ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD EN LA EDIFICACIÓN
I.- Datos del Establecimiento Objeto de Inspección.
I.1.- Requiere Licencia de Funcionamiento No requiere Licencia de Funcionamiento
I.2.- Función:
ALMACÉN COMERCIO ENCUENTRO EDUCACIÓN HOSPEDAJE
INDUSTRIA OFICINAS ADMINISTRATIVAS SALUD
I.3.- Giro / Actividad: ___________________________________________________________________
I.4.- La capacidad del establecimiento es de: _________ personas (aforo), cumpliendo con lo señalado en el Reglamento Nacional
de Edificaciones RNE
I.5.- La edificación fue construida hace ____ años. El giro o actividad que se desarrolla en la edificación tiene una antigüedad de
____ años.
I.6.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección, tiene las siguientes áreas:
Área de terreno
m2
Área techada por piso
1ero
m2
2do
m2
3ero
m2
4to
m2
Otros Pisos:
m2
Área techada total
m2
Área ocupada total
m2
Piso: Espacio habitable limitado por una superficie inferior transitable y una cobertura que la techa. La sección de la cobertura forma parte de la altura de piso
(Artículo único de la Norma G.040 del Reglamento Nacional de Edificaciones - RNE). No incluye cuarto de bombas o máquinas en sótano o azotea, cuando estas
no ocupan la totalidad del nivel.
Área Ocupada: El área total del piso correspondiente, que incluye áreas techadas y libres. Superficie y/o área techada y sin techar de dominio propio, de propiedad
exclusiva o común de un inmueble y/o unidad inmobiliaria, delimitada por los linderos de una poligonal trazada en la cara exterior de los muros del perímetro o
sobre el eje del muro divisorio en caso de colindancia con otra unidad inmobiliaria. No incluye los ductos verticales de iluminación y ventilación. (Artículo único
G.040 RNE). El área ocupada total se calcula de la siguiente manera: Sumatoria del área de terreno más áreas techadas a partir del segundo piso, incluyendo
de ser el caso, la azotea. En caso de existir sótano su área se adiciona al área ocupada total.
Área Techada: Superficie y/o área que se calcula sumando la proyección de los límites de la poligonal del techo que encierra cada piso. No forman parte del área
techada: los ductos de iluminación y ventilación, tanques cisterna y de agua, cuarto de máquinas, aleros para protección de lluvias, balcones. (Artículo único
G.040 RNE).
II.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple las características que han determinado el nivel de riesgo bajo
o riesgo medio según clasificación de la Matriz de Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de
“Información proporcionada por el solicitante para la determinación del nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección”
y en el formato de “Reporte de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección” (Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución
de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones respectivamente).
III.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar
cumpliendo con las siguientes condiciones básicas (marcar con “X”):
N °
LA EDIFICACIÓN
Si
No Corresponde
1
No se encuentra en proceso de construcción según lo establecido en el artículo único de
la Norma G.040 Definiciones del Reglamento Nacional de Edificaciones
2
Cuenta con servicios de agua, electricidad, y los que resulten esenciales para el
desarrollo de sus actividades, debidamente instalados e implementados.
3
Cuenta con mobiliario básico e instalado para el desarrollo de la actividad.
4
Tiene los equipos o artefactos debidamente instalados o ubicados, respectivamente, en
los lugares de uso habitual o permanente.
IV.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple con las condiciones de seguridad señaladas a continuación, las
mismas que me comprometo a mantenerlas obligatoriamente (marcar con “X”):
N °
CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
Si
Cumple
No
Corresponde
RIESGO DE INCENDIO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
MEDIOS DE EVACUACIÓN, SEÑALIZACIÓN Y OTROS
1
Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del establecimiento presentan
un ancho mínimo de 1.20 m y/o que permitan la evacuación de las personas de manera segura.
RNE A.010.
ACTIVIDADES DE RESTAURANTES Y DE SERVICIO MÓVIL DE COMIDAS
2
