior y levemente hacia arriba, ingresaremos directamente en este caso al musculo homolateral que se desea infiltrar. En pacientes jóvenes (o en cartílagos no osificados), es posible ingresar 0.5mm hacia arriba del borde inferior del tiroides, atravesando el mismo. Luego de la aplicación el paciente estará 1:30 hs. sin ingesta oral por el riesgo de broncoaspiración. Habrá recibido 6 ml, a 8 ml de lidocaína tópica. Inmediatamente puede regresar a su actividad laboral y retomar su rutina diaria. Técnica transcutánea. (con o sin guía electromiográfica) Es la vía más sencilla de abordaje y también la más antigua. Se realiza la infiltración del músculo tiroaritenoideo aductor a través de la membrana cricotiroidea, mediante la identificación manual del espacio cricotiroideo.