Epidemiología
- 80% de la población sufre lumbalgia o lumbociatalgia en algún momento de su vida, según Hult.
-National Center for Health Statistics: Es una de las causas más frecuentes de limitación de la actividad en personas menores de 45 años.
Etiopatogenia
El disco está formado de dos partes
-El anillo fibroso está compuesto de diez a doce láminas concéntricas de tejido colágeno y fuertemente adheridas a los patillos vertebrales y muy elásticos.
-El núcleo pulposo, que está engastado en el anillo fibroso, mantiene el disco bajo tensión y comprime radialmente el anillo fibroso, el 80% del núcleo pulposo es agua y
cuando se deshidrata se rompe.
Razones anatómicas
-El anillo fibroso en su parte anterior es sólido e íntegro, mientras que en su parte posterior es incompleto.
-El ligamento longitudinal anterior es más ancho y más fuerte que el ligamento longitudinal posterior, el cual es más estrecho.
- Los discos experimentan herniación a consecuencia de la presión, proyectándose en la dirección de menor resistencia, es decir, posteriormente y a cualquiera de sus
lados.
-Es menos común que ocurra una herniación en la línea media, puesto que el disco tendría que penetrar la porción más fuerte del ligamento.
Sitios más frecuentes
-Los niveles L4-L5 y L5-S1 son los más suceptibles a lesiones, aprox. entre el 90% y 95% de radiculopatías compresivas ocurren en estos niveles.
- La incidencia se distribuye bastante equitativa entre L4-L5 y L5-S1. Le sigue en frecuencia L4.
El proceso degenerativo se divide en 3 etapas separadas:
La 1° etapa es de disfunción (de 15 a 45 años), se caracteriza por laceraciones circunferenciales y radiales en el anillo discal.
-
La 2° etapa es de inestabilidad (de 35 a 70 años), se caracteriza por ruptura interna del disco, resorción discal progresiva, degeneración de las apófisis articulares,
subluxación y erosión articular.
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La 3° etapa es de la estabilización (mayores de 70 años), lleva a una rigidez segmentaria o a una anquilosis (aquí el cuerpo se trata de curar así mismo).
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Tres estadios
Estadio 1: Lumbalgias, producido por la tensión de la parte posterior del anillo fibroso y el ligamento vertebral posterior ricamente inervados (nervio de Lushka).
-
*El nervio de Lushka también llamado nervio sinuvertebral, es un nervio recurrente que inerva las estructuras de la columna vertebral, como el anillo fibroso del
disco intervertebral y el ligamento vertebral posterior común.
Estadio 2: La protusión discal se produce y continua siendo responsable de la lumbalgia y posteriormente de la ciatalgia cuando comprime la raíz.
-
*Ciatalgia: Dolor a lo largo del recorrido del nervio ciático, que se extiende desde la parte baja de la espalda hasta el pie
Estadio 3: Es una lumbociática (dolor lumbar + irradiación a la zona ciática) franca con signos neurológicos evidentes debido a ruptura del anillo fibroso y del
ligamento vertebral posterior, frecuentemente predomina la ciatalgia.
-
⭐
Nervio ciáSco se forma por las raíces L4, L5 y S1
-
Cuadro clínico
Sintomatología según raíz nerviosa afectada
-
Las radiculopatías L5 y S1 son las presentaciones clínicas más frecuentes.
Raíz
Dolor
Pérdida de sensibilidad
Debilidad
Pérdida del reflejo de estiramiento
L1
Región inguinal
Región inguinal
Rara vez flexión de cadera
-
L2-L3-L4
Espalda, irradiando hacia la parte
anterior del muslo y, a veces, hacia la
parte medial de la parte inferior de la
pierna.
Parte anterior del muslo,
ocasionalmente parte medial de la
parte inferior de la pierna
Flexión de cadera, aducción de
cadera, extensión de rodilla
Tendón rotuliano
L5
Espalda, irradiando hacia el glúteo, la
parte lateral del muslo, la parte
lateral de la pantorrilla y el dorso del
pie, dedo gordo del pie.
Pantorrilla lateral, dorso del pie,
espacio interdigital entre el primer
y el segundo dedo
Abducción de cadera, flexión de
rodilla, dorsiflexión del pie,
extensión y flexión de los dedos del
pie, inversión y eversión del pie.
Tendón
semitendinoso/semimembranoso
(isquiotibiales internos)
S1
Espalda, irradiando hacia el glúteo, la
parte lateral o posterior del muslo, la
parte posterior de la pantorrilla y la
parte lateral o plantar del pie.
Pantorrilla posterior, cara lateral o
plantar del pie
Extensión de cadera, flexión de
rodilla, flexión plantar del pie.
Tendón de Aquiles
S2-S3-S4
Dolor en el sacro o en los glúteos que
se irradia hacia la parte posterior de la
pierna o el perineo.
Regiones medial de los glúteos,
perineal y perianal
La debilidad puede ser mínima, con
incontinencia urinaria y fecal, así
como disfunción sexual.
Bulbocavernosus, guiño anal
Sintomatología
Estadio 1: Aumenta el dolor, el reposo lo alivia.
•
Estadio 2 y 3: Al comprometerse la raíz provocará dolor en la cara anterior del muslo (crurocíatica) cuando se comprometen las raíces L2, L3, L4.
•
La raíz L4 da un dolor que se irradia a nivel de la cresta tibial.
•
La raíz L5 un dolor que se irradia al dedo mayor
•
La raíz S1 un dolor que se irradia al dedo pequeño.
•
La hernia del núcleo pulposo lumbar es más frecuente a nivel de los espacios L4 -L5 y L5 -S1 (90%) porque aquí se mantiene todo el peso de la columna.
•
-
Signología
Alteraciones de la estática vertebral
Pérdida de la lordosis lumbar fisiológica, condicionando la rigidez del eje vertebral.
○
Escoliosis derecha o izquierda (se denomina por el lado de la convexidad, presente en el 60%)
○
Signos de Ramond: Contractura muscular paralumbar uni o bilateral, es el fenómeno de defensa, presente en más del 60%. Consiste en una escoliosis,
descenso de las costillas, del omóplato y elevación de la cresta ilíaca.
○
•
Alteraciones radiculares
La flexión del tronco provoca un dolor en la pierna, es un signo de conflicto del disco radicular.
○
La presión de las masas musculares paravertebrales podrá desencadenar un dolor en la pierna (Signo del timbre).
○
•
Alteraciones motoras
Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5)
○
Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1)
○
Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquiliano (L5 y S1)
○
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Alteraciones sensitivas•
Alteraciones esfinterianas•
Maniobras dolorosas radiculares
Prueba de Lasegue (Signo de Lasegue): Al elevar la pierna extendida del paciente mientras está en decúbito supino (boca arriba), aparece dolor lumbar
que irradia hacia la cara posterior del muslo y pierna (territorio ciático) entre los 30°-45° de elevación. Indica compresión radicular, más típico de raíces
L4, L5 o S1 (que forman el nervio ciatico).
○
Prueba de Bragard: Al bajar la pierna ligeramente hasta que el dolor disminuya y luego se realiza dorsiflexión del pie, la aparición de dolor nuevamente
sugiere compresión radicular.
○
Lasegue cruzado o signo de Fajersztajn: Elevación de la pierna sana →dolor en pierna afectada. Indica hernia discal con compresión radicular severa
(hernia medial grande)
○
Maniobra femoral
○
•
Otras maniobras dolorosas
Osteotendinosas
○
Maniobra de Patrick (FABER): Srive para diferenciar dolor radicular vs dolor articular. Paciente en decúbito supino, se coloca el tobillo del lado a examinar
sobre la rodilla contraria (posición de 4), el examinador presiona suavemente la rodilla flexionada hacia abajo.
Aparece dolor en la ingle → sugiere patología de cadera (coxartrosis, artritis).
§
Dolor en la región sacroilíaca → indica compromiso de la articulación sacroilíaca.
§
○
Lasegue invertido (prueba de Wasserman modificada): Paciente en decubito prono (boca abajo), se eleva la pierna extendida hacia atrás (extensión de
la cadera), en algunos casos se puede flexionar la rodilla mientras se eleva el muslo. Es positiva cuando aparece dolor en cara anterior del muslo → indica
irritación de raíces L2, L3 o L4 (territorio del nervio femoral). Se usa cuando sospechamos de hernia discal alta (L2-L3 o L3-L4).
○
•
-
Diagnóstico
Maniobra de elongación del ciatico
-
Exámenes auxiliares
Rx de columna lumbo-sacra. Frente, perfil y oblicua. Evaluar si hay inestabilidad de la columna. 1)
Electromiograma, se usa una aguja para evaluar la actividad eléctrica de los músculos y los nervios que los controlan.2)
Mielografía, utiliza rayos X y un contraste hidrosoluble (lopa-miron 300) para evaluar la médula espinal, las raíces nerviosas y las estructuras circundantes, se
visualizan
Hernia discal mediana
○
Hernia lateral (pequeña, mediana o grande)
○
Canal espinal estrecho
○
Tumores de la cola de caballo
○
3)
Tomografía de la comlumna verterbal: Puede usarse como alternativa para pacientes con contraindicación para la RM. Por si sola no permite visualizar las
raíces nerviosas, por lo que no es útil en la obtención de imágenes de un proceso radicular.
4)
Discografía: Consiste en la inyección intradiscal de contraste opaco para verificar la integridad o ruptura del annulus y ligamento verterbral posterior. En caso
de ruptura están contraindicadas la quimionucleolisis y la nucleotomía percutánea.
5)
⭐
Resonancia m agnéSca lumbosa cra con contraste: Es la prueba diagnósSca inicial de ruSna preferida. Permite evaluar partes blandas, como lo son los discos.
6)
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Tratamiento
⭐
Señales de alerta
-
Para derivación a cirugía
Derive urgentemente a cirugía si presenta cualquiera de estos signos:A)
Paresia relevante, progresiva o bilateral (debilidad motora grave o progresiva), pérdida de control de esfínteres de origen neurológico, anestesia en silla de
montar (posible síndrome de la cola de caballo).
Valore derivar para valoración quirúrgica si hay dolor radicular (no lumbar):
Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación durante 6 o más semanas de todos los tratamientos no quirúrgicos recomendados (posible
hernia discal con criterios quirúrgicos)
a.
Que aparece solo a la deambulación y la limita, require flexión o sedestación para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamiento conservador y se
acompaña de imágenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomática).
b.
B)
*Antes de derivar a cirugía, se debe evaluar a los pacientes para detectar la presencia de factores psicológicos (depresión, ansiedad) que puedan disminuir la respuesta
al tratamiento.
OJO: No hay evidencia de que la derivación temprana para cirugía, en ausencia de déficits neurológicos graves o progesivos, mejore los resultados del prolapso discal
lumbar con radiculopatía. La presencia de pie cáido leve u otros déficits motores menores NO es indicación absoluta para cirugía.
Operaciones por hernia del núcleo pulposo lumbar
Tienen como propósito aliviar los síntomas debidos a la presión ejercida sobre las raíces nerviosas afectadas mediante la extirpación de parte o la totalidad del
disco. Las complicaciones mayores son poco frecuentes en cualquiera de los procedimientos.
•
Cirugía abierta (discectomía abierta tradicional): Se realiza con una incisión quirúrgica estándar, con la ayuda de una lupa. Implica una laminectomía
(extracción de la lámina vertebral para aliviar la presión sobre las raíces nerviosas).
Técnica de Love: Decubito prono, abordaje interlaminar, para hernia discal lumbar posterolateral clásica, conserva más hueso y ligamento, técnica abierta
clásica.
○
Técnica de Scoville: Decubito lateral, abordaje posterolateral/foraminal, para hernias más laterales (foraminal o extraforaminal), mayor resección ósea,
poco usada.
○
1.
⭐
Microdiscectomía: Versi ón m ejo rada de la disectomía abierta. Procedimiento más común, se puede realizar de forma ambulatori a. Implica una incisión más
pequeña en la espalda, con visualización a través de un microscopio quirúrgico. Se realizar una hemilaminectomía (exSrpación de parte d e la lámina para
visualizar adecudamente el disco) y la extracción del fragmento de disc o que comprime los nervios afectados. Es el procedimiento quirúrgico estándar para la
hernia discal lumbar.
2.
Técnicas mínimamente invasivas: Implican insiciones más pequeñas y cirugía con visualización indirecta. Presentan la ventaja de una recuperación más rápida
en comparación con las otras dos.
Discectomía por vía endoscópicaa.
Discectomía por vía percutáneab.
Nucleotomía manual percutáneac.
Discectomía láserd.
Discectomía microendoscópicae.
Nucleoplastia por radiofrecuenciaf.
Discectomía tubular o trocar: Técnica menos invasiva donde se inserta un retractor tubular con una guía, lo que permite acceder al disco mediante la
división muscular en luhar de mediante incisión y desprendimiento.
g.
3.
-
¿Qué procedimiento se prefiere? UptoDate: Se prefiere la microdisectomía estándar o la discectomía abierta para pacientes con hernia discal lumbar y radiculopatía
que sean candidatos a cirugía.
⭐
Estadio 1: En el caso de lumbalgia aguda está indicado el reposo en cama durante 5 días, complementando con analgésicos, anginflamatorios y relajantes
musculares, posteriormente con fisioterapia.
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⭐
Estadio 2: Predomina la lumbalgia sobre la ciáSca y no responde a las medidas anteriores, se solicitan exámenes auxiliares, siendo la
⭐
resonancia magnéSca el
examen de el ección.
-
Se piensa en tratamiento quirúrgico cuando:
En un periodo corto de tiempo hay varias recidivas de dolor lumbociatico que limitan fisicamente al paciente.A)
Lumbociática refractaria al tratamiento convecionalB)
Signos neurológicos deficitarios
Disminución o abolición de los reflejos
○
Disminución de la sensibilidad
○
Disminución de la fuerza muscular
○
C)
Si el primer episodio es el dolor lumbociatico que no remite y presenta trastornos sensitivos y motores, debe operarse en forma rápida para evitar daño neurológico
irreversible.
-
Procedimiento
Posición: De acuerdo a la experiencia del Neurocirujano, decubito ventral o decubito lateral.1.
Localización: Identificado el espacio se hace una incisión mediana disecando unilateralmente el plano cutáneo y muscular exponiendo las apófisis espinosas,
laminas y apófisis articulares. Luego, se deliza el dedo índice sobre el sacro para identificar el 5to espacio, 4to espacio y dejarlos claramente expuestos.
2.
Se realiza una semi hemilaminectomía por encima y debajo del espacio indicado (L4-L5) sobre todo hacia fuera exponiendo totalmente el ligamento amarillo.3.
Se reseca totalmente el ligamento amarillo, se explora el espacio peridural exponiendo el saco dural, la raíz y el disco herniado.4.
Con el separador de raíz angulado de Scoville se expone totalmente el disco herniado, se coagula los pequeños vasos por encima y alrededor del disco y se hace
una incisión en cruz del Ligamento longitudinal común posterior y se extirpa la hernia con pinza Cloward y curetas de Popen y/o Cushing.
5.
Si se extirpa una hernia del nucleo pulposo del 4to espacio, también se debe explorar el 5to espacio y vicecersa, porque a veces la otra raíz puede estar
comprimida por una hernia foraminal o un entrampamiento radicular pos osteofitos a nivel del agujero de conjunción.
6.
🚨
Complicación: Durante la operación se reduce el espacio medular, lo que ocasiona que el paciente tenga dolor cuando deambula después de la cirugía.
•
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Clasificación
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🧠
Dolor lumbar y hernias
lunes, 1 de setiembre de 2025
4:13 p. m.
