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+ DOLOR TORACICO Dolor por ISQUEMIA MIOCARDICA (angina de pecho): se percibe sobre la zona retroesternal (zona de corbata) su intensidad es variable, tiene carácter constructivo, con sensación de opresión rara vez transfictivo, por lo general se propaga al borde cubita del brazo, antebrazo y mano (anular, meñique) izquierdos, aparece con los esfuerzos o emanaciones, no se modifica con cambios de postura y suele desaparecer de 2 a 5 minutos de reposo, CARACTERISTICAS o INTESIDAD: es muy variable, puede ser leve, moderado, intenso o muy intenso. Puede estar acompañados de angustia con la fuerte presunción de que ocurre algo grave. Suele ocurrir en las anginas inestables progresivas y en el infarto de miocardio, o LOCALIZACION: habitual zona retroesternal, a veces en la espalda en ambas fosas supraclaviculares o en la base del cuello. Tambien puede ubicarse en la zona infraclavicular izquierda, sobre todo en las mujeres (zona supramamaria). o PROPAGACION: lo comunes de la zona retroesternal de allí la propagación hacia la espalda, hombros, cuello, mandibula, borde cubital del miembro sup. Izquierdo con inclusión de cada anular y meñique. o TIPO O CARÁCTER: se lo menciona como opresivo o constrictiva, el enfermo acompaña su respuesta colocando la mano en forma de garra sobre el medio del pecho. Cuando es muy leve puede ser difícil de manifestarse con dolor, pro excluye casi con certeza su origen isquémico el relato de un dolor punzante, señalado con la punta de un dedo. o INICIACION: gradual, muy intenso, el acné se alcanza en pocos segundos, o DURACIÓN: entre 2 y 5 min. Un dolor fugaz (pocos seg) puede considerarse de causa funcional y no isquémica. Dolores prologados (de horas) suelen ser algias precondiales psicógenas. o CONCOMITANTES: los eructos son frecuentes, sensaciones de plenitud epigástrico, Las nauses y vómitos indican una necrosis de la cara diafragmática y parecen estar originados por irritación del neumogástrico, Tiene especial trascendencia la aparición de disnea simultanea con el dolor precordial isquémico. o EQUIVALENTES: remplaza o representa la disnea. o FACTORES DESENCADENANTES: las emociones, el frio intenso, periodos digestivos, aumento de la volemia por reabsorción de edemas en el decúbito y las crisis taquicardicas e hipertensivas se encuentran entre las principales factores. o FACTORES RESPONSABLES DE LAATENUACION O DESAPARICION DEL DOLOR ISQUEMICO: los fármacos actúan de manera opuesta, reduciendo el trabajo cardiaco y consumo de oxigeno: reposo ficiso y mental, nitroflicerina y dinitrato o monitrato de insorbide (reducción del retorno venoso) nitrio de anilo (disminución de la resistencia arterial) betabloqueantes (disminución del tropismo y frecuencia cardiaca). VARIEDADES DE DOLOR ISQUEMICO CARDIACO SEGÚN SU PRESENTACION De acuerdo con la forma y la causa aparente del desencadenamiento del dolor isquémico cardiaco, se reconocen las siguientes variedades. -ANGINA DE ESFUERZO O DE HEBERDEN: Cuando ocurren otras causas, además del esfuerzo muscular en el desencadenamiento del dolor la magnitud de aquel para que sea alcanzado el nivel umbral para su aparición resulta menor que cuando actúa como único factor. -ANGINA DE DECUBITO O DE VAQUEZ: El dolor aparece tiempo después de que el paciente se ha acostado y suele despertarlo. Se asocia con cierto grado de disnea y ambos síntomas suelen aliviarse cuando el paciente adopta la posición sedente. Se atribuye, al mayor trabajo cardiaco ocasionado por el aumento del retorno venoso y de la volemia, secundarias a la reabsorción de los edemas. -ANGINA DE REPOSO: Traduce un mayor grado de isquemia que la angina de esfuerzo a la que no rara vez sigue con la evolución natural de la enfermedad coronaria, Casi siempre obedece a un accidente de placa, es decir que las placas ateromatosas están acompañadas de mayor grado de lesión endotelial, adquieren mayor volumen por hemorragias o por procesos inflamatorios. -ANGINA VARIANTE. PARADOJICA O DE PRINZMETAL : Al igual que la dos anteriores suele aparecer durante el reposo o sueño, pero se diferencia porque el paciente a menudo debe realiza todo tipo de esfuerzos, incluso de gran intensidad sin que presente una molestia. VARIEDADES DE DOLOR ISQUEMICO CARDIACO SEGÚN EL NUMERO, DURACION O INTENSIDAD DE LAS CRISIS o ANGINA ESTABLE: características clásicas, no varía el número, duración ni intensidad en los 2 ultimos meses de enfermedad. Lo desencadenan los esfuerzos (| y 111) y cuando aparece en reposo (grado IV) suele ser breve duración y desaparece con nitratos. o ANGINA INESTABLE: comprende: Y ANGINA DE PECHO DE RECIENTE COMIENZO: menos de 2 meses de evolución lo que representa mayor riesgo, dado que se desconoce el genio o agresividad de la afectación. Y” ANGINA DE PECHO PROGRESIVA: aumento en el número, intensidad y duración del dolor, aparece ante esfuerzos cada vez menores e incluso durante en reposo. Subgrupos: - Progresividad lenta: meses - Progresividad rápida o agresiva: evidente en días o semanas. Y” SINDROME CORONARIO INTERMEDIO: el dolor aparece ante el minimo esfuerzo o en pleno reposo, ocurre varias veces al dia, es prolongado, calma de manera parcial con los nitratos. Y” |¡SQUEMICA AGUDA PERSISTENTE: indican producción de necrosis miocárdica y en atros no son definitorios. Y” ANGINA POSINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: aparición del dolor anginoso después de sufrir infarto de miocardio, dentro de los primeros 15 dias (inmediata), semanas más tarde (mediato) Y” ANGINA VARIANTE: curso evolutivo que permite encasillarla en las formas de las anginas inestables. o INFARTO DE MIOCARDIO: dolor isquémico de mayor intensidad y duración. En los infartos de gran extensión, el dolor desaparece en forma espontánea antes de cumplidas las primeras 48hs. Cuando aparece dolor precondrial después de ese plazo, traduce la producción de un nuevo infarto, la extensión del primero o persistencia de una zona isquémica con un nivel crítico de oxigenación. o El dolor por infarto no se alivia con los nitratos y requiere el uso de análogos potentes. + DOLOR PERICARDICO Se origina por procesos inflamatorios que comprometen el pericardio (pericarditis) sobre todo la porción anterior de ss hoja parietal. Su aparición es lenta y progresiva; se localiza en el centro de pecho (zona retroesternal) tiende a extenderse hacia el mamelón y base pulmonar izquierda. Su intensidad es variable, puede ser urente (sensación de quemasion o ardor) lancinante (sensación de herida abierta) o gravativo. Los jalones para el diagnóstico diferencial son: -Exageración del dolor pericárdico por movimientos respiratorios (tos, estornudos, hipo) -Modificación con los cambios posicionales del paciente. + DOLOR ARTICO La ubicación es retroesternal si solo compromete la aorta suprosiguoidea, se extiende hacia cuello y espala cuando la disección progresa para construir un aneurisma de toda la aorta. Este desplazamiento progresivo constituye uno de los reparos para la diferenciación con el dolor isquémico del infarto. 
