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Pilar Flor Pérez, Pilar Fernández Narváez
1. INTRODUCCIÓN
La alimentación permite proporcionar a las personas los nutrientes necesarios para el mantenimiento de su estado general de salud. Una adecuada provisión de nutrientes y líquidos es un objetivo fundamental para los pacientes (1) y es importante valorar cuales son les causas que dificultan o impiden su consecución, para poder proporcionar en cada momento el soporte más adecuado y mantener la aportación necesaria de nutrientes sea cual sea la situación del paciente. El aporte de los nutrientes necesarios se puede realizar a través de diferentes vías (2):
- Vía oral : alimentación a través de la boca. Los pacientes pueden ser autónomos para realizar por sí mismos la actividad o bien pueden requerir ayuda a diferentes niveles.
- Vía enteral: en casos en que el aparato digestivo funciona correctamente, pero la alimentación oral no está indicada, se administrará el alimento directamente al tracto gastrointestinal, sin pasar por la boca, a través de sondas u ostomías.
- Vía parenteral : los nutrientes se administran por vía parenteral directamente al torrente sanguíneo. En este capítulo se abordarán los procedimientos de ayuda en la alimentación oral y alimentación por vía enteral.
2. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
El estudiante, al acabar las sesiones de simulación, será capaz de: ● Valorar las necesidades del paciente simulado y el grado de autonomía ante la alimentación vía oral.
Pilar flor Pérez, Pilar Fernández Narváez ● Realizar de forma correcta el procedimiento de ayuda a la alimentación oral ● Explicar los diferentes métodos para realizar la alimentación enteral ● Realizar de forma correcta el procedimiento de alimentación enteral a través de SondaNaso Gástrica ● Razonar las medidas para minimizar las diferentes complicaciones derivadas del procedimiento de nutrición enteral
3. AYUDA EN LA ALIMENTACIÓN ORAL
Los diferentes tipos de ayudas en la alimentación oral, vendrán determinados por las características y necesidades de la persona, por ello es muy importante valorar el nivel de autonomía y así poder ofrecer el recurso más adecuado a cada caso:
- Soporte parcial : los pacientes pueden comer sin ayuda, pero necesitan soporte tanto en la preparación como en el acondicionamiento de su entorno a la hora de comer. Por ejemplo: acercar la mesa, situar la bandeja de la comida, trocear los alimentos, facilitar la higiene de las manos o la higiene bucal tras la alimentación.
- Soporte total : en aquellas personas que sufran cualquier tipo de alteración física o anímica, que les impida realizar por si mismos el acto de alimentarse.
Material
● Alimentos adaptados a la dieta que requiera el paciente y a sus preferencias y deseos siempre que sea posible. ● Mesa adaptable ● Servilleta, babero o empapador ● Servicio de mesa adecuado y/o dispositivos especiales para facilitar la alimentación. ● Agua ● Guantes de un solo uso si la situación del paciente lo requiere
Pilar flor Pérez, Pilar Fernández Narváez ● Suspender la alimentación cuando el paciente lo pida y valorar si la cantidad ingerida es la adecuada a sus necesidades. ● Una vez finalizada la ingesta, se le facilitaran los utensilios para que se pueda hacer la higiene bucal o le proporcionaremos la ayuda necesaria, en el caso que el paciente no pueda hacerlo. ● Dejar al paciente en una posición cómoda, para favorecer la digestión. ● Retirar todos los utensilios utilizados y dejar la superficie utilizada limpia y en orden. ● Realizar lavado higiénico de manos ● Registrar el procedimiento en la documentación clínica enfermera: o la tolerancia a la dieta o la cantidad ingerida o dificultades en la masticación y la deglución
4. ALIMENTACIÓN POR VÍA ENTERAL
La administración de alimentación por vía enteral se realizará en aquellas situaciones en que no sea posible administrar alimentos por vía oral o bien cuando la ingesta por esta vía sea insuficiente para cumplir con los requerimientos nutricionales. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en (1):
- Patologías que afectan a la anatomía de la vía digestiva superior (tumores, traumatismos, obstrucciones)
- Procesos que afectan a la inervación y/o musculatura de la zona (lesiones cerebrales por isquemia, enfermedades neurodegenerativas o neuromusculares, parálisis cerebral)
- Estados de inconsciencia
- Problemas psicológicos (anorexia nerviosa, depresión severa) En estos casos, la alternativa para conseguir una correcta nutrición será la utilización de dispositivos que permitan la introducción del alimento en el tracto digestivo (2):
Pilar flor Pérez, Pilar Fernández Narváez 1 - Las sondas, que son unos dispositivos tubulares flexibles de unas determinadas características, que se introducen por un orificio de la nariz y llegan directamente al estómago o a diferentes partes del intestino. Cuando la parte distal (punta) de la sonda se sitúa en el estómago se denomina sonda naso gástrica (SNG). En el caso de que la parte distal de la sonda llegue a intestino delgado (duodeno o yeyuno) se denominará sonda nasoentérica (SNE). Las sondas se utilizan para introducir alimentos u otras substancias en el tracto digestivo, aunque también se pueden utilizar para extraer contenido acumulado en el estómago y facilitar la descompresión gástrica. Existen diferentes tipos de sondas, con diferentes calibres y longitudes. También pueden presentar una luz (trayecto interno de la sonda) o dos luces (dos trayectos internos que discurren separados). Imagen 1 : Maniquí con SNG. Fuente: Autoría propia 2 - Las ostomías. Cuando está previsto que el paciente deba alimentarse durante más de 4- 6 semanas a través de la vía enteral, se aconseja la realización de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), que es un procedimiento por el cual se inserta una sonda a través de la piel que llega a estómago y permite la administración de alimento. Esta vía presenta menos complicaciones y tiene un manejo más sencillo que las SNG o SNE.
Pilar flor Pérez, Pilar Fernández Narváez La nutrición por sonda o gastrostomía se puede realizar con diferentes pautas de administración (1,3):
- Infusión intermitente en la que se administra el alimento según una pauta concreta de frecuencia, normalmente haciéndolo coincidir con las horas de la comida y por tanto con períodos de descanso entre las ingestas. Se suelen utilizar equipos de administración enteral por goteo gravitatorio o bien bombas de infusión.
- Bolus es una pauta de infusión intermitente en la que se administra el alimento mediante jeringa.
- Infusión continua , en la que se alimenta al paciente ininterrumpidamente, a un ritmo lento durante las 24 h, o en periodos continuados con descansos, sobre todo nocturnos. Este tipo de alimentación está indicada en pacientes críticos o cuando no toleran la administración en bolus o intermitente (5).
4.1. ALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE SONDA NASO GÁSTRICA
Material
● Alimentos o preparados alimenticios en cantidad y consistencia adecuada para poder ser administrados a través de la sonda. ● Mesa adaptable para facilitar la preparación del material ● Jeringa de 50-60 cc de cono adaptado al tipo de sonda ● Recipiente o bolsa contenedor del alimento y equipo de nutrición enteral ● Recipiente para depositar el contenido gástrico extraído durante la comprobación previa ● Palangana por si presenta vómitos ● Servilleta, babero o empapador ● Agua a temperatura ambiente ● Fonendoscopio para evaluar la actividad intestinal ● Guantes de un solo uso
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Descripción del procedimiento
● Presentarse con nombre y rol. ● Confirmar la identificación del paciente: preguntar su nombre y apellidos completos al propio paciente y/o familia verificándolo con la pulsera identificativa y los datos de la historia clínica. ● Comprobar que la dieta prescrita sea la adecuada para él y en el caso de intolerancias o alergias comprobar que no estén presente en dicha dieta. ● Informar al paciente del procedimiento a realizar. Solicitar consentimiento y valorar sus posibilidades de colaboración. ● Realizar higiene de manos previa al procedimiento y colocarse guantes no estériles. ● Colocar al paciente en posición Fowler o semi-Fowler y proteger la zona en la que se realiza el procedimiento con el empapador, servilleta o babero. ● Antes de la administración de alimentación a través de sonda se comprobará su permeabilidad y que esté correctamente situada.
4.1.1. En caso de administración intermitente
● Comprobar la correcta colocación de la sonda revisando que el apósito de fijación esté íntegro y bien adherido. Revisar que la marca de referencia que sitúa la correcta localización está en su sitio. ● Valorar el volumen residual gástrico (VRG), es decir, valorar el contenido que hay en el estómago para asegurarse de que no presenta retención de alimentos. Se seguirán los pasos siguientes: o Retirar el tapón de la sonda (pinzar previamente) y conectar la jeringa a la sonda. pinzando la sonda cada vez que desconectemos la jeringa de la SNG, disminuyendo así la probabilidad que se pueda producir una distensión abdominal. o Aspirar a través de la sonda con la jeringa y valorar el contenido que se extrae: lo habitual es obtener una pequeña cantidad de jugo gástrico que indicaría que la sonda está bien colocada en la cámara gástrica. También es posible que se obtenga cierta cantidad de alimento de la toma anterior. Si el volumen de lo obtenido no supera los 150 - 200 ml se considerará dentro de la normalidad (1,4,5) y se procederá a volver a
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Con equipos de administración enteral:
● Se insertará el equipo en el recipiente contenedor del alimento y se abrirá la llave de paso para que el contenido llene la tubuladura completamente, intentando que no haya burbujas de aire. ● Una vez purgado el equipo se podrá conectar a la sonda y se graduará el ritmo de infusión según el volumen de alimento a administrar y el tiempo establecido para hacerlo (generalmente unos 30 - 45 minutos). ● Durante la administración del alimento, sea cual sea el sistema, habrá que tener en cuenta el número de luces que tiene la sonda. En caso de que la sonda sea de dos luces, durante la administración del alimento, se dejará la salida de aire abierta con la finalidad de evitar la distensión abdominal. Si la sonda es de una única luz, la entrada adicional que normalmente se utiliza para administrar medicación, debe estar cerrada ya que si no el alimento introducido tenderá a salir por la misma. ● Durante la administración se valorará la aparición de efectos adversos como náuseas, dificultad respiratoria o distensión abdominal. ● Tras la administración del alimento se debe introducir agua a través de la sonda, con el objetivo de limpiarla y evitar las obstrucciones. Para limpiar la sonda de residuos bastan 20-30 ml de líquido, pero se puede aprovechar para hidratar al paciente y entonces se administrará el volumen de agua indicado según sus necesidades. ● Dejar la sonda tapada. ● Si no está contraindicado, dejar al paciente en una posición de fowler o semi-fowler, para facilitar la digestión y minimizar el riesgo de broncoaspiración durante unos 25 a 30 minutos después de comer (7,8). ● Realizar la higiene bucal del paciente, valorar la integridad cutánea y el estado de la piel y mucosas de la nariz. ● Habrá que valorar diariamente el funcionamiento gastrointestinal auscultando los ruidos intestinales, vigilando la aparición de distensión abdominal y evaluando las características de la eliminación intestinal. ● Recoger y limpiar todos los utensilios utilizados. ● Retirarse los guantes y realizar lavado higiénico de manos ● Registrar el procedimiento en la documentación clínica enfermera: o la cantidad de alimento administrada
Pilar flor Pérez, Pilar Fernández Narváez o el grado de tolerancia a la dieta o aparición de signos y síntomas como: distensión abdominal, diarreas, estreñimiento, vómitos, dolor abdominal, peristaltismo intestinal alterado.
4.1.2. En caso de administración continua
En la administración de alimentación enteral continua se seguirán las mismas recomendaciones de manejo de la sonda ya explicadas y además: ● Se comprobará la correcta colocación de la sonda y la retención alimentaria periódicamente (cada 4-8 horas), según el protocolo de cada centro (5). ● Irrigar la sonda con agua de forma protocolizada (cada 4-8 horas) para mantener una correcta permeabilidad (9). ● Se seguirán las medidas de seguridad para minimizar la contaminación del preparado alimenticio y los equipos (8): o Limitar el tiempo de infusión del preparado alimenticio a 4-8 horas (dependiendo del tipo de preparado) según las indicaciones del fabricante. o Cambiar los equipos de administración según el protocolo de cada centro. o Mantener la higiene durante la preparación y manipulación de los equipos.
Complicaciones de la nutrición enteral por SNG (1,10)
La alimentación enteral es un procedimiento complejo que puede asociarse a efectos adversos y que requiere una evaluación cuidadosa por parte del equipo multidisciplinar para conseguir una nutrición adecuada del paciente y minimizar los riesgos. Entre las complicaciones más habituales se pueden destacar: Diarrea Es la complicación más frecuente y suele estar causada por una velocidad de infusión demasiado rápida, un incremento en el volumen de alimento administrado en 24h o la temperatura del alimento demasiado fría. Por tanto, es importante administrar el alimento a una velocidad, temperatura y volumen adecuados. Náuseas, vómitos y distensión abdominal
Pilar flor Pérez, Pilar Fernández Narváez Los principales factores predisponentes a las obstrucciones son una inadecuada irrigación de la sonda tras la administración de alimento, la instilación de medicación triturada y el diámetro de la luz de la sonda (a más estrecho más posibilidad de obstrucción) (10). Las recomendaciones para evitar la obstrucción son (8):
- Irrigar con agua la sonda tras la alimentación. En caso de alimentaciones continuas, irrigar periódicamente según el protocolo establecido (por ejemplo 30 ml cada 4 horas).
- Irrigar con agua antes y después de administrar medicamentos, para evitar interacciones que pudieran causar precipitaciones que se depositen en la luz de la sonda.
- Si se han de administrar fármacos a través de la sonda, utilizar preferentemente formas líquidas en vez de sólidas que requieren trituración.
- Utilizar sondas de mayor diámetro posible siempre que lo permitan las características del paciente.
- Una vez producida la obstrucción, intentar solucionarla irrigando agua templada (30-60 ml). Cómo segunda opción se pueden utilizar preparados de enzimas pancreáticas. No es recomendable utilizar otros líquidos como bebidas carbonatadas o zumos por las posibles interacciones y precipitaciones que podrían incrementar la obstrucción.
Pilar flor Pérez, Pilar Fernández Narváez
5. BIBLIOGRAFÍA
- Stroud M. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut [Internet]. 2003;52(90007):1vii–12. Available from: http://gut.bmj.com/cgi/doi/10.1136/gut.52.suppl_7.vii
- González Alted C, Casado, Romo M del P, Gómez Blanco A, Pajares García S, Dávila Acedo RM, Barroso Pérez L, et al. Guía de nutrición de personas con disfagia. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO); 2017.
- Planas M, Wanden-Berghe C, de la Cuerda MC, NAYDA-SENPE G. Guía de nutrición enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud. 2a^ edición. Consumo M de S y, editor. Madrid;
- 17 - 18 p.
- Arribas L, Frías L, Creus G, Parjo J, Urzola C, Ashbaugh R, Pérez-Portabella C CC. Document of standardization of enteral nutrition access in adults. Nutr Hosp [Internet]. 2014;30(1):1–
- Available from: http://www.aulamedica.es/nh/pdf/7446.pdf
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- JBI. Métodos para determinar la colocación correcta de una sonda nasogástrica tras su inserción en pacientes adultos. Best Pract. 2010;14(1):1–4.
- M Stroud, H Duncan JN. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients doi: Gut. 2003;52(Suppl VII):vii1-vii12.
- Boullata Joseph I, Long Carrera Amy, Harvey Lillian, Escuro Arlene A., Hudson Lauren , Mays Andrew, McGinnis Carol, Wessel Jacqueline J. , Bajpai Sarita , Beebe Mara Lee et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN J Parenter Enter Nutr [Internet]. 2016; Available from: https://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/01_Site_Directory/Guidelines_and_Clinical_ Resources/EN_Pathway/Boullata_et_al- 2016 - Journal_of_Parenteral_and_Enteral_Nutrition.pdf
