MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TA.0521/1 (Hoja 1/2) Registro de presentación Registro de entrada
SOLICITUD SIMPLIFICADA DE: ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
Día Mes Año
1.3 GRADO DE
DISCAPACIDAD
1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
DOMICILIO1.6
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
OSTDA1.7
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL
2. DATOS RELATIVOS A LASOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
ALTA BAJA VARIACIÓN DE DATOS FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIÓNDE DATOS Día Mes Año
2.1 CAUSA DE LA BAJA/ VARIACIÓN DE DATOS 2.2 D.N.I./N.S.S/C.I.F.o C.C.C. DEL SUCESOR/A DE LA ACTIVIDAD
A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:
3. DATOS RELATIVOS A LAACTIVIDAD PROFESIONAL
3.1 ACTIVIDAD ECONÓMICA - COLEGIO PROFESIONAL 3.2 I.A.E. CNAE 2009
3.3 NOMBRE COMERCIAL
DOMICILIO3.4
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIORAL MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
3.5 MARQUE CON “X” SI ESTAINCLUIDO EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS
MUJER REINCORPORADA AL
TRABAJO, DESPUÉS DE MATERNIDAD VENTAAMBULANTE TRABAJADOR DE TEMPORADA
(FECHA PREVISTACESE ACTIVIDAD):
AUTÓNOMO INTEGRADO
EN UN COLEGIO PROFESIONAL
NOTARIO
4. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN, DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y DE LAMUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL
IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA
5.OTROS DATOS
5.1DATOS RELATIVOSAL REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
5.2 DATOS RELATIVOSAL AUTORIZADO DEL SISTEMARED
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN
6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEÑALACOMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una “X” la opción correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE(APARTADO 1.6) DOMICILIO DE LAACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4)
OTRO DOMICILIO (ANOTAR
EN LA SIGUIENTE HOJA)
7. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DELPAGO DE CUOTAS
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DELTITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA
EXTRANJERO: PASPRT.:
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DILIGENCIADE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
RESOLUCIÓN
BOLETINES DE COTIZACIÓN RECIBIDOS:
DE A
Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓNPROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G.S. S. :
1/2)(Hoja
(12-01-2015)
TA.0521/1
vernácula.lenguaenadoredactimpresoestedisposición
TENCIA:
sua
ADVER
existecooficial,lenguaconAutónomasComunidadeslasEn
Borderas
Iñiguez
Alberto
501059784552
11
3
1999
25361496V
C
Rioja
22
7
A
50017
Zaragoza
Zaragoza
659785456
17
10
2020
✔
Copia D.N.I
Comercio al por mayor de equipos electrónicos y de telecomunicaciones y sus componentes
615
Popoli Games, S.L.N.E
C
Santa Catalina
9
50001
Zaragoza
Zaragoza
987548647
E
S
0
1
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3
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73053474-T
Zaragoza
