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11/2/25, 3:15 pam. Formulario Beneficia de la Tercera Edad EMPRESA ELÉCTRICA QUITO » Formulario de Beneficio Formulario de Beneficio para la Tercera Edad Está a su nombre la planilla de SI v servicio eléctrico? * , E Para continuar con el trámite de solicitud de beneficio de la Tercera edad debe estar al día con el pago ' de consumo eléctrico. Cuenta contrato * 200006379255 Este dato se encuentra en su factura de consumo eléctrico Ejemplo: 20004 H4+H22 (12 dígitos ) Tipo de identificación * Cédula de identidad w Cédula/RUC/Pasaporte * 1707231328 Nombres y Apellidos o Razón — Maria Teresa Inga Tipan Social * Fecha de nacimiento 27/06/1959 Día¡Mes/Año Número telefónico de contacto 0999044893 Correo electrónico * adrianachulcaS69gmail.com Reafirmar correo electrónico * adrianachulca562gmail.com Confirmar correo electrónico * st Tenga en cuenta que el número de trámite asignado ((D), se enviará a este correo. Par lo tanto debe ser un correo válido. Estado civil Casado/a v Llenar los datos del conyuge en caso de ser casado/a o tener unión de hecho Nombres y Apellidos Segundo Sebastian Chulca Pacas CédulajPasaporte 1704926243 Fecha de nacimiento 17/05/1962 E Día/Mes “Año Cédula de identidad, Seleccionar archivo ] Cédula Teresa Inga.pdf Pasaporte de la persona de En caso de ser persona natural es obligatorio anexar la cédula de ciudadanía o pasaporte legible tercera edad Fotografía junto a la cédula de IAG-20250...WADO10 pg | identidad En caso de ser persona natural es obligatorio anexar la forografía junto a la cédula de ciudadanía o el pasaporte legible. WWE 11/2/25, 3:15 p.m. | RUC (Registro Único de Contribuyentes). Nombramiento del representante legal | Documento emitido que | certifique la institución sin fines de lucro Cédula de identidad del representante legal Autorización * Documento firmado de este formulario [Conti uar Formulario Beneficio de la Tercerá Edad Seleccionar archivo | Sin archivos seleccionados Aplica sí es persona juridica Seleccionar archivo | Sin archivos seleccionados Aplica si es persona jurídica | Seleccionar archiva | Sin archivos seleccionados Asilos, albergues, comedores e instituciones gerontológicas. Seleccionar archivo | Sin archivos seleccionados Aplica si es persona jurídica Es Autorizo expresamente a la Empresa (EEQ), pata el almacenamiento y uso de datos personales y de contacto, ingresados en el presente formulario, así como, la utilización de los canales electrónicos, con la finalidad de: mantener actualizada la información de mi cuenta contrato; gestionar trámites; generar estadísticas; y, enviar y recibir comunicaciones relacionadas con el servicio público de energía eléctrica. Conocedor de las penas de perjurio, bajo juramento declaro que los datos consignadas son verídicos y autorizo a la Empresa Eléctrica “Quito” para que realice las verificaciones que sean necesarias. En caso de determinarse alguna anomalía me someto a las sanciones previstas en la Ley de Régimen del Sector Eléctrico y Leyes Penales de la República del Ecuador. Firma física del beneficiario Amprimir este formulario Seleccionar archivo | Sin archivos seleccionados https://wcom.eeq.com.ecfmodulesfform_buiider/published/BeneficioTerceraEdad.php 212 
