ANEXO 11
DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCIÓN EN EL ESTADO
Yo, …………………..………………………………………………………………..
……………………… identificado con DNI Nº ……………………………con dirección domiciliaria:
………………………… ……………………………………………………………en el Distrito:
…………… Provincia: …………………….. Departamento……………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Tengo conocimiento que ningún funcionario o servidor público puede desempeñar más de un
empleo o cargo público remunerado, (*con excepción de uno más por función
docente, de acuerdo a lo señalado en la segunda disposición complementaria
final de la presente norma).
Percibo otra remuneración a cargo del Estado
En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.
Nombre de la Institución por la que
percibe o percibirá remuneración a
cargo del Estado:
Cargo que ocupa/rá:
Condición Laboral: ( ) Nombrado ( ) Contratado
Horario Laboral:
Dirección de la institución:
(NO) (SI) Tengo incompatibilidad de distancia y con el horario de trabajo de dicho vínculo
laboral.
Dado en la ciudad de………………. a los……..días del mes de………… del 20……
……………………………………………….
Firma
DNI
Huella dactilar
(Índice derecho)
*Art. 40º de la Constitución Política del Perú y artículo 3 de la Ley N° 28175 Ley Marco del Empleo Público.
La información contenida en la presente declaración jurada será sujeto de control posterior a cargo de la UGEL, a fin
de corroborar la inexistencia de incompatibilidad horaria ni de distancia.
N
O
SI
NO SI