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Dislipemias
Puntos clave
▪ Consideramos hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.
mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de coleste- rol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l)
▪ El método de cálculo de riesgo cardiovascular recomendado es la tabla de
predicción del riesgo del proyecto SCORE para paises con RCV bajo
▪ El primer paso en cualquier plan terapéutico es la modificación de su estilo de
vida. Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta
▪ En el tratamiento de las hipercolesterolemias son de elección las Estatinas.
Cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento pueden asociarse Resinas y Estatinas
▪ Los objetivos terapéuticos son diferentes según el riesgo coronario
▪ Las hiperlipidemias de difícil control (cuando no se alcanza el objetivo tera-
péutico con dos fármacos a dosis adecuadas) deben derivarse al segundo nivel Elaborada con búsqueda de pruebas sin revisión pos- terior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Aviso a pacientes o familiares: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
Autores
Fernando Lago Deibe
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria.
Médico del SAP de Sárdoma
SERGAS- Vigo
Guías Clínicas 2004; 4(42)
¿Cuándo diagnosticar una hiperlipidemia?
D
islipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plas- máticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda ac- tiva de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran impor- tancia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia solo se recomienda en determinados casos. Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas: Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6. mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l) Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valo- res de colesterol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l). Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y tri- glicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1.69 mmol/l). Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y trigli- céridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l) La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el lími- te de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria, se justifica en razones de coste / efecti- vidad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso de origen multifactorial en cuyo origen se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos. Esta es una de las razones por las que debemos valorar globalmen- te el riesgo cardiovascular del paciente, considerando los siguientes FRCV
mayores: Edad y sexo Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer Consumo de tabaco Hipertensión arterial Elevación de colesterol total (o cLDL) Descenso de cHDL Diabetes mellitus
Tabla 1. Detección de dislipemias
Prevención primaria Prevención secun- daria1, Detección de Hiper- colesterolemia A cualquier edad si: Diabetes y otras situaciones de mala tolerancia a la glucosa^2 , HTA^2 , tabaquismo obesidad abdomi- nal (> 102 cm. de cintura en hombres y > 90 en mujeres)^2 , xantomas, xantelasmas, arco corneal en menores de 45 años, existencia de antece- dentes familiares de enferme- dad cardiovascular precoz1-2^ o hiperlipidemia1-2. En población general una de- terminación antes de los 35 años (varones) y 45 años (mu- jeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por encima de este edad una sola vez, sin no se había hecho an- tes.
Todos los pacientes Detección de hipertri- gliceridemia Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdo- minal (> 102 cm. de cintura en hombres y > 90 en mujeres)^2 , insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterole- mia, xantomas, xantelasmas.
- Todos los pacientes (1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfer- medad vascular periférica. (2) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicé- ricos para calcular el cLDL. Cualquier alteración en los niveles de colesterol o tri- glicéridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos conse- cutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/ dl- 4.45 mmol/l): cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos / 5 (en mg/l) o triglicéridos/2.1 (en mmol/l) En general, para mantener la fiabilidad en las de- terminaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las condiciones analíticas: Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 se- manas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad...) ó 3 meses tras cirugía, una enfermedad o trauma- tismo graves (Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia.
En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es repre- sentativa de la situación del paciente. Suspender cualquier medicación no imprescindi- ble por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efecto). Realizar la extracción tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y cHDL. Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extracción. Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 ho- ras previas a la extracción. El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre. La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (senta- do) y evitando la estasis venosa prolongada ( minuto como máximo). Para las determinaciones de colesterol y trigli- céridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03) Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máxi- mo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgi- cos como los requeridos en la determinación quí- mica y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen contro- les de calidad internos y externos.
¿Qué estudios haremos en un pacien-
te con hiperlipidemia?
H aremos una cuidadosa historia de los anteceden- tes familiares y personales, de las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pul- sos, medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios: Hemograma Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y tri- glicéridos) Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos) TSH: se solicitará en diabéticos, cuando haya sos- pecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipopro- teinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hiperco- lesterolemia “de novo” por encima de los 50 años, desarrollo de miopatía con Estatinas y en los ca- sos con mala respuesta al tratamiento (especial- mente Estatinas). ECG Búsqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de elección es la determina- ción del índice tobillo/brazo (patológico si < 0.9), siendo recomendable su realización en diabéticos, pacientes con riesgo cardiovascular moderado o en mayores de 50 años que sean hipertensos o fumadores. de esta manera podemos clasificar el tipo de hiperli-
Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos: Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o vas- cular cerebral) Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microal- buminuria Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico: Hipercolesterolemia familiar monogénica Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia La clasificación de los pacientes en orden descenden- te de riesgo cardiovascular es la siguiente: Prevención Secundaria
Tabla 3. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed) (*)
Historia familiar Familiar primer grado con enfermedad coro- naria y/o vascular precoz Familiar de primer grado con cLDL > 210 mg/dl -5.44 mmol/l Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal Niño menor de 18 años con cLDL > 150 mg/ dl - 3.89 mmol/l
1 punto 2 puntos 2 puntos 2 puntos Historia personal Cardiopatía coronaria precoz Enfermedad vascular periférica o cerebral precoz
2 puntos 1 punto Examen físico Xantomas Arco corneal < 45 años
6 puntos 4 puntos Analítica en ayunas (con triglicéridos nor- males < 200 mg/dl-2,3 mmol/l) cLDL > 330 mg/dl; 8.5 mmol/l cLDL 250-329 mg/dl; 6.5-8.4 mmol/l cLDL 195-249 mg/dl; 5-6.4 mmol/l cLDL 155-194 mg/dl; 4-4.9 mmol/l
8 puntos 5 puntos 3 puntos 1 punto Análisis genético • Mutación en el gen del receptor de LDL 8 puntos Diagnóstico Cierto Probable Posible
≥ 8 puntos 6-7 puntos 3-5 puntos NOTAS: Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as). Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho, revas- cularización coronaria) o vascular (claudicación intermitente, enfermedad carotídea sintomática, ictus, crisis isquémica transitoria, aneurisma de aorta abdominal, cirugía de revascularización). Precoz es cuando ocurre antes de 55 años en varones y antes de 65 años en mujeres. La presencia de xantomas tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentración de cLDL para el cálculo de la puntuación es sin tratamiento farmacológico y habiendo descartado causas secundarias. (*) Modificado, por la Red Temática en Investigación ISCIII de Hiperlipemias Genéticas en España, de Marks D, Thorogood M, Neil H, Hum- phries S. A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 2003; 168: 1-14.
Tabla 4. Criterios diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar Combinada
Fuente: Red Temática en Investigación ISCIII de Hiperlipidemias Genéticas en España
Familia afecta Dos o más miembros de primer grado afectos de hiperlipidemia mixta, o de combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV) Exclusión: Presencia de xantomas tendinosos en la familia Concentraciones de cLDL > 300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos o más familiares de primer grado con fenotipo IIa.
Diagnóstico de miembro afecto En adultos: colesterol total > 240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL > 160 mg/dl -4.15 mmol/l y/oTriglicé- ridos > 200 mg/dl -2.27 mmol/l En menores de 20 años colesterol total > 200 mg/dl - 5.2 mmol/l o cLDL > 130 mg/dl - 3. mmol/l y/o Triglicéridos > 120 mg/dl - 1.36 mmol/l.
Exclusión: IMC > 35 kg/m HbA1c > 10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o hipertrigliceridemia) Hipotiroidismo no controlado Consumo de alcohol > 40 g/día
Pacientes diabéticos Prevención Primaria: Riesgo alto: ≥ 5 % en 10 años, hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico. Riesgo moderado: 3 - 5% en 10 años Riesgo bajo: < 3% en 10 años
¿Cuándo y cómo tratar?
E l primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipidemia es la modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando el alcanzar el peso ideal, así como el abandono de há- bitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol.
Esto debe intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses; como excepción, en los pacientes en pre- vención secundaria debe iniciarse tratamiento simul- táneamente con fármacos y dieta si ya se conocía la hipercolesterolemia o si el cLDL supera inicialmente los 130 mg/dl (3.4 mmol/l) y nunca esperar más de 3 meses. La dieta recomendada para la prevención y tra- tamiento de la arteriosclerosis, y sus manifesta- ciones, es la dieta tipo mediterráneo. Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la rea- lización de una encuesta alimentaria al paciente, para, posteriormente, explorar qué factores favo- recen o dificultan el cambio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente de manera personalizada. Puede esperarse una re- ducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta. Ejercicio físico: Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico como correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar más de 30 minu- tos y 3 o más días por semana, con una intensi- dad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220 menos la edad). A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles el ejercicio en función de su capacidad funcional (imprescindi- ble realizar previamente una prueba de esfuer- zo). Fármacos hipolipidemiantes: Hipercolesterolemias: son de elección las Estati-
nas, tanto en prevención primaria como secun- daria. La elección de la estatina se hará en fun- ción del porcentaje de cLDL a reducir. En caso de contraindicación o mala tolerancia podemos usar, como alternativa, Resinas o Ezetimiba. Hipertrigliceridemias: la mayoría son secunda- rias a obesidad, sedentarismo, diabetes, fárma- cos o alcohol, por lo que el tratamiento etioló- gico, junto con la modificación dietética, hace pocas veces necesario usar fármacos, siendo de elección los Fibratos. En casos graves, gene- ralmente síndromes de hiperquilomicronemia, pueden intentarse ácidos grasos omega tres, aunque su tolerancia a las dosis precisas (3 gr. cada 8 horas) no es buena. Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del tratamiento se pueden asociar fármacos con diferente mecanismo de acción, buscando un efecto sinérgico, incluso a dosis menores de las habituales. Las combinaciones más recomendables son la de Estatinas con Re- sinas (es la que presenta mayor experiencia de uso) o con Ezetimiba.
Más en la red
▪ The Third Report of the Expert Panel on Detection, Eva-
luation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) http://jama.ama-assn.org/ Texto abreviado, guía rápida, calculadoras y diapositivas en NIH http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/ profmats.htm 2001
▪ Dieta para dislipemias http://www.fisterra.com/mate-
rial/dietas/dislipemia_hipercolesterolemia_arterioscleso- sis.htm
¿Cuáles son los objetivos del trata-
miento?
L os objetivos son diferentes según el riesgo cardio- vascular, así como el nivel de cLDL a partir del cual debemos utilizar fármacos [Tabla 7].
¿Cuál es el seguimiento del paciente
con hiperlipidemia?
Dislipemias en niños y adolescentes
L as anteriores recomendaciones son aplicables a mayores de 20 años. Entre 2 y 20 años actual- mente se recomienda la búsqueda de dislipemias, mediante la realización de un perfil lipídico, solo en determinados grupos de riesgo: Antecedentes de cardiopatía isquémica, enferme- dad vascular periférica o cerebrovascular precoz (antes de los 55 años en varones y 65 años en mujeres) en hermanos, padres o tíos. Antecedentes familiares de hiperlipidemia genéti- ca o sospecha de ella. Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal recurrente (sospecha de hi- pertrigliceridemia grave), diabetes o HTA. En los niños y adolescentes que consuman cantida- des excesivas de grasas saturadas y colesterol, ten- gan sobrepeso o fumen puede determinarse la cifra de colesterol, como parte del plan para la modifica- ción del estilo de vida. En los niños y adolescentes que consuman can- tidades excesivas de grasas saturadas y colesterol, tengan sobrepeso o fumen puede determinarse la cifra de colesterol, como parte del plan para la modi- ficación del estilo de vida. La primera medida terapéutica es la interven- ción dietética que puede instaurarse a partir de los 2 años, debiendo garantizarse el adecuado crecimiento y desarrollo. Solo está indicado el tratamiento farma- cológico en niños a partir de 10 años cuyo cLDL sea superior a160 mg/dl-4.15 mmol/l, a pesar del trata- miento no farmacológico, y presente historia fami- liar de enfermedad cardiovascular precoz, dislipemia
Tabla 8. Límites para el colesterol en la infancia.
Límite alto Nivel Deseable Colesterol total 200 mg/dl (5.18 mmol/l) < 170 mg/dl (4.4 mmol/l) Colesterol LDL 130 mg/dl (3.37 mmol/l) < 110 mg/dl (2.85 mmol/l) genética (en esencia hipercolesterolemia familiar) o diabetes mellitus. Los fármacos de elección son las Resinas de in- tercambio iónico (a dosis de 0,25- 0,35 mg /Kg/día) aunque su tolerancia es pobre. Es recomendable, en tratamientos prolongados, suplementar con áci- do fólico y vitamina D. En casos de hipercolestero- lemia familiar heterocigota pueden utilizarse, como alternativa, Estatinas en niños mayores de 10 años y adolescentes (en las niñas al menos si ha pasado un año tras la menarquia): Lovastatina, 10-40 mg/día, Pravastatina a dosis de 20-40 mg/día, Simvastatina 20-40 mg /día y Atorvastatina 10-20 mg/día. En el caso de los niños en los que se detecten triglicéridos > 1000 mg/dl (11.36 mmol/l) se debe instaurar una dieta con muy poca grasa, con el obje- tivo de disminuir en lo posible la aparición de cuadros de pancreatitis.
¿Cuándo derivar al segundo nivel?
Hiperlipidemias genéticas graves, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas es- pecializadas colesterol total > 400 mg/dl-10.34 mmol/l, cLDL > 260 mg/dl-6.71 mmol/l, cHDL < 25 mg/dl-0.65 mmol/l, triglicéridos > 1000 mg/dl-11.28 mmol/l, o dislipemias mixtas severas Hiperlipidemias de difícil control: No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas Intolerancia farmacológica Bibliografía Adams R, Chimowitz M, Alpert J, Awad I, Cerqueira M, Fayad P, et al. AHA/ASA Scientific Statement. AHA/ASA Scientific Statement Co- ronary Risk Evaluation in Patients with Transient Ischemic Attack and Ischemic. Circulation 2003; 108: 1278-1290. Alonso R, Mata P. La enfermedad cardiovascular en las hipercolestero- lemias familiares. Cardiovascular Risk Factors 2002; 11:157-164. American Academy of Pediatrics. Cholesterol in childhood. Pediatrics 1998; 101: 141-147. American Diabetes Association. Management of Dyslipidemia in Adults with Diabetes. Position Statement. Diabetes Care 2004; 27 (supl 1): S68-S71 [Texto completo] Álvarez Cosmea A. Las tablas de riesgo cardiovascular. Una revisión crítica. Medifam 2001; 11: 121-139. Blumenthal RS. Statins: effective antiatherogenic therapy. Am Heart J 2000; 139: 577- Bruckert E, Giral Ph, Tellier P. Perspectives in choleterol lowering thera- py. The role of ezetimibe, a new selective inhibitor of intestinal choles- terol absortion. Circulation 2003; 107: 3124-3128. Casajuana Brunet J, Ciurana Misol R, Lago Deibe F, Maiques Galán A, Mundet Tuduri X, Vilaseca Canals J. Hipercolesterolemia: protocolo de actuación (protocolo 1999/4). FMC 1999; 6 (supl 7). [Texto completo PDF] Choice of lipid regulating drugs. Medical Letter 2001; 43 (1105): 43- 48 [Texto completo]. Hipolipemiantes de elección. The Medical Letter (ed española) 2001; 43: 55-60. Civeira, International Panel on Management of Familial Hypercholeste- rolemia. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familiar hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2004; 173: 55-68. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et
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