¡Descarga Bicarbonato, pH e Gasometria: Regulação e Desequilíbrios y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity!
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
HOMEOSTASIA
Manutenção de uma concentração normal de íons hidrogênio nos líquidos corpóreos 3 mecanismos principais
- Sistemas tampões
- Exalação de dióxido de carbono
- Excreção renal de H+ Sistemas tampões Sempre a resposta respiratória vai acompanhar o bicarbonato. P ex se o bicarbonato cai muito, respira muito rápido para eliminar o CO2. Ao contrário, um DPOC, que retém CO2,
o rim vai ter que reter bicarbonato (se elimina ácido, aumenta as bases → altera o
bicarbonato), tem alteração renal. Mas essa alteração renal demora dias. O bicarbonato vai estar normal no início, a compensação rápida e aguda é só respiratória. Uma pessoa com DPOC há muito tempo vai ter esse desequilíbrio no bicarbonato. Livro : bicarbonato sofre “interferência” dos pulmões e rins. O principal tampão do extracelular é o bicarbonato-ácido carbônico, e do intracelular, o fosfato. LEI DE AÇÃO DAS MASSAS A velocidade de uma reação química é proporcional à concentração de seus reagentes. Um aumento nas concentrações de CO2 ocasiona desvio da reação para a direita e maior produção de H+ CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+ REGULAÇÃO DO pH
Livro : Os distúrbios metabólicos levam a compensações respiratórias. Os distúrbios respiratórios levam a compensações metabólicas. A compensação respiratória de um distúrbio metabólico é rápida (começa em minutos e está completa em horas), enquanto a resposta metabólica completa para um distúrbio respiratório leva de três a cinco dias. Por esse motivo, não se separa a compensação respiratória de distúrbios metabólicos em fases aguda e crônica. Entretanto, a compensação metabólica de distúrbios respiratórios tem uma fase aguda, de pequena monta, dependente dos sistemas-tampão, e uma fase crónica, dependente da alteração da excreção renal de ácido. GASOMETRIA ARTERIAL Material necessário:
- Agulha 22 a 25 G
- Seringa heparinizada
- Luva de procedimento
- Algodão
- Álcool
- Gasômetro
- Medida direta da concentração de hidrogênio ( pH ), pressão de oxigênio ( PO2 ) e da pressão de dióxido de carbono ( PCO2 )
- Medida indireta de saturação de oxigênio ( satO2 ) e concentração de bicarbonato, excesso ou déficit de bases ( BE ) Ter cuidado quando vai colher gasometria para não entrar ar na seringa e afetar o resultado. A gasometria arterial é importante quando queremos saber da parte respiratória PO2 e PCO2 e a saturação. Se quiser saber outra coisa, como por exemplo um renal crônico, sobre o rim, pode-se colher uma gasometria venosa que é menos dolorosa. IMPORTANCIA NA ABORDAGEM DO PACIENTE CRÍTICO
- Avaliação o estado de oxigenação: PaO
- Avaliação da ventilação: PaCO
- Avaliação das condições acidobásicas: pH e HCO Equilíbrio de pH – Metabolismo → ÁCIDOS x BASES Equilíbrio de pH – Respiratório → pCO2 x HCO
- Déficits moderados: 175 a 224 mmHg
- Déficits graves: entre 100 e 174 mmHg
- Déficits intensos: abaixo de 100 mmHg
FIO2 → fração inspirada de oxigênio. PaO2 → pressão parcial de oxigênio na corrente
sanguínea. Sempre fazer essa conta!
Relação menor que 300 → inflamação pulmonar; Relação menor do que 200 → SDRA
(síndrome de desconforto respiratório agudo); Quadros com relação menor do que 200 são casos graves de deficiência respiratória.
- PaCO2: medida de ventilação
- Variação de PaCO2 afeta o pH;
- Relação bicarbonato: ácido carbônico = 20:
- Aumento de 20 mmHg na PaCO2 diminui 0,1 no pH
- Diminuição de 20 mmHg na PaCO2 aumenta 0,1 no pH
Precisa perder 20mmHg para alterar 0,1 para cima ou para baixo → não precisa fazer
conta disso, é só para saber OXIMETRIA DE PULSO
- Ondas de comprimentos diferentes (660nm-vermelha e 940nm-infravermelha) que são absorvidos pela oxihemoglobina e pela hemoglobina durante a passagem pelos tecidos.
- O cálculo da SpO2 é realizado pela proporcionalidade de absorção de cada um dos comprimentos de onda emitidos, calculando a porcentagem de hemoglobina no sangue arterial que se encontra saturada pelo oxigênio.
- Varia em função da faixa de SaO2, sendo insensível para detectar alterações na oxigenação em pacientes com níveis elevados de PaO Sistólico abaixo de 80mmHg não sente o pulso periférico, ver isso nas outras aulas e completar.
- Pode não ser lida se: o Baixa perfusão periférica o Hipotermia o Movimentação intensa o Luminosidade excessiva o Esmaltes
- Precisão comprometida: o Níveis elevados de carboxihemoglobina ou metahemoglobina o Administração de azul de metileno
Decorar valores normais para sangue arterial → vamos usar muito na vida, tem que
saber VALORES NORMAIS PARA SANGUE ARTERIAL AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
- 1º: verificar pH
- 2º: verificar pCO
- 3º: verificar bases – bicarbonato é calculado a partir do pH e pCO
- 4º: verificar BE – base excess é calculado a partir de pH, pCO2 e Hb Quando vai avaliar a gasometria, primeira coisa que olha é o pH. A saturação de oxigênio e o PO2 não interferem no pH. INDICAÇÕES DA GASOMETRIA
- Identificação e monitoramento de distúrbios ácido básicos
- Medida de pressão parcial de Oxigênio (PaO2) e dióxido de carbono (PaCO2)
- Avaliação da resposta a intervenções terapêuticas (insulina em pacientes com cetoacidose diabética)
TÉCNICA DA COLETA
- Artéria radial: 30º a 45º
- Artéria femoral: 90º
- Compressão posterior de 10 minutos PARTICIPAÇÃO DO K+ NO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO VOLTAR É muito importante no equilíbrio ácido-básico.
Aumento de potássio → x
Diminuição → x
Cetoacidose diabética → pouco bicarbonato, H+ alto. Quando faz o tratamento, o
potássio que estava no sangue começa a ir pra dentro da célula e se faz hipocalemia no sangue e pode dar arritmias. Tem que dosar o potássio para saber se precisa repor junto com o tratamento da cetoacidose, porque o potássio pode ter essa queda no sangue.
ACIDOSE METABÓLICA
- Redução do bicarbonato ou acúmulo de ácidos não voláteis
- Déficit de base
- Três causas o Acúmulo de substâncias ácidas (AG alto) o Perda de fluídos contendo bicarbonato (AG normal) o Retenção de H+ (AG normal) ANION GAP Definida como a subtração entre anions e cations não mensuráveis
- VALOR NORMAL: 8 a 12 mEq
- AG = Na+ - (Bicarbonato + Cl-)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ACIDOSE METABÓLICA
- Mecanismo compensatório: o Hiperventilação
- pCO2 esperado = [(1,5 x bic) + 8] ± 2
- Para cada queda de 1 mEq de bicarbonato há queda de 1,2 mmHg PaCo A fórmula do PCO2 esperado tem que saber! Essa fórmula é só para acidose. Livro: Acidose metabólica pode dever-se a:
- Aumento da produção de ácidos.
- Diminuição da excreção de ácidos.
- Perda de álcalis.
- Ácidos externos (p. ex., metanol, etilenoglicol etc.). Existem distúrbios simples, distúrbios mistos e distúrbios compensados. O diagnóstico de distúrbios mistos necessita de cálculos. P ex.
Simples → acidose metabólica
Distúrbios mistos → pH fora do normal, com uma acidose e uma alcalose → metabólica e
respiratória
Compensados → pH fica normal; alcalose metabólica compensando acidose respiratória
deixando um pH normal, por exemplo. Livro : Distúrbio simples corresponde, por definição, à anormalidade inicial e à sua resposta compensatória esperada. Distúrbio misto (metabólico e respiratório) ocorre, por definição, quando o grau de compensação não é adequado ou quando a resposta é maior que a esperada. Isso implica a existência de dois distúrbios diferentes. Por exemplo, vamos supor que um portador de diabetes tipo 1, de 34 anos, deixe de usar insulina. Ocorrerá um acréscimo de cetoácidos em sua circulação, o que levará a uma diminuição do bicarbonato (supondo que o bicarbonato medido foi de 10 mEq/L). A redução do pH levará à estimulação dos quimiorreceptores medulares, aumentando a ventilação alveolar. Dessa forma, em horas, seu PCO, será alterado de maneira previsível, ou seja, o PCO, esperado será (1,5 x bicarbonato +8) ± 2, ou seja, o PCO2 esperado= (1,5 x 10 + 8) ± 2 = 23± 2. Assim, se o PCO2 encontrado estiver entre 21 e 25 mmHg. diremos que o paciente apresenta uma acidose metabólica pura (distúrbio simples). Se, contudo, o PCO2 for 18, diremos que ele apresenta um distúrbio misto, acidose metabólica e alcalose respiratória, e devemos procurar uma explicação para esse distúrbio respiratório; por exemplo, uma pneumonia. Se ainda encontrarmos um PCO2 de 28 mmHg, diremos que o indivíduo apresenta distúrbio misto, acidose mista, metabólica e respiratória; pode dever-se à fadiga da musculatura respiratória. CLASSIFICAÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA
- Baseia-se no Anion gap AG = Na+ - (Cl- + HCO3-)
- Anion gap normal (hiperclorêmica)
- Anion gap aumentado
ACIDOSE LÁCTICA
- Ocorre por acúmulo de ácido L-lático ou ácido D-lático.
- Níveis séricos > 5 mmol/L relacionados com maior mortalidade
- Dois tipos: o Tipo A : quando há hipoxia tecidual o Tipo B : sem hipoxia tecidual Causa importante de cetoacidose diabética ACIDOSE LÁCTICA TIPO A
- Hipoxemia severa
- Intoxicação por cianeto
- ICC severa
- Exercício físico vigoroso
- Embolia pulmonar maciça
- Anemia profunda
- Sepse
- Isquemia mesentérica ACIDOSE LÁCTICA TIPO B
- Diabetes
- Hipoglicemia
- Infecções severas
- Malignidades
- AIDS
- Drogas e toxinas
Tipo A → mais vista na urgência, p ex em pacientes em choque, cor anêmico, etc.
TRATAMENTO
- Tratar doença de base
- Bicarbonato (se pH < 6,9) mEq de HCO3- = peso x déficit BE x 0, Bicarbonato de sódio a 8,4% = 1 mEq/mL Nunca administrar o bicarbonato de uma vez, porque é mais fácil dar do que tirar. Para tirar tem que esperar a excreção dos rins, que é lenta. Por exemplo:
Paciente 70kg e BE - 8 → tem que dar 168mEq
- Função renal normal → dividir por 2
- Função renal alterada → dividir por 3 Função renal normal: dá a qtde dividida por 2, deixar correr por meia hora, espera um tempo (aprox. 1 ou 2 horas), avaliar o paciente novamente para ver se a gasometria está normal ou não, recalcular se ainda precisa administrar e se precisar tem que dar a partir de um novo cálculo.
ALCALOSE METABÓLICA
- Aumento pH
- Aumento H+
- Aumento de HCO3-
- Aumento de pCO2 compensatório
- Quase sempre cloro e potássio baixos Para cada aumento de 1 mEq de bicarbonato há aumento de 0,6 mmHg PaCO 2
CAUSAS MAIS COMUNS
- Vômitos
- Drenagem gástrica
- Uso de diuréticos
- Ingestão excessiva de fármacos alcalinos
- Hipocalemia
- Administração de bicarbonato
- Depleção de volume
- Hipoventilação e hipercapnia
- Excesso de mineralocorticoides Cloreto urinário é usado para identificar a causa, mesma função do anion gap. Não precisa saber se é uma alcalose metabólica cloreto responsiva ou cloreto resistente. Por que o cloro é usado para encontrar a etiologia? depende por onde ele sai. Por exemplo se uma pessoa tem muito vômito, perde HCl e não vai excretar o cloro na urina. SINAIS DECORRENTES DE HIPOVOLEMIA OU HIPOCALEMIA
- Astenia
- Cãibras
- Hipotensão postural
- Polidpsia
- Poliúria
- Parestesia
- Espasmos musculares TRATAMENTO
- SOMENTE EM CASOS GRAVES (pH > 7,6)
- Manter euvolemia, corrigir hipocloremia e hipopotassemia Déficit cloro (mEq) = 0,3 x peso (Kg) x (100 - cloro plasmático) Volume NaCl 0,9% (L) = Déficit cloro/
Tratamento → repor volume, corrigir o cloro e corrigir o potássio. Não corrige
bicarbonato porque não tem como retirar o bicarbonato, porque tem que esperar o rim excretar, demora dias.
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
- Hiperventilaçao
- Redução PaCO
- Aumento da relação HCO3 / PaCO PARA CADA REDUÇÃO 10 mmHg PaCO2 OCORRE REDUÇÃO 2 mEq/L de HCO CASOS CRÔNICOS: PARA CADA REDUÇÃO 10 mmHg PaCO2 OCORRE REDUÇÃO 5 mEq/L de HCO Livro: O aumento na ventilação por minuto é o mecanismo da alcalose respiratória
( PaCO2). Na alcalose respiratória raramente ocorre pH > 7,55; consequentemente,
manifestações graves de alcalemia em geral estão ausentes. A exceção é a síndrome de ansiedade-hiperventilação, em que podem ocorrer manifestações graves. COMPENSAÇÃO → HCO3- Se a pessoa chegar com alguma alteração de bicarbonato é uma coisa crônica provavelmente. Depois de aprx dois dias começa a ter uma compensação renal. Só precisa saber o PCO2 esperado das metabólicas, não precisa saber do HCO3 esperado. CAUSAS:
- Hiperventilação induzida
- Dor
- Ansiedade
- Insuficiência respiratória pós trauma
- Lesão do SNC
- Cardiopatias
- Distensão abdominal QUADRO CLÍNICO
- Fraqueza
- Sonolência
- Coma
- Hipotonia
- Espasmos musculares
- Dispnéia
CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA
Alterações do sistema nervoso que podem dificultar a respiração:
- Traumatismos crânio-encefálicos,
- Intoxicações exógenas,
- Comas de qualquer natureza,
- Resíduo de drogas depressoras,
- Lesão medular,
- Lesão do nervo frênico,
- Bloqueadores neuromusculares. Alterações tóraco-pulmonares:
- Obstrução das vias aéreas altas,
- Atelectasias,
- Pneumonias extensas,
- Derrame pleural,
- Pneumotórax extenso ou hipertensivo,
- Afogamento,
- Traumatismo torácico,
- Hipercapnia permissiva. Hipercapnia permissiva acontece por causa de ventilação mecânica. QUADRO CLÍNICO
- Dispnéia
- Tosse
- Cianose
- Arritmia cardíaca
- Confusão mental
TRATAMENTO
- Tratar doença de base Nos casos respiratórios sempre tem que tratar a doença de base para resolver. Acidose metabólica não se corrige com ventilação mecânica, só se for respiratória. A freq. respiratória não interfere diretamente no O2 e só na saturação. A interferência é indireta (?) CO2 + H2O H2CO3 HCO3 + H Acidose metabólica (^) BIC CO Alcalose metabólica (^) BIC CO Acidose respiratória (^) CO2 HCO Alcalose respiratória (^) CO2 HCO BIC = HCO EXERCÍCIOS CASO I pH = 7,11 → baixo → acidose pO2 baixo → hipoxemia pCO2 baixo bicarbonato baixo BE alterado Saturação baixa Acidose!! Os dois (bicarbonato e pCO2(?)) estão alterados, mas é uma acidose metabólica. O PCO para dar uma acidose tem que ser alta e está baixo, então a causa primária não é respiratória. É um distúrbio misto ou de compensação? Depois da conta se vê que o esperado de PCO2. Ele está dentro do PCO2 esperado mas ainda não tem compensação.
