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Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
Alejandro González García
2º ciclo IPD centro de formación profesional Dr Arduán
Profesor: Carlos Padrón
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Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
Alejandro González García 2º ciclo IPD centro de formación profesional Dr Arduán Profesor: Carlos Padrón
Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
Índice
- Introducción………………………………………………………………………… 1.1 Caso Clínico…………………………………………………………………… 4 1.2 Patología Asociada al caso………………………………………………………
- Anatomía y Fisiología………………………………………………………………..
- Descripción de la patología………………………………………………………….. 3.1 Explicación de la fractura………………………………………………………... 3.2 Diagnósticos Diferenciales………………………………………………………. 3.3 Tratamientos Posibles…………………………………………………………… 3.4 Proceso de recuperación………………………………………………………..
- Técnicas Radiológicas que intervienen en el Diagnóstico …………............................ 12 4.1. Radiología Simple (Rayos X Convencionales)........................................................... 12 4.1.1. Descripción del Equipo y del Estudio………………………………………… 4.1.2 Preparación………………………………………………………………….. 4.1.3 Procedimiento y Adquisición de Imágenes……………………………………. 4.2 Tomografía Computarizada (TC)................................................................................. 4.2.1. Descripción del Equipo de TC………………………………………………. 4.2.2 Preparación del Paciente y Consideraciones Especiales……………………… 4.2.3 Protocolo de Actuación y Toma de Decisiones……………………………….. 4.2.4. Procedimiento de Adquisición de Imágenes………………………………….. 4.2.5. Parámetros Técnicos y Optimización de la Dosis……………………………..
Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
1. Introducción
La fractura de tibia y peroné es una lesión traumática grave, que suele producirse por un fuerte golpe sobre la zona o por un mecanismo de rotación forzada, en algunas ocasiones puede bastar con un choque de intensidad moderada para producir la fractura
1.1 Caso Clínico
Paciente de 78 años, estaba en su casa desplazándose, mientras bajaba las escaleras estaba fregando y bajando se resbaló y sufrió un traumatismo, y una caída desde una altura de 3 metros. La Paciente presenta una herida de 5 centímetros, hematoma en la zona inferior de la pierna, hinchazón y deformidad evidente a nivel de la pierna, dolor intenso, incapacidad para caminar, pérdida de sensibilidad, por lo que se solicita un estudio de radiología simple urgente de la pierna, terminando con un Tc para valorar mejor la patología
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Imagen RX del caso clínico
1.2 Patología asociada al caso
Según los síntomas de la paciente la patología asociada puede ser fractura de fémur o fractura de tibia y peroné para saber bien qué patología es se le realizarán una serie de pruebas diagnósticas, para saber donde se localiza, cual es el tipo de fractura, y la posible afectación que puede haber en la articulación, por lo que habrá que realizarle las pruebas correctas para que la paciente tenga el mejor tratamiento para la fractura,
2. Anatomía y Fisiología
- Tibia: Es el hueso más largo y grueso de los dos, y el que soporta el peso de la articulación, el hueso está compuesto, de la epífisis, metáfisis, y diáfisis en su parte superior de la meseta tibial, se encuentran platillos tibiales mediales y laterales
- Peroné: es uno de los huesos largos ubicado en la parte inferior de la pierna
- Cabeza del peroné: es el extremo superior y redondeado del peroné en la parte externa de la pierna, justo debajo de la rodilla
- Meseta tibial: se da el encaje de los platillos tibiales y los cóndilos femorales, para formar la articulación de la rodilla.
- En la zona proximal a la rodilla la meseta externa encaja con el peroné más delgado, y más corto que la tibia, y situado en la parte exterior de la pierna.
- En la parte interior ambos huesos vuelven a unirse en la articulación del tobillo
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Partes Blandas
Ligamentos ● Ligamentos laterales (peroneos):
- Ligamento peroneoastragalino anterior : estructura ligamentosa ubicada en el tobillo, se encuentra en la parte lateral de la articulación conectando con el peroné, su función es proporcionar estabilidad lateral al tobillo, evitando que el pie se incline excesivamente hacia fuera.
- Ligamento peroneoastragalino posterior: es un potente estabilizador del tobillo, conecta el peroné con el astrágalo, limitando el desplazamiento posterior del astrágalo y la inversión excesiva del pie.
● Ligamento deltoideo: es una estructura que se encuentra en la parte interna del tobillo. Consiste en un conjunto de ligamentos fuertes y resistentes que conectan los huesos de la pierna (tibia y peroné), con los huesos del pie (astrágalo y calcáneo). Su función principal es estabilizar la articulación del tobillo y prevenir el exceso de movimiento hacia dentro o hacia fuera. ● Ligamentos tibiofibulares: son un conjunto de cuerdas de tejido conectivo que unen la tibia y el peroné en la parte inferior de la pierna, formando una articulación fibrosa llamada sindesmosis tibiofibular, crucial para la estabilidad del tobillo especialmente en fuerzas de rotación y traslación y se dividen en ligamentos tibiofibular anterior, posterior e interóseo
○ Ligamento tibiofibular anterior: es el más débil, cruza desde la tibia a el peroné en la parte anterior, siendo a menudo el primero en lesionarse en esguinces de tobillo ○ Ligamento tibiofibular posterior: es más fuerte, se sitúa en la parte trasera y junto al interóseo, proporcionando una gran estabilidad.
Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
○ Ligamento tibiofibular interóseo: es una lámina de fibras que conecta profundamente ambos huesos a lo largo de la pierna, actuando como un ligamento continuo. ● Músculos La inervación de los músculos de la pierna provienen de ramas del nervio ciático, los músculos que se insertan en la parte medial del pie producen el movimiento de inversión
● Compartimiento Anterior de la pierna: está controlado por el nervio peroneo profundo, también llamado nervio tibial anterior. Los músculos que lo forman tienen como función la dorsiflexión del pie. El tibial anterior es el más importante ya que eleva el pie y además participa en la inversión. El extensor largo del hallux se encarga de extender el primer dedo. El extensor largo común de los dedos extiende los demás dedos. Por último el peroneo anterior o fibular tercero tiene una función secundaria ayudando en la dorsiflexión
● Compartimiento Lateral de la pierna: está controlado por el nervio musculocutáneo o peroneo superficial. Los tendones de estos músculos pasan por detrás del maléolo lateral y están contenidos por los retináculos peroneos ● Compartimiento Posterior de la pierna: está controlado por el nervio tibial, rama del ciático poplíteo interno, y se divide en un plano superficial y otro profundo, en el superficial se encuentran gastrocnemios, el sóleo y el plantar delgado.
3. Descripción de la patología
La fractura de tibia y peroné es una lesión ósea que ocurre cuando estos huesos de las piernas se rompen, dando como resultado a un trauma directo o indirecto, como un accidente de tráfico, caída desde gran altura o un golpe fuerte. Como ya venimos diciendo en la anatomía de la tibia y el peroné, la tibia es el hueso principal que soporta el peso del cuerpo
Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
- Esguince o distensión severa de tobillo
- Fisura ósea sin desplazamiento
- Luxación articular sin fractura
- Lesión de ligamentos o tendones Estos posibles diagnósticos pueden estudiarse mediante evaluación clínica y complementarse con pruebas de imagen
3.3 Tratamientos Posibles
El tratamiento puede depender de la gravedad de la lesión, es decir si está desplazada o no, si es abierta o cerrada y si existen lesiones de partes blandas:
Tratamiento Conservador
En el caso de fracturas no desplazadas, donde los huesos no se han movido de su posición original, el tratamiento conservador puede ser suficiente. Este enfoque incluye:
- Inmovilización: en el que utilizamos un yeso o una férula para mantener la pierna inmovil y permitir que los huesos sanen sin ningún tipo de problema.
- Medicamentos para el dolor: analgésicos como ibuprofeno o paracetamol pueden ayudar a controlar el dolor y la inflamación - Reposo: ya que es fundamental evitar actividades que puedan agravar la lesión durante el proceso de curación
Foto de la inmovilización
Tratamiento Quirúrgico
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Si la fractura es desplazada o compleja, puede ser necesario realizar una cirugía. Los métodos quirúrgicos incluyen:
- Fijación interna: en la que se utilizan placas y tornillos para alinear y estabilizar los huesos. - Fijación externa: en la que se colocan dispositivos externos para mantener los huesos en su lugar mientras se curan.
La elección del tratamiento quirúrgico dependerá de varios factores, incluyendo la edad del paciente, la salud general y la naturaleza de la fractura. Un médico especializado en ortopedia evaluará mejor la opción para cada caso específico
Foto de la fijación interna
Cirugías mínimamente invasivas
En casos donde se requiere intervención quirúrgica, las técnicas de cirugía mínimamente invasivas ofrecen algunas ventajas significativas, como una recuperación más rápida y menor riesgo de complicaciones. Estas técnicas son una excelente opción para reducir el impacto del procedimiento en tejidos circundantes.
3.4 Proceso de recuperación
Tiempo de recuperación
La curación de una fractura de tibia y peroné suele llevar entre 3 y 6 meses, dependiendo también de factores como la gravedad de la lesión, tratamiento y la condición general del paciente. Seguir las indicaciones médicas y asistir a sesiones de rehabilitación son pasos clave para una recuperación completa.
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4.1.1. Descripción del Equipo y del Estudio
Descripción del Equipo: El estudio se realiza típicamente con un equipo de rayos X radiográfico convencional o digital. Los sistemas modernos son predominantemente digitales, utilizando detectores de panel plano (DR, Digital Radiography) o detectores computarizados (CR, Computed Radiography) con placas de fósforo fotoestimulable. Las ventajas de la digitalización incluyen una amplia latitud de exposición (lo que reduce la necesidad de repeticiones), herramientas de posprocesamiento (realce de bordes, ajuste de contraste, magnificación), almacenamiento y transmisión inmediata de imágenes (PACS), y una dosis de radiación generalmente menor en comparación con los sistemas analógicos de película-pantalla.
Foto de Detector DR Foto Detector CR
Los componentes clave del equipo son:
- Tubo de Rayos X: Emite el haz de fotones. Cuenta con un colimador para limitar el campo de irradiación, protegiendo tejidos adyacentes.
- Mesa de exploración y Bucky: Donde se coloca al paciente. El Bucky contiene la rejilla antidifusora (que reduce la radiación dispersa y mejora el contraste) y el detector digital.
Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
- Chasis o Detector Digital: Recibe la radiación y la convierte en una imagen. En sistemas móviles (portátiles), se utilizan detectores inalámbricos o chasis CR.
- Consola de Control y Estación de Trabajo: Para seleccionar parámetros técnicos, disparar la exposición y procesar/visualizar las imágenes.
Imágen partes del Equipo de RX Convencional
4.1.2 Preparación
En el escenario agudo de una fractura epifisaria muy extensa, la preparación prioriza la inmovilización y la minimización del dolor y daño iatrogénico.
- Estabilización Primaria: El paciente llega inmovilizado con una férula provisional (vaciada o de yeso). NUNCA se debe retirar una férula de estabilización inicial para el estudio.
- La radiografía se realiza a través de la férula. Si la calidad es insuficiente, el personal ortopédico (no el tecnólogo) decidirá su retirada provisional con las máximas precauciones.
Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
- Tibia
- Peroné
- Astrágalo
- Maléolos externo e interno ○ Lateral: El haz entra por el lado medial o lateral de la pierna. Es esencial para valorar desplazamientos anteroposteriores, angulación en flexión/extensión y la integridad de la cortical posterior, que es un pilar de estabilidad.
Foto RX Lateral de Tobillo En la RX lateral de tobillo, podemos distinguir la tibia y el peroné, el astrágalo, calcáneo, navicular, cuboides, cuneiforme medial, cuneiforme lateral, primer metatarsiano, tercer metatarsiano, cuarto metatarsiano, quinto metatarsiano
● Consideraciones Específicas para Fracturas de Epífisis Muy Extensas:
○ Radiografía Comparativa con la Extremidad Contralateral: En niños y adolescentes con epífisis abierta, puede ser de gran utilidad obtener una radiografía simple de la extremidad sana contralateral en las mismas proyecciones. Esto sirve como referencia normal para valorar la anatomía de la fisis, la simetría y detectar desplazamientos sutiles.
Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
○ Proyecciones Especiales (Oblicuas): Si las proyecciones AP y lateral no son concluyentes sobre la extensión de la línea fracturaria hacia la articulación del tobillo, pueden solicitarse proyecciones oblicuas (interna y externa a 45°). Estas proyectan mejor los maléolos y las articulaciones tibioperonea distal y subastragalina, mostrando fracturas no desplazadas del cartílago articular o del arco fibular. ○ Técnica de Estresamiento: NO debe realizarse de rutina en el estudio inicial agudo debido al dolor y riesgo de mayor daño. Es un estudio especializado que se realiza bajo anestesia, generalmente en quirófano, para evaluar la estabilidad ligamentosa asociada (ej.: sindesmosis).
● Parámetros Técnicos de Adquisición (Digital): ○ Colimación: Estrechar el campo de luz al área de interés específica (toda la pierna, tobillo), pero respetando la regla de incluir articulaciones adyacentes. Esto reduce la dosis y mejora la calidad de la imagen al disminuir la radiación dispersa.
○ kVp y mAs: Se ajustan para lograr un compromiso óptimo entre contraste (diferenciación hueso/tejidos blandos) y dosis. Para una pierna con férula o edema importante, se puede aumentar ligeramente el kVp (ej., 55-65 kVp) para "penetrar" el tejido blando y visualizar mejor el hueso subyacente. ○ Distancia Foco-Película (DFP): Suele estandarizarse en 100-110 cm. ○ Marcadores: Colocar siempre marcadores laterales (derecha/izquierda) correctos en el chasis o mediante anotación digital. ○ Control de Calidad: Verificar que no haya movimiento (el dolor puede causar temblor), que la rotación de la extremidad sea la mínima posible, y que las articulaciones clave estén incluidas.
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4.2.1. Descripción del Equipo de TC
Para el estudio de fracturas de epífisis, el equipo de elección es el TC Sus características clave incluyen: ● Gantry de Apertura Amplia: Permite acomodar el miembro inferior en diversas posiciones, incluso con férulas o yesos voluminosos.
● Sistema de Adquisición Helicoidal (Spiral): Permite una cobertura volumétrica rápida y continua, reduciendo el tiempo de adquisición y el movimiento del paciente.
● Array Multidetector: Un mayor número de detectores (ej. 128, 256, 320) permite una mayor resolución espacial y temporal, adquiriendo cortes submilimétricos (isotrópicos) de 0.5 a 0.625 mm de grosor. Esta es la característica más crítica, ya que permite reconstrucciones multiplanares (MPR) y 3D de alta calidad sin pérdida de resolución.
● Tubo de Rayos X de Alto Rendimiento y Sistema de Refrigeración : Esencial para manejar los protocolos de alta resolución. ● Software Avanzado de Reconstrucción: Incluye algoritmos para hueso (alta resolución), tejidos blandos, y técnicas iterativas (ASIR, SAFIRE) que reducen el ruido y la dosis de radiación.
● Consolas de Post Procesamiento: Con software dedicado para generación de reconstrucciones multiplanares (MPR), de proyección de intensidad máxima (MIP), y volumétricas tridimensionales (3D) con técnicas de renderizado de volumen (VRT) y superficie (SSD).
Foto del Equipo de TC
Imagen Para el diagnóstico: Fractura de Tibia y Peroné
4.2.2 Preparación del Paciente y Consideraciones Especiales
La preparación es crucial para la seguridad y la calidad de la imagen. ● Consentimiento Informado: Se explica el procedimiento, sus beneficios (precisión diagnóstica) y riesgos (radiación).
● Protección Radiológica: Se aplican estrictamente los principios ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Se protegen las gónadas y las áreas tiroideas en niños con delantales de plomo, y se limita el campo de estudio al área de interés.
● Inmovilización: El paciente debe estar cómodo y quieto. Se utilizan almohadas, cojines de espuma y cintas de sujeción no metálicas para inmovilizar el tobillo y la pierna. En niños pequeños o ansiosos, puede ser necesaria la sedación supervisada por un anestesiólogo.
● Posicionamiento: La posición estándar es supino, con los pies por delante (feet-first). La extremidad afectada se coloca en el centro del gantry. Se debe intentar una posición anatómica neutra (sin rotación). A veces, se coloca la extremidad contralateral flexionada para evitar que entre en el campo de irradiación. ● Comunicación: Se instruye al paciente (o a los padres) sobre la necesidad de permanecer inmóvil y se explica la realización de la prueba
Foto del posicionamiento del paciente
4.2.3 Protocolo de Actuación y Toma de Decisiones
El protocolo se activa tras la evaluación inicial por el médico tratante (traumatólogo/pediatra) y la realización de radiografías simples (AP, lateral y oblicuas del tobillo), que suelen ser el primer paso.
4.2.4. Procedimiento de Adquisición de Imágenes
- Topograma o Scout: Se realiza una radiografía lateral o AP de localización para delimitar el área de estudio. Generalmente, desde la metáfisis tibial distal (unos 5-