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IntroduccIón El dolor torácico se define como toda sensación álgica localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Es una de las causas más frecuentes de consulta médica, pues habitualmente despierta preocupación en el que lo sufre, además del padecimiento que de por sí proporciona. Tiene una significación en extremo diversa, siendo unas veces consecutivo a pequeñas afecciones intrascendentes, mientras que en otras es expresión de procesos de extrema severidad. Ofrece determinadas característi- cas de calidad, localización, irradiación, momento de aparición y exacerbación que, valoradas conjuntamente con el resto del cuadro clínico, ayuda a orientar el diagnóstico en un determinado sentido. Además de las características del dolor, son importantes la edad, los antecedentes familiares y personales, así como los factores de riesgo cardiovascular (sexo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaco, alcohol y obesidad), de TEP y de enfermedad digestiva. Por estos motivos es fundamental una detallada anamnesis y una correcta exploración física, que nos encamine a diferenciar las causas potencialmente graves, que necesitan un tratamiento inmediato, de aquellas otras patologías que no lo necesitan y cuya sospecha erró- nea de un proceso potencialmente peligroso puede dar lugar a consecuencias psicológicas y económica- mente negativas para el enfermo y la sanidad(1,2). Se estima que el dolor torácico representa del 5-15% de las consultas que acuden a Urgencias. La
causa más frecuente es el dolor de características osteomuscular (42,86%), seguido de la etiología car- diovascular (23,8%) y la pleuropulmonar (19,04%), siendo el resto de origen psicógeno y de otras entida- des por idéntica dependencia metamérica (C3-T12)(3).
causas de dolor torÁcIco Las principales causas de dolor torácico están recogidas en la Tabla 1.
1. causas cardiovasculares
1.1. Dolor coronario Siempre han de valorarse la edad, sexo, antece- dentes de hipertensión arterial, diabetes, hiperlipemia, tabaquismo, consumo de cocaína, antecedentes fami- liares y estado postmenopáusico en la mujer. El dolor generalmente es retroesternal y se puede irradiar a ambos músculos pectorales y al cuello. A veces es referido solo a la mandíbula, cuello, codos, las muñecas o al epigastrio. Suele ser de comienzo súbito e intensidad progresiva variable, siendo muy intenso en el infarto agudo de miocardio (IAM). La duración suele ser menor de 10 minutos en el angor típico, de unos 20 minutos en el angor prolongado y de más de 40 minutos en el IAM. Es de carácter opre- sivo, transfixiante, constrictivo y se suele acompañar de sensación de muerte inminente. Nunca pulsátil ni como “pinchazos”. Los factores desencadenantes son el estrés físico o mental, el frío, la ingesta y, en general,
Dolor torácico
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cualquier circunstancia que aumente el consumo de oxígeno por el miocardio. Se alivia con el reposo y la toma de nitratos por vía sublingual o intravenosa.
Suele acompañarse de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, palidez, sudoración, piloerección), así como de ansiedad, debilidad y palpitaciones. Ocasionalmente tiene características atípicas, como puede ser la loca- lización epigástrica (como ardor) o manifestarse solo como disnea, siendo estas presentaciones atípicas más frecuentes en mujeres que en varones. En la exploración física podemos encontrar un ter- cer ruido por fallo del ventrículo izquierdo, un soplo que nos sugiera valvulopatía aórtica o miocardiopatía hipertrófica, o un soplo de insuficiencia mitral por dis- función del músculo papilar(2,4).
1.2. Dolor pericárdico La pericarditis generalmente aparece en el con- texto de una infección respiratoria aguda de vías altas y, con menos frecuencia, es expresión de una enfer- medad sistémica, neoplasia o tuberculosis(5). El dolor suele instaurarse de una forma relativa- mente rápida, aunque no tan brusca como el dolor del IAM. Su duración es prolongada (en general de varios días), se localiza en la región precordial o retroesternal y se puede irradiar al cuello, la espalda, el hombro y el brazo izquierdo; es muy caracterís- tica su irradiación a la región supraclavicular y a la zona de los trapecios debido a la afección de los nervios frénicos que atraviesan el diafragma. El dolor suele aumentar de intensidad con la inspiración, los movimientos torácicos, el decúbito y la tos, y suele mejorar en sedestación con el tronco inclinado hacia delante. Aunque el dolor torácico propio de la peri- carditis es bastante característico, no permite, por sí solo, establecer el diagnóstico. El signo característico y patognomónico de la pericarditis aguda es el roce pericárdico, el cual se ausculta en un 60-85% de los casos, aproximadamente. Su presencia permite establecer con seguridad el diagnóstico de pericarditis aguda, pero su ausencia no lo descarta. Cuando la pericarditis cursa con derrame impor- tante, pueden aparecer signos de taponamiento car- diaco. Los signos clínicos de taponamiento consisten en ingurgitación yugular, hepatomegalia, pulso arterial paradójico (descenso de la presión arterial sistólica > 10 mmHg con la inspiración durante la respiración espontánea) y, en los casos severos, hipotensión arte- rial y shock. Ninguno de estos signos es patognomó- nico de taponamiento, pero su presencia (en especial el pulso paradójico) obliga a descartarlo, sobre todo
TABLA 1. Causas de dolor torácico.
- Cardiovasculares 1.1. Isquémicas
- Síndrome coronario agudo (IAM y Angina).*
- Miocardiopatía hipertensiva.
- Anemia-hipoxemia grrave.
- Taquiarritmias.
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. 1.2. No isquémicas
- Disección aórtica*
- Pericarditis*
- Prolapso mitral
- Rotura de cuerdas tendinosas
- Miocardiopatías
- Fibrilación auricular
- Pleuropulmonares y mediastínicas
- Tromboembolismo pulmonar (infarto pulmonar)*
- Neumotórax*
- Neumonías*
- Mediastinitis aguda*
- Enfisema mediastínico
- Tumores mediastínicos
- Traqueobronquitis
- Pleuritis
- Derrame pleural
- Tumor pleuropulmonar
- Metástasis pleurales
- Broncoespasmo severo
- Hipertensión pulmonar
- Osteomusculares
- Fracturas costales
- Distensiones musculares
- Metástasis costales o vertebrales.
- Cervicoartrosis
- Hernias discales
- Costocondritis (síndrome de Tietze)
- Digestivas
- Espasmos esofágicos
- Rotura esofágica
- Ulcus gastroduodenal
- Distensión gástrica
- Patología abdominal (colecistitis, perforación de víscera hueca, pancreatitis)
- Psicológicas y funcionales
- Depresión
- Ansiedad
- Simulación
- Síndrome de Da Costa o dolor de mama izquierda * Causas potencialmente mortales.
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2.2. Dolor tromboembólico Debemos sospechar un tromboembolismo pulmo- nar (TEP) cuando hay factores de riesgo como inmo- vilidad prolongada, intervención quirúrgica reciente, toma de anticonceptivos, obesidad, antecedente de neoplasia y síntomas y signos de trombosis venosa profunda. El dolor torácico debido a TEP depende en gran medida de la extensión de la embolia. En el embolismo pulmonar masivo el dolor es retroes- ternal, opresivo y se acompaña de disnea, cianosis e inestabilidad hemodinámica, por lo que puede con- fundirse con el coronario. El 30% de los TEP producen infarto pulmonar, el cual se manifiesta por dolor de tipo pleurítico por irritación de la pleura, de comienzo agudo, acompañado a veces de disnea, fiebre y tos con expectoración hemoptoica. A la exploración y como consecuencia del dolor es visible la disminución de la movilidad del hemitórax afecto, encontrando en la auscultación crepitantes en la zona del infarto o ligera disminución del murmullo vesicular. En la auscultación cardiaca podemos oír un soplo sistólico de eyección en el foco pulmonar y un desdoblamiento amplio del segundo tono, indicativo de hipertensión pulmonar y fallo grave del ventrículo derecho en el embolismo masivo. Nunca se debe olvidar la exploración de las extremidades inferiores en busca de signos de trombosis venosa profunda en los pacientes en los que la sospecha clínica orienta hacia un TEP(11)^.
2.3. Dolor por hipertensión pulmonar Tanto la hipertensión pulmonar primaria y otras patologías que cursan con distensión de la arteria pulmonar, como el cor pulmonale, la estenosis mitral y el síndrome de Eisenmenger, se manifiestan con dolor torácico, que los enfermos suelen referir como sensación de opresión o “apretamiento en el tórax”. El dolor está por lo general ausente en reposo y aparece durante el esfuerzo, es subesternal y se asocia con disnea (60-98%), que también desaparece rápida- mente cuando el ejercicio se detiene. Otros síntomas acompañantes son la fatiga en el 75%, edemas en extremidades inferiores en el 33% de los casos y, en caso de hipertensión pulmonar primaria, suele haber fenómeno de Raynaud en un 10% de los pacientes. Se piensa que puede ser debido a la presión e isque- mia del ventrículo derecho. Por sus características, a menudo se confunde con la angina clásica(10)^.
2.4. Dolor por traqueítis o traqueobronquitis El dolor originado en la tráquea y grandes bron- quios en general es de carácter punzante, tiene una localización retroesternal y suele producir una sensa- ción molesta más que un dolor incapacitante. Empeora con la tos y se asocia frecuentemente a síntomas de bronquitis. El aire frío puede ser intolerable.
3. dolor osteomuscular Es el tipo más frecuente de dolor torácico. Sus causas más frecuentes son la osteocondritis (síndrome de Tietze) y la artrosis cervicodorsal. Suele ser de tipo punzante, con frecuencia precordial y suele aumentar con los movimientos de la caja torácica y con la pal- pación sobre la zona afecta. El dolor osteomuscular también se ve agravado por la respiración por lo que puede ser confundido con el dolor pleurítico. Rara vez es intenso e incapacitante, mejorando con ciertas posturas, el calor, analgésicos y el reposo. En caso de fractura costal, la historia clínica nos informará sobre los antecedentes de caída, lesión o traumatismo; a la palpación suele haber hipersensibilidad puntual y crepi- tación de la zona afecta y se confirma con la realización de una radiografia de torax. Si el dolor es producido por metástasis en una vértebra torácica, la extensión del dolor suele ser simétrica y bilateral, mientras que el dolor producido por un herpes zoster sigue de manera característica el recorrido de un nervio intercostal. Mención particular tiene el dolor producido por el tumor de Pancoast (tumor del surco superior, que suele dar lugar a la destrucción de uno o más arcos posteriores de las tres primeras costillas y de las apó- fisis transversas adyacentes), ya que se caracteriza por dolor a lo largo de la distribución de la VIII raíz cervical y la I y II torácicas, síndrome de Horner y atrofia de los músculos de la mano. En la radiografía de tórax es característico observar una opacidad homogénea en el vértice pulmonar (Fig. 1)(9). 4. dolor de causa digestiva
4.1. Dolor esofágico El dolor del espasmo esofágico es la causa extracar- diaca más confundida con el dolor de origen isquémico, debido a que tanto el esófago como la vesícula biliar comparten las mismas fibras sensitivas que el corazón. Además, es frecuente que el espasmo esofágico se
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alivie con fármacos antianginosos, como el nifedipino o la nitroglicerina sublingual, lo que aumenta todavía más la confusión entre estos dos cuadros(12). El dolor esofágico es de localización retroester- nal e intensidad variable, es urente, con sensación de quemazón y a veces opresivo, puede irradiarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los hombros y los brazos. Lo puede desencadenar la ingesta de alimen- tos ácidos o picantes, el alcohol, las bebidas frías, la deglución y el estrés psicológico en el momento de la ingesta. Suele aliviarse con antiácidos. Cuando la causa del dolor es el reflujo gastroesofágico, la pirosis es un síntoma acompañante constante. Especial atención debemos prestar a la coexis- tencia de dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo (tríada de Mackler) que es indicativo de perforación esofágica(2).
5. dolor psicógeno o funcional Hasta un 10% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia con dolor retroesternal agudo padecen ansiedad u otras alteraciones emociona- les. Suele ser de localización inframamaria, referido a menudo al hemitórax izquierdo, dura más de 30 minutos y puede simular cualquier perfil de los des- critos. En general, debido al nerviosismo, se acompaña de disnea e hiperventilación. No es raro que el dolor torácico se asocie a manifestaciones de inestabilidad vasomotora, como hipersecreción palmar, sofocación y taquicardia. Su intensidad y duración es variable, no limita la capacidad de ejercicio ni interrumpe el sueño,
se alivia con medidas que disminuyen la ansiedad y el estrés (relajación y ansiolíticos). El diagnóstico de dolor psicógeno debe hacerse después de excluir todas las causas orgánicas. El elec- trocardiograma (ECG) de estos pacientes puede ser difícil de interpretar si hay hiperventilación que provoca alteraciones del segmento ST y la onda T(2,12).
actItud ante un PacIente con dolor torÁcIco (Fig. 2) Depende de los medios disponibles en el lugar donde el paciente sea atendido inicialmente. Tanto en Atención Primaria como en las Urgencias de los hospitales, la actuación inicial debe ir dirigida a diferen- ciar las causas potencialmente graves, que requieren un tratamiento inmediato, de las etiologías que no lo necesitan (Tabla 1). En la mayoría de los casos esto puede realizarse con una anamnesis y una explo- ración física adecuadas, junto a unas exploraciones complementarias básicas (radiografía de tórax y ECG, fundamentalmente)(13)^. Para facilitar la valoración y el tratamiento, los pacientes con dolor torácico agudo deben encuadrarse en dos categorías:
- Con inestabilidad hemodinámica.
- Hemodinámicamente estables. Los datos clínicos de alarma del dolor torácico agudo incluyen:
- Disnea, taquipnea o cianosis.
- Síncope o disminución del estado de conciencia.
- Hipotensión o hipertensión arteriales.
- Síntomas vegetativos.
- Signos de bajo gasto cardíaco.
- Pulso arrítmico.
- Ausencia de pulsos periféricos.
- Signos de focalidad neurológica. La anamnesis debe dirigirse a encuadrar el dolor en uno de los perfiles clásicos de dolor torácico, expuestos anteriormente; para ello deben precisarse de forma detallada las características del dolor(2). Si el perfil del dolor torácico es coronario y el paciente presenta síntomas de inestabilidad hemodi- námica, se debe monitorizar con ECG y pulsioxímetro, situarlo en un lugar cercano a un desfribrilador y donde se puedan realizar maniobras de RCP, se le canalizará una vía venosa y se extraerá una analítica basal, se le pondrá oxígeno y se tratará con NTG sl, AAS 160- mg (no administrar si se sospecha disección aórtica)
Figura 1. Radiografía de tórax: Tumor de Pancoast.
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TABLA 2. Hallazgos en las exploraciones complementarias.
ECG Rx tórax
Gasometría arterial Analítica
Pruebas dirigidas Cardiopatía isquémica
Desviación ST > 1 mm Aumento ST = 0,05 mV Onda T invertida > 0,02 mV en más de 2 derivaciones
Normal Normal Aumento CPK, CPK-MB, troponina, LDH y AST
Ergometría, coronariografía
Pericarditis Elevación punto J y segmentos ST con concavidad superior
Cardiomegalia en “tienda de campaña”
Normal Normal o leucocitosis
TEP Bloqueo completo de rama derecha o patrón sobrecarga del VD (S1, Q3, T3)
Normal, infiltrado triangular de base pleural, atelectasias laminares o derrame pleural
Hipoxemia ± hipo o normocapnia
Aumento del dímero D
AngioTAC y gammagrafía V/Q Arteriografía pulmonar Neumomediastino Normal Enfisema subcutáneo Normal Normal Neumotórax Normal Línea pleural Normal o hipoxemia
Normal
Neumonía Normal Infiltrado alveolar Normal o hipoxemia
Leucocitosis Hemocultivos antes de antibioterapia Disección aórtica Normal Ensachamiento mediastínico superior e incluso inferior
Normal Normal Ecocardiograma transesofágico, TAC, RNM Causas digestivas Normal Normal, hernia hiato, neumoperitoneo, derrame pleural
Normal Normal Esofagograma, pHmetría, manometría, endoscopia, TAC
272 M.V. Hidalgo Sanjuán, M.C. Vera Sánchez, L. Piñel Jiménez, A. Ruiz Martín
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