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Manual de Usuario

Historia Clínica Electrónica

Primer Nivel

ATENCIÓN PRENATAL

VERSIÓN 01.

2019

RESUMEN

El Sistema de Información de Historia Clínica Electrónica del Ministerio de Salud para el

Primer Nivel de Atención, en adelante, SIHCE Primer Nivel – MINSA, es una herramienta

informática asistencial y administrativa que ha sido desarrollada por el Ministerio de Salud

para los diferentes niveles de atención por Establecimientos Salud de Primer Nivel de

Atención, compuesto por módulos administrativos y asistenciales.

La implementación del SIHCE Primer Nivel - MINSA, traerá como consecuencia la

eliminación de las Hojas HIS físicas, ya que cada componente creado interoperará con la

aplicación HISMINSA, alimentando esta Base de Datos, permitiendo de esta manera realizar

las estadísticas necesarias para la definición de las políticas públicas necesarias para el Sector

Salud.

Asimismo, el SIHCE Primer Nivel - MINSA, permitirá que la evaluación del paciente sea

óptima, rápida y acertada emitiendo un diagnóstico adecuado luego de realizar un acto médico

al usarse mecanismos de interoperabilidad con SIS, RENIEC, CNV, HISMINSA, enfocándose

el profesional de la salud de forma prioritaria a la atención del paciente, reduciendo los tiempos

de espera y trabajo administrativo.

Por otro lado, la maduración del SIHCE Primer Nivel - MINSA, como la implementación de

la firma digital, siendo este un requisito para ser considerado con un Sistema de Información

de Historia Clínica Electrónica – SIHCE, según la definición indicada en el Reglamento de la

Ley N° 30024.

PRESENTACIÓN

Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) han logrado disminuir la brecha

digital, a través de productos al alcance de la población, es así que en tiempos actuales se viene

introduciendo las TICs en el trabajo diario de los profesionales de la salud, como registros

electrónicos, uso de sistemas de información, bases de datos entre otros.

“Wawared: Conectándose para una mejor salud Materna-Infantil en el Perú” utiliza las

tecnologías para mejorar la salud materna, mediante la implementación de una Historia Clínica

Electrónica (HCE) para la atención prenatal, un sistema de envío de mensajes de texto a

mujeres embarazadas con información importante para su gestación y una central de Respuesta

de Voz Interactiva con información de signos de alarma durante el embarazo.

Consiste en la implementación de una Historia Clínica Electrónica (HCE) para la atención

prenatal que está relacionado con el envío de mensajes de texto (SMS) a las mujeres

embarazadas.

Desarrollamos esta guía de usuario para el ingreso y uso de la HCE de Wawared, y así poder

agilizar y aprovechar al máximo las distintas utilidades y herramientas que brinda el sistema

de manera clara y sencilla, explicando paso a paso su correcto uso.

DEFINICIONES Las siguientes son definiciones de términos, abreviaturas y acrónimos utilizados en este documento. Término Definición HCE Historia clínica electrónica FUM Fecha ultima de menstruación EG Edad gestacional FPP Fecha probable de parto Eco Ecografía IMC Índice de masa corporal DNI Documento de identidad nacional MAC Método anticonceptivo FCF Frecuencia Cardiaca fetal IVA Inspección visual con ácido acético

1.3. DESCRIPCION DE PANTALLA PRINCIPAL

Es la pantalla de principal del sistema, encontrará las diversas herramientas que ofrece la HCE.

Se encuentra dividida de la siguiente manera:

1. INICIO: Botón que permite ir a la pantalla principal de la HCE.
2. BUSCAR GESTANTE: Botón que le permite ir a la pantalla para buscar gestantes registradas en el sistema.
3. CALENDARIO DE CITAS: Botón que le permite visualizar el calendario con las citas programadas.
4. INFORME NUTRICIONAL: Pulsando el botón descargar el informe nutricional por un periodo de tiempo elegido.
5. LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE GESTANTES: Pulsando el botón descargará un archivo donde se visualiza las gestantes registradas en su establecimiento con en el formato de Libro de Seguimiento Diario.
6. REPORTE GLOBAL DIARIO: Pulsando el botón descargará un archivo donde se visualiza el registro de gestantes atendidas diarias en su establecimiento.
7. REPORTE GLOBAL HISTORICO: Pulsando el botón descargará un archivo donde se visualiza el total de atenciones realizadas de las gestantes en su establecimiento.
8. REPORTE DE CITAS: Pantalla donde se observa las citas programadas diariamente.
9. REPORTE DE CITAS EN RIESGO: Pantalla donde se observa las citas de gestantes que no acuden a su Atención y tienen un retraso de una semana.
10. ACCESO: Muestra los datos del usuario, también tiene la opción de cambiar su contraseña y/o salir del sistema.
11. REPORTE MIGRACION DE HISMINSA: Pantalla donde se observa atenciones que fueron registradas y migradas al HisMInsa.

SECCION II BUSQUEDA Y REGISTRO DE LA GESTANTE NUEVA BÚSQUEDA DE GESTANTE

Para ingresar la información de una nueva gestante en el sistema, debemos de pulsar en el

icono de Buscar Gestante.

Aparece la nueva ventana que el tipo de búsqueda será por DNI, Apellidos y/o nombre y otros

documentos (N° pasaporte, carnet extranjería, entre otros).

Caso 1:

Paciente nueva con DNI: Al escribir el DNI, el módulo esta interconectado con RENIEC,

aparece el nombre de la gestante y hacer clic botón AFILIAR

Caso 2:

Paciente Nueva indocumentada o extranjero: Cambiar la opción de DNI por las siguientes

opciones: carnet de extranjería, DI del extranjero, Apellidos y nombres así mismo el pasaporte.

Y digitar el número del documento que cuente para la búsqueda si esta previamente registrada.

Al buscar el nombre o el número del documento, en forma automática aparece el botón

REGISTRAR GESTANTE

Para el registro de gestantes indocumentadas o extranjeras, va visualizarse el formulario de

registro de datos de afiliación en blanco, se debe llenar todos los campos que cuenten con (*)

asterisco, son datos obligatorios y los demás son datos no obligatorios.

NOTA: En caso de pacientes indocumentadas, debe seleccionar la opción Indocumentada,

quedara bloqueada el campo N° documento, pero es obligatorio se registre en DNI

responsable su DNI.

REGISTRO DE ANTECEDENTES

En esta sección se registra la información acerca de los antecedentes: (A) Familiares, (B)

Médicos, (C) Embarazos previos, (D) Resumen, (E) Datos Ginecológicos y (F) Vacunas.

A. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Pulse el botón verde Modificar Antecedentes Familiares , se abre la ventana con las opciones.

1. Barra de CIE-10: ingrese el nombre o código del CIE-10, seleccione el diagnóstico, aparecerá en la parte inferior, continúe con los pasos anteriores.
2. Niega : Marque la casilla si la gestante no menciona algún antecedente.
3. Diagnósticos frecuentes: Marque la casilla del diagnóstico, puede elegir más de uno.
4. Relación de parentesco: Seleccione el grado de parentesco, puede elegir más de uno.
5. Observación : Digite información adicional que usted crea necesaria. NO es obligatorio.
6. Regresar a los antecedentes: Permite retornar a la sección antecedente. NO guarda los cambios.
7. Guardar : Terminado el registro pulse este botón que guardará la información.

B. ANTECEDENTES MÉDICOS:

Para ingresar datos en esta sección debe pulsar el botón verde Modificar Antecedentes Médicos, seguidamente se abre la ventana con las opciones.

1. Barra de CIE-10: ingrese el nombre o código del CIE-10, seleccione el diagnóstico, aparecerá en la parte inferior, continúe con los pasos anteriores.
2. Niega : Marque la casilla si la gestante no menciona algún antecedente médico.
3. Diagnósticos frecuentes: Marque la casilla si la gestante reporta un diagnóstico que se encuentra en la lista.
4. Observación : Digite información adicional que usted crea necesaria. NO es obligatorio.
5. Regresar a los antecedentes: Permite retornar a la sección antecedente. NO guarda los cambios.
6. Guardar : Terminado el registro pulse este botón que guardará la información C. EMBARAZOS PREVIOS: Debe pulsar el botón verde Agregar Datos Embarazos Previos, seguidamente se abre la ventana con las opciones:
7. Tipo : Seleccione si el embarazo fue Único o Múltiple. * Si es múltiple aparece un ícono Más (+) donde tendrá que pulsar el número de veces que fue ese embarazo.

• Múltiple: Cargará una o más ventanas, ingrese los datos por feto.

2. Terminación : Se activan y desactivan diferentes opciones para un ingreso fácil de datos, los tipos de son: Parto Vaginal, Cesárea, Aborto, Aborto molar, Óbito, Ectópico.
3. Aborto : La opción será activará siempre y cuando se elija en Terminación: Aborto o Aborto Molar. Esta opción presenta los diferentes tipos de Aborto elija uno de ellos (Completo, Incompleto, Séptico y Frustro retenido).
4. Edad gestacional: Ingrese la edad gestacional del embarazo, estas son en semanas de gestación.
5. Lugar : Seleccione el lugar del parto, estos pueden ser Hospitalario o Domiciliario.
6. Fecha : Seleccione el día, el mes y el año del parto.

B. DATOS GINECOLÓGICOS:

1. Menarquía Edad: Registre la edad de la primera menstruación.
2. Andria : Registre el número de parejas sexuales que mencione la gestante.
3. Edad primera relación sexual: Registre la edad de la primera relación sexual.
4. Régimen Catamenial: Si la gestante NO tiene un Régimen Regular (Irregular) desmarque la casilla y continúe con los datos siguientes. Pero si presenta un Régimen Regular debe ingresar la Duración del Ciclo Menstrual (en días) y el Ciclo de Menstruación (en días).
5. Ultimo PAP: En este campo registre la información del último Papanicolaou (PAP) de la gestante, si no lo tuvo marque la opción NO y continúe, caso contrario marque la opción SI, y de inmediato deberá registrar la siguiente información: a) Fecha última Papanicolaou: Registre la fecha del último PAP que consigna la gestante. b) Resultado de Papanicolaou: Seleccione el resultado del último PAP, elegir entre Normal o Anormal. Si el resultado es Anormal podrá registrar las Observaciones que usted crea necesario. c) Lugar Papanicolaou: Registre el lugar donde se realizó el último PAP.
6. Último Método anticonceptivo utilizado: Seleccione el último método utilizado por la gestante, puede elegir más de una opción. También registre si el embarazo actual utilizó algún método anticonceptivo, para ello marque elija una de las opciones en Embarazo usando MAC.
7. VACUNAS: Vacunas previas: Marque la opción según carnet de vacunación de la gestante

D. REGISTRO DE EMBARAZO ACTUAL:

A. DATOS GENERALES:

1. Apellidos Paternos, Maternos y nombre del Padre: Digite el(los) apellidos Paternos, maternos y nombre del padre del bebé. Dato no obligatorio.
2. Fecha de Última Menstruación - FUM: Registre la fecha de la última menstruación. Dato no obligatorio
3. ¿FUM es confiable?: Seleccione si la fecha de FUM es confiable.
4. ¿Captada?: Seleccione si la gestante fue captada por algún promotor o profesional de salud para acudir a sus Atenciones prenatales.
5. Referida: Seleccione si la gestante viene de otros establecimientos de salud.
6. Talla: Registre la talla, en centímetros.
7. Peso habitual antes del embarazo: Registre el peso que usual de la gestante antes de su embarazo.
8. IMC pre gestacional: Muestra el resultado del índice de masa corporal, campo generado automáticamente.
9. Edad gestacional actual por FUM: El campo muestra las Semanas y días de Gestación por FUM. El campo es calculado automáticamente.
10. Fecha Probable de parto por FUM: El campo muestra la Fecha Probable del Parto por FUM. El campo es calculado automáticamente. B. VIOLENCIA / GENERO: Preguntas: Realice las tres preguntas que se muestran, si la respuesta es afirmativa se desplegará el campo ¿Quién?, donde puede registrar el parentesco o nombres del agresor. También se desplegará la ficha de tamizaje con los tipos de violencia: Físico y Psicológico. a) Físico: Marque las casillas que crea conveniente según su criterio profesional. b) Psicológico: Marque las casillas que crea conveniente según su criterio profesional. Usa Drogas: Se realiza la pregunta sobre el uso de drogas, luego se hace el registro de la respuesta.

SECCION III REGISTRO DE ATENCIÓN PRENATAL 1.4. ATENCIONES A. NUEVA ATENCIÓN

1. En las últimas semanas ha viajado: Marcar sí o no a la pregunta si la paciente viajó en las últimas semanas.
2. Fecha de atención: Ingrese la fecha en la que se lleva a cabo la Atención prenatal. Campo obligatorio.
3. Peso actual: Registre el peso actual de la gestante. El peso debe ser ingresado en kilogramos, colocar “punto” para los decimales. Campo obligatorio.
4. Ganancia de Peso: Es el cálculo automático del peso actual con el peso pre gestacional.
5. IMC: Muestra el índice de masa corporal, también muestra un si el IMC se encuentra entre los valores normales o no. El campo es calculado automáticamente
6. Temperatura: Registre la temperatura.
7. Presión sistólica: Registre la presión arterial sistólica. Dato obligatorio
8. Presión diastólica: Registre la presión arterial diastólica. Dato obligatorio
9. Pulso: Registre el pulso.
10. Frecuencia respiratoria: Registre la frecuencia respiratoria.
11. Altura uterina: Registre la altura uterina obtenida.
12. Dinámica uterina: Seleccione una de las opciones sobre la dinámica uterina, las opciones son: sin dinámica, +, ++, +++, N/A.
13. Proteinuria cualitativa: Seleccione una de las opciones sobre la proteinuria cualitativa, las opciones son: No se hizo, Reactivo y No reactivo.
14. Edemas: Seleccione una de las opciones sobre los edemas que pueda tener la gestante, las opciones son: sin edemas, +, ++, +++.
15. Reflejos: Seleccione una de las opciones de sobre el examen de reflejos, las opciones son: 0, +, ++, +++.
16. Examen de pezón: Seleccione una de las opciones sobre el examen de Examen de pezón, las opciones son: formado, no formado, sin examen.
17. Indicación de Calcio (a partir de 20 semanas de gestación): Ingrese el número de tabletas de calcio indicados.

18. Indicación de Ácido Fólico (entre la 1 a 13 semana de gestación): ingrese el número de tabletas de ácido fólico indicados.
19. Indicación de Sulfato Ferroso / Ácido Fólico: ingrese el número de tabletas combinadas indicadas.
20. Perfil biofísico: Seleccione las opciones sobre el examen de perfil biofísico fetal, las opciones son: 4, 6, 8, 10, no se hizo, no aplica. El campo no es obligatorio.
21. Próxima cita: Seleccione la fecha para la próxima cita.
22. Plan de parto*: Se registra la información acerca del plan de parto, esta opción la puede desarrollar en cualquier Atención, se abre otra ventana para su registro.
23. Número de formato SIS: Registre el número correspondiente a la ficha de atención del Seguro Integral de Salud.
24. Orientación consejería: Marque las consejerías que se han brindado, en caso no se realizó marque no se hizo o no aplica.

33. Vacuna Antitetánicas: Registre el número de dosis aplicadas de la vacuna antitetánica.
    • Número dosis anteriormente: Registre la cantidad de dosis previas de la vacuna, si refiere que no se aplicó ninguna dosis colocar 0.
    • Dosis: En los siguientes campos deberá escribir el mes de embarazo cuando la gestante se aplica la vacuna. Si la gestante no se aplicó marque la opción NO, si cree necesario marque la opción N/A Cuadro de edad gestacional: Seleccione la edad gestacional para la Atención. Es de acuerdo a la decisión del profesional. *** PLAN DE PARTO:** La ventana muestra los campos a registrar sobre la entrevista del Plan de Parto. Para ingresar pulse el botón: A. PRIMERA ENTREVISTA:
34. Fecha : Registre la fecha de la primera entrevista.
35. Tiempo de llegada al establecimiento: Digite el tiempo (en minutos) de la distancia entre el domicilio de la gestante y el establecimiento.
36. Atención del parto: Seleccione una de las opciones según la respuesta de la gestante.
37. Razones: Describa las razones que refiera la gestante.

B. SEGUNDA ENTREVISTA y TERCERA ENTREVISTA:

1. Fecha: Registre la fecha de la segunda entrevista. Puede agregar observaciones si es necesario.
2. Atención del parto: Seleccione una de las opciones según la respuesta de la gestante. Puede agregar observaciones si es necesario.
3. Posición preferida para el parto: Seleccione una de las opciones según la respuesta de la gestante. Puede agregar observaciones si es necesario.
4. Transporte a utilizar: Seleccione una de las opciones según la respuesta de la gestante. Puede agregar observaciones si es necesario.
5. Tiempo de llegada al establecimiento: Ingrese los dos campos (1ra opción, 2da opción). Puede agregar observaciones si es necesario.
6. Acompañamiento: Registre el nombre o parentesco del acompañante. Puede agregar observaciones si es necesario. 7. Cuidado de los hijos: Registre el nombre o parentesco del acompañante. Puede agregar observaciones si es necesario.