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Este documento proporciona una guía detallada sobre la ecografía obstétrica durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Abarca temas como la estimación de la edad gestacional, la evaluación del crecimiento fetal, la detección de placenta previa, la incontinencia cervical y el líquido amniótico. Se incluyen imágenes y explicaciones claras para facilitar la comprensión de los conceptos.
Tipo: Resúmenes
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Introducción. La ecografía es una herramienta muy útil en la evaluación de la mujer embarazada. En este capítulo se discutirá: 1. El papel de la ecografía en la evaluación del embarazo ectópico, 2. como identificar un útero normal y 3. Como estimar la edad gestacional.
Embarazo ectópico. Un embarazo ectópico ocurre cuando el feto se localiza fuera de la cavidad uterina. La localización más frecuente de un embarazo ectópico es las trompas de Falopio. La morbi- mortalidad materna es muy alta debido al riesgo de hemorragia interna no controlada. Los síntomas y signos de embarazo ectópico más frecuentes son: 1. el dolor en bajo vientre y pelvis y 2. Sangrado vaginal. La ecografía es un método útil para el diagnóstico de embarazo ectópico. Los hallazgos ecográficos más frecuente en el embarazo ectópico son:
Hallazgos ecográficos:
1. Útero no grávido En un contexto clínico adecuado, la presencia de un útero no grávido puede sugerir la presencia de un embarazo ectópico. En ecografía, los líquidos (como la sangre u orina) son “negros” o “hipo- anecoicos”. En un corte longitudinal, la orina dentro de la vejiga urinaria aparece como una estructura triangular negra o anecoica al lado derecho de la pantalla, justo por encima del útero (Figura 3). Un útero no grávido tiene una forma de frijol y aparece como una ecogenicidad “gris”. Es importe girar o rotar el transductor para poder visualizar el útero en toda su extensión. En una paciente no grávida, el útero tiene una pequeña línea blanca (hiperecoica) central que representa el endometrio. Figura 3. Vejiga urinaria (*) y útero no grávido (flecha)
2. Sangrado peritoneal En un embarazo ectópico roto, la sangre se puede extender hacia la cavidad peritoneal en pelvis y abdomen por lo que es importante examinar estas regiones. Ante la sospecha de embarazo ectópico roto, la presencia de sangre en la cavidad abdominal requiere cirugía urgente para controlar la hemorragia. Técnica y hallazgos: Cuadrante superior derecho. Región entre el hígado y el riñón derecho maternos. (Figura 4)
Pelvis (Figura 7)
Es posible visualizar el latido cardiaco tan pronto como en la séptima semana después de la falta menstrual. Si el feto se encuentra dentro de la cavidad uterina, pero la gestante refiere dolor o sangrado, existe el riesgo de aborto. Es importante examinar a la gestante para asegurarse de que no hay infección o signos que sugieran traumatismo abdominal- pélvico. Si la gestante ha tenido un aborto y ha pasado contenido a través de la vagina, existe la posibilidad de que existan productos de la concepción dentro de la cavidad uterina que puede ser foco de infección. Estos productos retenidos pueden identificarse ecográficamente (Figura 10). Figura 9. Imagen ecográfica realizada con sonda transvaginal donde se muestra un útero que contiene productos retenidos de concepción después de un aborto. Note el contenido ecogenico (asteriscos) dentro de la cavidad uterina. Si después de un aborto existen signos de infección o profuso sangrado y existe productos retenidos de concepción dentro de la cavidad uterina es necesario realizar un legrado.
Medida del saco gestacional La ecografía permite realizar una evaluación más precisa de la edad gestacional aproximada que la exploración física. Entre otras cosas, la estimación de la edad gestacional, permite determinar la fecha probable de parto y signos de embarazo de alto riesgo que requieren asistencia especializada hospitalaria. La edad gestacional se puede estimar tan pronto como se identifique el polo fetal. Durante el primer trimestre de gestación (hasta la semana 14 después de la última falta) , la medición de la longitud cráneo rabadilla ( CRL) es la forma más precisa de determinar la edad gestacional. Técnica Coloque la sonda en la región suprapúbica de modo que el marcador de localización este orientado hacia la cabeza de la paciente. Identifique la longitud mayor de feto y seleccione CRL en el desplegable de medidas del ecógrafo. La medida CRL se realiza desde la parte más superior de la cabeza hasta la parte más inferior de la rabadilla del feto como indica la Figura 10. Intente realizar la medida en la imagen que muestre la longitud máxima. Figura 10. Mediada de longitud cráneo rabadilla (línea punteada) desde la parte superior de la cabeza hasta la inferir de la rabadilla de 2.67 cm que corresponde a una edad gestacional de 9 semanas y tres días
La estimación de la edad gestacional nos sirve de guía para guiar y planificar el manejo de la embarazada. La edad gestacional se estima teniendo en cuenta el primer día de la última menstruación. El momento óptimo para estimar con precisión la edad gestacional mediante ecografía es el primer trimestre (antes de la semana 13 de edad gestacional) a través de medición de la longitud cráneo – rabadilla discutida en el capítulo anterior. En el segundo y tercer trimestre (semanas 14 hasta 42) la estimación de edad gestacional es más imprecisa con variaciones en el rango de entre dos y tres semanas (por encima y por debajo) debido a fluctuaciones normales en el crecimiento fetal. En la semana 14 de gestación, el desarrollo del feto es suficiente como para permitir visualizar y medir partes fetales que nos sirven para determinar la edad gestacional. Con práctica y entrenamiento, estas medidas se pueden realizar de forma sencilla y fiable. Para el estudio ecográfico en el segundo y tercer trimestre de embarazo se debe utilizar una forma convexa y la paciente debe colocarse de forma cómoda en decúbito supino o recostado hacia el lado izquierdo Lo primero que se debe determinar es la orientación del feto dentro del útero para hacerse una idea de la posición de la cabeza, corazón, abdomen y extremidades inferiores. El software de la maquinas requiere que se obtengan varias medidas para que la estimación de edad gestacional sea lo más precisa posible: diámetro biparietal (DBP), circunferencia craneal (HC), circunferencia abdominal (AC) y longitud del fémur (FL)
Para medir diámetro biparietal (DBP), se debe congelar la imagen ecográfica en el plano axial (transverso) de la cabeza fetal de manera que se puedan identificar las siguientes estructuras: tercer ventrículo, talamos y los huesos del cráneo. La medida se debe realizar perpendicular a la lineal media en el eje longitudinal de la cabeza fetal desde el margen externo del hueso parietal hasta el margen interno del hueso parietal opuesto como se muestra en la figura 2. Figura 2. Medida del diámetro biparietal (DBP- línea punteada). Estructura intracraneales que podemos identificar son: septum pellucidi (puntas de flecha), línea interhemisferica (flecha) que corresponde al línea ecogenica en la línea media y los talamos (*)
La circunferencia abdominal se realiza en el plano axial en el corte donde se identifiquen las siguientes estructuras: columna vertebral (tres puntos ecogenicos en la parte posterior del feto), el sistema portal y el estómago. La mediada se debe realizar a lo largo del contorno externo del abdomen como se muestra en la figura 4. Figura 4. Medida de circunferencia abdominal (trazo punteado). Note el estómago con líquido (*) y el sistema portal (punta de flecha)
Par realizar esta medida, asegúrese que se encuentra ante el fémur y no otro hueso que puede tener una apariencia similar come es el humero. El plano idóneo es cuando el fémur se encuentra perpendicular al plano del haz de ultrasonidos con el objeto de evitar realizar medidas artificialmente cortas que pueden dar lugar a medidas inexactas. La medida del fémur (Figura 5) se realiza en el eje longitudinal del fémur teniendo únicamente en cuenta la porción diafisaria y metafisaria del hueso (estructura ecogenica). Las porciones cartilaginosas del hueso (cabeza femoral, trocánteres y núcleo de osificación distal), se identifican como estructuras hipoecoicas proximales y distales a la diáfisis al hueso y no se deben tener en cuenta en la medida. Figura 5. Medida de la longitud del fémur (línea punteada) a lo largo del eje longitudinal de la diáfisis. Una vez que estas cuatro medidas se han realizado, se puede estimar la edad gestacional y la fecha probable de parto.
En el segundo y tercer trimestre del embarazo la determinación de la longitud del cuello cervical puede tener relevancia clínica. Antes de una perdida fetal, rotura prematura de membranas o labor de parto prematuro; la determinación de un cuello corto, o dilatado prematuramente puede prevenir morbilidad y mortalidad materno- fetal. Se denomina insuficiencia de cuello uterino, cuando, en gestaciones únicas, este presenta una dilatación anómala prematura (semanas 16-28 de gestación). Desgraciadamente, la determinación de insuficiencia del cuello uterino mediante examen físico únicamente puede determinarse cuando la parte externa del cuello se encuentra afectada. Con ecografía, es posible determinar la dilatación prematura del orificio interno del cuello antes de que los cambios sean evidentes mediante exploración físico. La medida de la longitud normal de un cuello uterino (distancia entre el orificio interno y externo) es de más de 2.5 cm. Cuando esta es menor de 2.5 cm, o este tiene un aspecto de embudo (Figura 7), se debe sospechar incontinencia cervical y se recomienda consulta con el obstetra, que determinara la necesidad de cerclaje quirúrgico u otras medidas como: reposo físico, la no realización de exámenes pélvicos innecesarios o evitar las relaciones sexuales. Figura 7. Cuello cervical corto (A+ A+) y con aspecto de embudo. Cabeza fetal (*)
Para medir de una forma más exacta el longitud del cuello cervical se requiere una sonda transvaginal. La medición de esta longitud con una sonda convexa suprapubica es poco exacta además de requerir que la vejiga de la paciente este llena. Esta se realiza colocando la sonda justo por encima del pubis de la gestante utilizando un plano sagital. En este plano se deben identificar la vejiga de la gestante, el contorno del cuerpo- cuello uterino así como la vagina (Figura 8) Figura 8. Anatomía de útero en plano sagital. Vejiga (bladder), cuerpo uterino (flecha), cuello uterino (*) y vagina (v). En caso de disponer de una sonda transvaginal, asegúrese de proteger la sonda con un preservativo, de que la vejiga de la paciente esta vacía y de colocar gel estéril entre la sonda y el preservativo y por fuera del preservativo. La punta de la sonda se debe insertar con cuidado unos 5 centímetros en el interior de la vagina para visualizar y medir de forma precisa la longitud del cuello uterino. En manos expertas (personal con experiencia de más de 50 casos) el examen dura unos pocos minutos y la determinación de la longitud es muy precisa. Tanto con sonda abdominal como con sonda transvaginal, esta medida se debe realizar midiendo la distancia desde el orificio interno al orificio externo del cuello como se muestra en la imagen 7.
