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Casi todas las personas, independientemente de la edad, valoran
la capacidad de desempeñarse con la mayor autonomía posible en la vida cotidiana. Los consumidores típicos de atención de la salud (pacientes y clientes) buscan servicios de fisioterapia o son deriva- dos a un fisioterapeuta por problemas físicos asociados con trastor- nos del movimiento causados por lesiones, enfermedades o situa- ciones relacionadas con la salud que interfieren en su capacidad de ejecutar o de seguir ejecutando diversas actividades necesarias o importantes para ellos. También hay personas sin problemas físicos que buscan servicios de fisioterapia porque desean mejorar su nivel general de acondicionamiento físico o reducir el riesgo de lesión o enfermedad. Un programa de ejercicio terapéutico personalizado casi siempre es un componente básico de los servicios de fisiotera- pia. Esto es evidente porque el objetivo final de un programa de ejercicio terapéutico es lograr un nivel óptimo de movimiento libre de síntomas tanto durante la realización de las actividades físicas básicas como durante la ejecución de las más complejas. Para desarrollar e implementar intervenciones con ejercicios eficaces, el fisioterapeuta debe conocer las diversas maneras en que el ejercicio afecta los tejidos y los sistemas y aparatos del organis-
mo y la forma en que repercuten los efectos que induce sobre aspectos clave del funcionamiento físico. Además, el fisioterapeuta debe integrar conocimientos de anatomía, fisiología, kinesiología, anatomía patológica y ciencias de la conducta para aplicarlos al continuo de la atención del paciente/cliente desde el examen ini- cial hasta la planificación del alta. Para desarrollar programas de ejercicio terapéutico que culminen en el logro de resultados fun- cionales positivos y que tengan sentido para los pacientes y los clientes, el terapeuta debe conocer la relación entre el funciona- miento físico y la discapacidad y apreciar la forma en que la apli- cación del proceso de discapacidad al tratamiento del paciente/cliente facilita la prestación de servicios de atención de la salud efectivos y eficientes. Por último, como educador del pacien- te/cliente, el fisioterapeuta debe conocer y aplicar los principios del aprendizaje motriz y de la adquisición de habilidades motoras a la enseñanza de los ejercicios y al entrenamiento funcional. Por lo tanto, el propósito de este capítulo es presentar una descripción general del alcance de las intervenciones con ejercicios terapéuticos que utilizan los fisioterapeutas. Analizaremos modelos de discapa- cidad y atención de pacientes/clientes y la relación de éstos con el
Conceptos generales
Ejercicio terapéutico:
conceptos fundacionales
P A R T E
C A P Í T U L O
- EJERCICIO TERAPÉUTICO:^ REPERCUSIÓN SOBRE EL FUNCIONAMIENTO FÍSICO 2 Definición de ejercicio terapéutico 2 Aspectos del funcionamiento físico: definición de términos clave 2 Tipos de intervención con ejercicios terapéuticos 3 Seguridad del ejercicio 3
- PROCESO Y MODELOS DE DISCAPACIDAD^4 Proceso de discapacidad 4 Modelos de discapacidad 4 Aplicación de modelos y clasificaciones de discapacidad en fisioterapia 5 - ATENCIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS: UNA RELACIÓN INTERACTIVA 10 Toma de decisiones clínicas 11 Práctica basada en la evidencia 11 Modelo de atención del paciente 12 - ESTRATEGIAS EFECTIVAS PARA LA ENSEÑANZA DE EJERCICIOS Y TAREAS ESPECÍFICAS 23 Preparación para la enseñanza de los ejercicios 24 Conceptos de aprendizaje motriz: fundamento de la enseñanza de ejercicios y tareas específicas 24 Cumplimiento de los ejercicios 31 - ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE INDEPENDIENTE^33
1
I
ejercicio terapéutico y exploraremos estrategias para la enseñanza y la progresión de ejercicios y habilidades motoras funcionales basa- das en los principios del aprendizaje motriz.
EJERCICIO TERAPÉUTICO: REPERCUSIÓN
SOBRE EL FUNCIONAMIENTO FÍSICO
Entre los numerosos procedimientos que utilizan los fisiotera- peutas en el continuo de la atención de los pacientes y los clientes, el ejercicio terapéutico ocupa un lugar central entre los elementos clave de los programas destinados a mejorar o restablecer funciones o prevenir disfunciones en los que participan en ellos. 2
Definición de ejercicio terapéutico
Ejercicio terapéutico^2 es la ejecución sistemática y planificada de movimientos corporales, posturas y actividades físicas con el pro- pósito de que el paciente disponga de medios para:
- Corregir o prevenir alteraciones
- Mejorar, restablecer o potenciar el funcionamiento físico
- Prevenir o reducir factores de riesgo para la salud
- Optimizar el estado general de salud, el acondicionamiento físi- co o la sensación de bienestar Los programas de ejercicio terapéutico concebidos por fisio- terapeutas son personalizados según las necesidades propias de cada paciente o de cada cliente. Un paciente es una persona con alteraciones y limitaciones funcionales diagnosticados por un fisioterapeuta que recibe atención de profesionales de esa especia- lidad para mejorar el funcionamiento físico y prevenir la discapa- cidad. 2 Un cliente es una persona sin diagnóstico de disfunción que participa en programas de fisioterapia para promover la salud y el bienestar y prevenir disfunciones. 2 Como autoras, dado que el objetivo central de este libro es la atención de las personas con problemas físicos y limitaciones funcionales, hemos decidido uti- lizar en todo el texto el término “paciente” en lugar de los térmi- nos “cliente” o “paciente/cliente”. Consideramos que todos los individuos que reciben servicios fisioterapéuticos deben ser parti- cipantes activos en lugar de receptores pasivos en el proceso de rehabilitación para aprender a autoadministrar sus necesidades sanitarias.
Aspectos del funcionamiento físico:
definición de términos clave
La capacidad de desempeñarse independientemente en el hogar, el lugar de trabajo, la comunidad o durante el tiempo de ocio y la realización de actividades recreativas depende tanto del funcionamiento físico como del psicológico y el social. Los aspec- tos multidimensionales del funcionamiento físico abarcan las áreas diversas pero interrelacionadas que se describen en la figura 1.1. Estos aspectos del funcionamiento se caracterizan por las definicio- nes que se formulan a continuación.
Equilibrio. Capacidad de alinear los segmentos corporales con- tra la gravedad para que el cuerpo (centro de la masa) se manten- ga o se desplace dentro de la base de sustentación disponible sin caer; o bien, capacidad de mover el cuerpo en equilibrio con la gravedad a través de la interacción de sistemas sensitivos y moto- res. 2,66,74,88,124,127,
Aptitud cardiorrespiratoria. Capacidad de realizar movimientos corporales totales repetitivos de baja intensidad (caminar, practicar aerobismo, andar en bicicleta, nadar) durante un lapso prolonga- do; 1,81^ un sinónimo es el término resistencia cardiorrespiratoria.
Coordinación. Sincronización y secuenciación correctas de la activación muscular combinada con la contracción de intensidad apropiada del músculo que conduce al inicio efectivo, guiado y graduado del movimiento. Es la base del movimiento suave, pre- ciso y eficiente, y se produce a nivel consciente o automáti- co. 123,
Flexibilidad. Capacidad de moverse libremente, sin restricciones; se usa en forma intercambiable con el término movilidad.
Movilidad. Capacidad que tienen las estructuras o segmentos del cuerpo de moverse o ser movidos en orden para permitir que se produzca la amplitud de movimiento durante las actividades fun- cionales (amplitud de movimiento funcional).2,134^ La movilidad pasiva depende de la extensibilidad de los tejidos blandos (contrác- tiles y no contráctiles); la movilidad activa requiere, además, la activación neuromuscular.
Rendimiento muscular. Capacidad del músculo de producir ten- sión y realizar trabajo físico. El rendimiento muscular exige fuerza, potencia y resistencia a la fatiga muscular.^2
Control neuromuscular. Interacción de los sistemas sensitivo y motor que permite que los músculos agonistas y antagonistas y también los estabilizadores y los neutralizadores anticipen o res- pondan a la información propioceptiva y cinestésica y, en conse- cuencia, trabajen en la secuencia correcta para generar movimien- tos coordinados.^72
2 EJERCICIO TERAPÉUTICO: REPERCUSIÓN SOBRE EL FUNCIONAMIENTO FÍSICO
FUNCIÓN
FIGURA 1.1 Aspectos interrelacionados del funcionamiento físico.
ción de cada ejercicio con la intensidad, velocidad y duración ade- cuadas. El paciente debe recibir información acerca de los signos de fatiga, la relación de la fatiga con el riesgo de lesión y la importan- cia del descanso para recuperarse durante el ejercicio y después de ejercitarse. Cuando el terapeuta supervisa directamente al paciente mientras aprende a realizar los ejercicios de un programa en un ámbito clínico o en su domicilio puede controlar esas variables; no obstante, cuando el paciente lleva a cabo el programa de ejercicios independientemente en el hogar o en un centro de acondiciona- miento físico de la comunidad su seguridad aumenta y el riesgo de sufrir una primera lesión o lesiones recurrentes se reduce al mínimo si recibe información e instrucciones eficaces sobre el ejercicio. En una sección de este capítulo se formulan sugerencias acerca de la educación del paciente y la enseñanza efectiva de los ejercicios. Como ya se comentó, también debe considerarse la seguridad del fisioterapeuta para evitar lesiones relacionadas con el trabajo. Por ejemplo, cuando utiliza resistencia manual durante un ejerci- cio destinado a aumentar la fuerza muscular de un paciente o apli- ca una fuerza de estiramiento manual para mejorar la amplitud de movimiento de ese u otro paciente, el terapeuta debe incorporar principios de mecánica corporal apropiados y agregar protección a esas técnicas manuales para reducir al mínimo su propio riesgo de lesión. A lo largo de cada uno de los capítulos de este libro se formu- lan las precauciones y se describen las contraindicaciones y las con- sideraciones de seguridad relacionadas con el tratamiento de pato- logías, alteraciones y limitaciones funcionales específicas y con el empleo y la progresión de intervenciones con ejercicios terapéuti- cos definidos.
PROCESO Y MODELOS DE DISCAPACIDAD
La profesión de fisioterapeuta ha sido definida como un con- junto de conocimientos y aplicaciones clínicas que se utilizan para eliminar o resolver la discapacidad.^110 Por lo tanto, conocer las consecuencias discapacitantes de las enfermedades, las lesiones y las anomalías del desarrollo y manejar los medios para reducir el ries- go de una posible discapacidad constituyen las bases de la provi- sión de los cuidados y servicios efectivos destinados al restableci- miento de funciones importantes para los pacientes y sus familias, sus parejas y las personas que los atienden.
Proceso de discapacidad
Definición
Discapacidad es un término que se refiere a la repercusión y a las consecuencias funcionales que tienen trastornos agudos o cró- nicos como las enfermedades, las lesiones y las anomalías congéni- tas o del desarrollo sobre sistemas corporales específicos, con el consiguiente compromiso de funciones humanas básicas y de la capacidad del individuo de desempeñar funciones y roles sociales necesarios, habituales, esperados y deseables. 60,86,143^ Lo más fre- cuente es que los fisioterapeutas presten cuidados y servicios a per- sonas con discapacidad física , pero como la discapacidad social, emocional y cognitiva puede afectar el funcionamiento físico (y viceversa) nunca debe ser ignorada ni descartada.58,
Implicaciones en el cuidado de la salud El conocimiento del proceso de discapacidad permite que los profesionales de la salud cuenten con los fundamentos necesarios
para apreciar la compleja relación que existe entre función, disca- pacidad y salud.62,132^ Este conocimiento, a su vez, proporciona un marco teórico que permite organizar la práctica y fundamentar la investigación, lo que facilita el tratamiento y posibilita la presta- ción de cuidados eficaces que se reflejen en resultados funcionales positivos. 40, Un componente esencial de la integración y la aplicación del conocimiento del proceso de discapacidad a la prestación de aten- ción de la salud es la comprensión de que ese proceso no es unidi- reccional ni tampoco necesariamente inevitable o irreversible. 14 Además, se acepta que, con dependencia de factores como la gra- vedad y duración del proceso patológico, la posibilidad de acceder a cuidados sanitarios de calidad y la motivación y los deseos del paciente en la mayor parte de los casos es posible modificar la evo- lución del proceso y mejorar las funciones del paciente. 2,14,132, El conocimiento y la aplicación del proceso de discapacidad cambian el objetivo central de la atención del paciente, que deja de ser el tratamiento de una enfermedad o de una lesión para conver- tirse en el tratamiento del efecto que una enfermedad, lesión o tras- torno ejercen sobre el funcionamiento de ese paciente y en la iden- tificación de las causas últimas de la disfunción. Con esta perspec- tiva, la enfermedad o el trastorno dejan de ser el único centro de los esfuerzos para prevenir o detener la progresión de la discapaci- dad mediante el empleo de intervenciones que mejoren las capaci- dades funcionales y al mismo tiempo reduzcan o eliminen las cau- sas de la discapacidad porque la persona afectada se constituye en el centro de todos esos esfuerzos. 39,132,
Modelos de discapacidad
A lo largo de los últimos 40 años se han propuesto varios modelos para describir el proceso de la discapacidad. Los primeros dos esquemas desarrollados fueron el de Nagi 86,87^ y el modelo de Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades e Impedimentos Físicos (ICIDH, International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps ) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).^51 El modelo de ICIDH fue revisado después de su publicación original; sobre la base de los datos apor- tados por los profesionales de atención de la salud que se fueron habituando al modelo original, se modificaron las descripciones de los criterios de clasificación.^47 El National Center for Medical Rehabilitation Research (NCMRR) integró componentes del modelo de Nagi al de ICIDH original para desarrollar su propio modelo. 89 El modelo del NCMRR agregó interacciones de factores de riesgo individuales, que incluían factores físicos y sociales, al proceso de discapacidad. Aunque en cada uno de estos modelos se utiliza una termino- logía ligeramente diferente, todos reflejan un espectro de discapa- cidad. En diversos trabajos bibliográficos se han comentado o comparado y diferenciado los términos y los descriptores utilizados en los modelos mencionados en el presente trabajo y en otros; 2,39,51,59,60,86,87,89^ a pesar de las variaciones observadas, cada taxonomía refleja las complejas interrelaciones que existen entre
- Patología crónica o aguda
- Alteraciones o deficiencias
- Limitaciones funcionales
- Discapacidades, impedimentos físicos o limitaciones sociales Aunque los marcos conceptuales de los modelos de discapaci- dad de Nagi, de ICIDH y del NCMRR se aplican ampliamente en la práctica clínica y en la investigación en muchas profesiones aso- ciadas con la atención de la salud, han sido criticados por su con-
4 PROCESO Y MODELOS DE DISCAPACIDAD
centración en la enfermedad y su concepción médico-biológica de la discapacidad sumadas a su falta de atención a la persona que padece una discapacidad.^21 En respuesta a estas críticas, la OMS emprendió una amplia revisión del marco conceptual y del sistema de clasificación de la discapacidad descrito en su modelo de ICIDH. A través de un proceso de consenso integral que abarcó varios años, la OMS desarrolló la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health ). 52,131-133^ Este nuevo modelo conceptual, que integra funcionamiento y discapa- cidad, se caracteriza por un modelo psicosocial de discapacidad que aporta una perspectiva coherente de diversos aspectos de la salud. El modelo revisado también se elaboró para hacer menos hincapié en la enfermedad y otorgar mayor importancia a la forma en que vive el paciente afectado por problemas de salud. 21,52,132, El modelo de ICF incluye los componentes de salud y las influen- cias relacionadas con la salud que se mencionan a continuación.
- Deterioro de una estructura corporal (anatómica) y de su funcio- namiento (fisiológico)
- Limitación de la actividad
- Restricción de la participación
- Repercusión de factores del contexto (ambientales y personales) sobre el funcionamiento, la discapacidad y la salud En el cuadro 1.1 se comparan los componentes del modelo de ICF con los del modelo de discapacidad de Nagi y los del modelo de ICIDH.
Aplicación de modelos y clasificaciones
de discapacidad en fisioterapia
A principios de la década de 1990, los fisioterapeutas comen- zaron a explorar el uso potencial de modelos de discapacidad; a partir de estas investigaciones, postularon que el esquema de disca- pacidad y la terminología relacionada aportaban un marco apro- piado para la adopción de decisiones clínicas en la práctica y la investigación. 40,59,120^ Además, los que aplicaban las técnicas y los investigadores sugirieron que el uso constante y coherente del len- guaje relacionado con la discapacidad podía ser un mecanismo útil para estandarizar la terminología con propósitos de documenta- ción y comunicación en los ámbitos clínico y experimental.^45 A posteriori, la American Physical Therapy Association (APTA) incorporó una extensión del modelo de discapacidad de Nagi y de la terminología relacionada en su documento de consenso en de- sarrollo, la Guía para la práctica de la fisioterapia^2 (a menudo llama- da simplemente la Guía ), que se preparó con el propósito de refle- jar la “práctica” del examen inicial “óptima” para los resultados de la intervención. La Guía también aplica el concepto de discapaci- dad como marco para la organización y la adjudicación de priori- dades a las decisiones clínicas adoptadas durante el continuo de la atención y la prestación de servicios de fisioterapia. Para ser coherente con el lenguaje de la Guía , la figura 1.2, que fue ideada para este libro, muestra un modelo de discapacidad y las repercusiones potenciales de las intervenciones con ejercicios tera-
C A P Í T U L O 1 Ejercicio terapéutico: conceptos fundacionales 5
CUADRO 1.1 Comparación de la terminología de tres modelos de discapacidad
Modelo
De Nagi ICIDH* ICF†
A nivel tisular/celular
Patología activa Enfermedad
A nivel de sistemas
Deficiencia Deficiencia Deficiencia de estructura/función
A nivel personal
Limitación funcional Discapacidad Limitación de la actividad
A nivel social
Discapacidad Impedimento físico Restricción de la participación
*Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades e Impedimentos Físicos. †Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud.
PATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
DISFUNCIONES LIMITACIONES FUNCIONALES
DISCAPACIDAD Individual o social
CALIDAD DE VIDA
INTERVENCIÓN CON EJERCICIO
TERAPÉUTICO
FACTORES DE RIESGO
- Enfermedad
- Trastorno
- Alteración
- Anomalía
- Cardiovascular/ respiratoria
- Tegumentaria
- Musculoesquelética
- Neuromuscular
- Físicas
- Psicológicas
- Sociales
- Necesidades
- Deseos
- Expectativas
Prevención/ Reducción del riesgo
FIGURA 1.2 Repercusión del ejercicio terapéutico sobre el proceso de discapacidad.
sariamente con limitaciones funcionales o discapacidad. Un ele- mento clave para que el tratamiento de los trastornos de un pacien- te sea efectivo es que se reconozca la presencia de alteraciones de importancia funcional ; es decir, de trastornos que contribuyan directamente a las limitaciones funcionales y a la discapacidad en ese momento o que puedan hacerlo en el futuro. También deben identificarse las alteraciones que puedan predisponer al paciente a patologías o problemas secundarios. Otro elemento de importancia crucial para el tratamiento efectivo de la disfunción de un paciente es analizar y determinar, o por lo menos inferir y por cierto no ignorar, las causas subyacentes de las alteraciones físicas identificadas, en particular de las relacio- nadas con trastornos del movimiento.117, 118^ Por ejemplo, hay que analizar si la fuente de la restricción de la amplitud de movimien-
to consiste en anomalías de los tejidos blandos y, si es así, estable- cer los tejidos que presentan restricciones y las causas que las deter- minaron. Esta información ayudará a seleccionar intervenciones terapéuticas apropiadas que servirán para el tratamiento eficaz de las causas subyacentes de las alteraciones, las alteraciones propia- mente dichas y las limitaciones funcionales resultantes de ellas. Aunque la mayor parte de las intervenciones con fisioterapia, incluida la terapia con ejercicio, se aplican con el propósito de corregir o reducir problemas físicos del tipo de una disminución de la amplitud de movimiento o la fuerza, alteraciones del equilibrio o una limitación de la resistencia cardiorrespiratoria, el objetivo central del tratamiento debe seguir siendo el restablecimiento de la función o funciones afectadas y la prevención de la disfunción. No hay duda de que la eliminación o reducción de las alteraciones de importancia funcional son necesarias durante el tratamiento, pero desde la perspectiva del paciente el éxito de los resultados terapéu- ticos se basa en la reducción o eliminación de las limitaciones o dis- capacidades funcionales y en el restablecimiento o mejoramiento de la función afectada. Un terapeuta no puede dar por sentado que la intervención a nivel de las alteraciones (p. ej., con ejercicios de fortalecimiento o estiramiento) y la reducción ulterior de los pro- blemas físicos (mediante un aumento de la fuerza y la amplitud de
C A P Í T U L O 1 Ejercicio terapéutico: conceptos fundacionales 7
B
A
FIGURA 1.3 Durante el examen se identifica un (A) síndrome de compresión del hombro asociado con tendinitis del manguito de los rotadores (patología) que genera (B) una limitación de la amplitud del movimiento de elevación del hombro (disfunción).
Problemas físicos comunes que se tratan con
ejercicio terapéutico
RECUADRO 1.
Sistema musculoesquelético
- Dolor
- Debilidad muscular y reducción del torque producido
- Disminución de la resistencia muscular
- Limitación de la amplitud de movimiento por
- Restricción de la cápsula articular
- Restricción del tejido conjuntivo periarticular
- Acortamiento del músculo
- Hipermovilidad articular
- Postura defectuosa
- Desequilibrios entre la longitud y la fuerza de los músculos
Sistema neuromuscular
- Dolor
- Alteración del equilibrio, la estabilidad o el control de la postura
- Falta de coordinación, sincronización defectuosa
- Retraso del desarrollo motriz
- Anomalías del tono (hipotonía, hipertonía, distonía)
- Estrategias motrices funcionales ineficaces/ineficientes
Aparatos cardiovascular/respiratorio
- Disminución de la capacidad aeróbica (resistencia cardio- rrespiratoria)
- Alteraciones de la circulación (linfática, venosa, arterial)
- Dolor con la actividad física sostenida (claudicación intermi- tente)
Sistema tegumentario
- Hipomovilidad de la piel (p. ej., inmovilidad o formación de cicatrices adherentes)
movimiento) necesariamente tendrán el efecto generalizado de suprimir las limitaciones funcionales y restablecer las habilidades motrices requeridas por las actividades de la vida diaria. En párra- fos siguientes de este capítulo, se analizarán los mecanismos de integración de la corrección de los trastornos físicos y el restableci- miento de las capacidades funcionales a través de un entrenamien- to específico de cada tarea en un modelo de atención efectiva del paciente.
Limitaciones funcionales Las limitaciones funcionales, que constituyen el tercer compo- nente del modelo de discapacidad, afectan a la persona en su tota- lidad. Son secundarias a las alteraciones existentes y se caracterizan por la reducción de la capacidad de ejecutar acciones o utilizar componentes de las habilidades motoras de la manera eficiente o habitual que se espera. 2,86-87,89^ Por ejemplo, como se muestra en la figura 1.4, la restricción de la amplitud de movimiento del hom- bro (alteración) como resultado de un dolor en esa región puede limitar la capacidad de levantar el brazo por encima de la cabeza (limitación funcional) mientras se efectúa el acicalamiento perso- nal o se realizan las tareas propias del hogar.
NOTA: el término utilizado actualmente por la OMS para denotar limitación funcional es “limitación de la capacidad”, definida según el modelo de ICF de funcionamiento y discapacidad 21,52,131-133^ (véase cuadro 1.1).
Como se indicó en la figura 1.2, las limitaciones funcionales pueden ser de naturaleza física, social o psicológica. El objetivo cen- tral de las intervenciones fisioterapéuticas es el tratamiento de las limitaciones del funcionamiento físico, pero sin olvidar las necesi- dades integrales de la persona afectada ni dejar de reconocer que hay influencias sociales y psicológicas que pueden limitar la capa- cidad de funcionamiento del individuo. Además, es preciso centrar la atención en las limitaciones funcionales que son más importan-
tes para el paciente y en las que representan o podrían representar la causa directa de la discapacidad. Cuando las alteraciones presen- tes provocan limitaciones funcionales, la calidad de vida de una persona puede empezar a deteriorarse (véase Fig. 1.2). También debe destacarse que la presencia de una sola alteración o incluso de varias alteraciones leves en general no se asocia con pérdida de la función. Las evidencias disponibles indican que para el inicio de la degradación de la función la gravedad y complejidad de las altera- ciones deben alcanzar un nivel crítico, que por cierto difiere según la persona.95,
Tipos de limitaciones funcionales Las limitaciones funcionales de índole física comprometen la capacidad de ejecutar tareas sensitivomotoras; es decir, la ejecución de acciones en las que participa todo el cuerpo y que típicamente son componentes o elementos de actividades funcionales.2,89^ Estas actividades incluyen actividades de la vida diaria (AVD) de nivel básico, como bañarse, vestirse o alimentarse, y tareas más comple- jas conocidas como actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI), como las tareas laborales, las tareas relacionadas con habi- lidades para el estudio, las correspondientes al hogar y las activida- des recreativas o las asociadas con la movilidad dentro de la comu- nidad (p. ej., conducir un automóvil, usar medios de transporte públicos), para nombrar sólo algunas. En el recuadro 1.3 se presenta una lista de limitaciones funcio- nales que pueden originarse en problemas físicos, requerir movi- mientos corporales totales y ser componentes motrices necesarios para capacidades de la vida diaria de naturaleza simple o compleja. Esta definición de las limitaciones funcionales destaca la importan- cia de identificar componentes motrices de habilidades motoras anómalas o ausentes, a través del análisis de diferentes tareas duran- te el examen fisioterapéutico y después integrar los movimientos funcionales específicos de cada tarea a un programa de ejercicio terapéutico.
NOTA: no todas las publicaciones consultadas en la bibliografía definen de ese modo las limitaciones funcionales. Por ejemplo algu- nas44,45,92^ clasifican todos las alteraciones del funcionamiento indi-
8 PROCESO Y MODELOS DE DISCAPACIDAD
FIGURA 1.4 La capacidad limitada de llevar los brazos por encima de la cabeza (limi- tación funcional) como resultado del deterioro de la movilidad del hombro puede difi- cultar la ejecución autónoma del acicalamiento personal o de las tareas domésticas (discapacidad).
Limitaciones funcionales comunes
relacionadas con tareas físicas
RECUADRO 1.
Limitación para
- Alcanzar y asir
- Levantar y transportar
- Tirar y aflojar
- Inclinarse y agacharse
- Darse vuelta y doblar
- Lanzar y atajar
- Rodar
- Estar de pie
- Ponerse en cuclillas y arrodillarse
- Pararse y sentarse
- Acostarse y levantarse de la cama
- Arrastrarse, caminar, correr
- Subir y bajar escaleras
- Tirar al aro y saltar
- Patear
La prevención se clasifica en tres categorías: 2
- Prevención primaria : implementación de actividades de pro- moción de la salud con el objetivo de prevenir enfermedades en las poblaciones de riesgo.
- Prevención secundaria : establecimiento temprano del diagnós- tico y reducción de la gravedad y la duración de la enfermedad existente y sus secuelas.
- Prevención terciaria : empleo de técnicas de rehabilitación para reducir el grado o limitar la progresión de la discapacidad pre- sente y mejorar múltiples aspectos del funcionamiento en perso- nas con una enfermedad crónica irreversible. El ejercicio terapéutico, la intervención implementada con mayor frecuencia en fisioterapia, es valioso en los tres niveles de prevención. Por ejemplo, con frecuencia se recomienda el empleo de ejercicios contra resistencia y de ejercicios aeróbicos de acondi- cionamiento físico en posturas con carga de peso para la preven- ción primaria y secundaria de la osteoporosis relacionada con la edad. 10,20,48,69^ En cambio, los fisioterapeutas que trabajan con pacientes afectados por enfermedades o trastornos musculoesque- léticos o neuromusculares crónicos se ocupan, por lo general, de la prevención terciaria de la discapacidad.
Factores de riesgo Como se muestra en la figura 1.2, la modificación de los fac- tores de riesgo a través de una intervención del tipo del ejercicio terapéutico es una herramienta importante para reducir o prevenir los componentes principales del proceso de discapacidad. Los fac- tores de riesgo relacionados con la discapacidad son las influencias o las características que predisponen a una persona al proceso de dis- capacidad. Por lo tanto, su existencia es anterior a la aparición de la patología, las deficiencias, las limitaciones funcionales o la disca- pacidad. 14,60,143^ Entre los factores que aumentan el riesgo de disca- pacidad figuran características biológicas, conductas asociadas con el estilo de vida, características psíquicas y la repercusión de los entornos físico y social. En el recuadro 1.5 se mencionan ejemplos de cada uno de estos factores de riesgo. Algunos de los factores de riesgo, en particular las característi- cas del estilo de vida y las conductas asociadas y su repercusión sobre la posibilidad de que se produzcan enfermedades o lesiones, han llegado a ser bien conocidos por el público debido a los anun- cios institucionales y a la distribución de materiales educativos sumados a campañas de promoción de la salud, como el programa Healthy People 2000^101 y Healthy People 2010.^141 La información sobre las influencias adversas de factores de riesgo relacionados con la salud, como un estilo de vida sedentario, la obesidad y el hábito de fumar, ha sido ampliamente divulgada por esas iniciativas de salud pública. Aunque los beneficios de un estilo de vida saludable que incluya la práctica regular de ejercicios y actividad física están bien fundamentados y muy bien documentados, 1,101,141^ los resulta- dos preliminares de la campaña nacional anterior, Healthy People 2000 , sugieren que el mayor conocimiento de los factores de ries- go no se ha traducido en cambios importantes de las conductas vinculadas con el estilo de vida destinados a reducir el riesgo de enfermedad o lesiones.^30 Esto demuestra que el aumento de cono- cimientos no lleva necesariamente implícito un cambio en la con- ducta. Cuando existe una patología activa es correcto amortiguar los factores de riesgo por medio de intervenciones destinadas a redu- cir la progresión de la patología, las alteraciones, las limitaciones funcionales o la discapacidad.^60 Este foco de intervención se cate- goriza como prevención secundaria o terciaria de la discapacidad.
Entre las intervenciones que pueden amortiguar el riesgo de disca- pacidad figuran la iniciación de un programa regular de ejercicio y un aumento del nivel de actividad física diaria o la modificación del entorno físico mediante la eliminación de barreras arquitectó- nicas o el uso de dispositivos asistenciales para las AVD (en el capí- tulo 2 puede hallarse información detallada sobre la prevención, la reducción de los factores de riesgo y el bienestar). El resumen del proceso de discapacidad que acabamos de pre- sentar se ha centrado en los elementos clave de ese proceso com- plejo cuyo conocimiento básico, sumado al de los diversos mode- los y sistemas de clasificación desarrollados en el transcurso de los últimos 40 años, aporta un marco conceptual para la práctica y la investigación, permite fundamentar la adopción de decisiones clí- nicas sensatas y de un método de comunicación eficaz, y establece el contexto para la administración de cuidados y servicios fisiotera- péuticos efectivos, eficientes y con sentido para los pacientes.
ATENCIÓN DEL PACIENTE Y TOMA
DE DECISIONES CLÍNICAS:
UNA RELACIÓN INTERACTIVA
Entender el proceso que lleva a la discapacidad y conocer el proceso de toma de decisiones clínicas informadas con base en evidencias procedentes de la bibliografía científica son los requi-
10 ATENCIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS: UNA RELACIÓN INTERACTIVA
RECUADRO 1.5 Factores de riesgo de discapacidad
Factores biológicos
- Edad, sexo, raza
- Relación altura/peso
- Anomalías o trastornos congénitos (p. ej., malformaciones esqueléticas, trastornos neuromusculares, enfermedades o anomalías cardiorrespiratorias)
- Antecedentes familiares de enfermedad; predisposición genética
Factores conductuales/psíquicos/relacionados con el estilo de vida
- Estilo de vida sedentario
- Consumo de tabaco, alcohol o drogas
- Nutrición deficiente
- Bajo nivel de motivación
- Capacidad de afrontamiento insuficiente
- Dificultad para adaptarse a los cambios
- Emociones negativas
Características del entorno
- Barreras arquitectónicas en el hogar, la comunidad y el lugar de trabajo
- Características ergonómicas de los ámbitos doméstico, laboral y académico
Factores socioeconómicos
- Nivel socioeconómico bajo
- Nivel educativo bajo
- Acceso insuficiente a la atención de la salud
- Apoyo familiar o social limitado
sitos básicos de la atención integral de los pacientes que buscan y reciben servicios de fisioterapia. Para prestar una atención de calidad es preciso formular juicios clínicos sensatos, resolver los problemas que le importan al paciente y aplicar lo que se sabe sobre las correlaciones entre la patología, las deficiencias existen- tes, las limitaciones funcionales y la discapacidad a cada una de las fases del proceso de atención del paciente. El propósito pri- mario de esta sección del capítulo es describir un modelo de atención de pacientes utilizado como un proceso sistemático en la práctica de la fisioterapia; pero dado que el razonamiento clí- nico y la toma de decisiones basadas en evidencias son compo- nentes integrales de cada fase de la atención de los pacientes, antes de describir ese modelo presentaremos una breve descrip- ción general de los conceptos y los procesos asociados con la adopción de las decisiones clínicas y la práctica basada en las evi- dencias. Los ejemplos de las decisiones clínicas que les corres- ponde adoptar a los fisioterapeutas se destacan dentro del mode- lo de atención de los pacientes.
Toma de decisiones clínicas
La toma de decisiones clínicas es un proceso complejo y dinámi- co de razonamiento y pensamiento analíticos (críticos) que impli- ca la formulación de juicios y la adopción de determinaciones en el contexto de la atención del paciente. 65 Una de las numerosas áreas de toma de decisiones clínicas en las que intervienen los fisio- terapeutas es el área de selección, implementación y modificación de intervenciones con ejercicios terapéuticos basadas en las necesi- dades propias de cada paciente. Para adoptar decisiones efectivas se necesita una combinación de esclarecimiento y comprensión con una buena dosis de pensamiento crítico y creativo. 71 La toma de decisiones eficaces, informadas, responsables e inteligentes exige una serie de atributos y requisitos 27,71,79,125^ que se describen en el recuadro 1.6. La bibliografía contiene una cantidad importante de publica- ciones en las que se describen estrategias y modelos de toma de decisiones clínicas utilizados por los fisioterapeutas en el ámbito de atención de los pacientes.* Uno de esos modelos, el algoritmo para clínicos orientado por hipótesis II (HOAC II, Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II ), describe una serie de pasos necesarios para la toma de decisiones clínicas informadas.^112 La aplicación del proceso de toma de decisiones clínicas al proceso diagnóstico también ha generado largos debates en la bibliografía. †^ Para facilitar el proceso de toma de decisiones clíni- cas y mejorar esas decisiones, actualmente los fisioterapeutas están elaborando y utilizando las herramientas conocidas como “reglas de predicción clínicas” aplicadas anteriormente en otros campos de la medicina. 17 Algunas de esas reglas incluyen factores predicti- vos que ayudan al profesional a establecer diagnósticos y pronós- ticos específicos, mientras que otras le permiten identificar a los subgrupos de pacientes con más probabilidades de beneficiarse si se aplica una estrategia terapéutica determinada. Entre otros fines, las reglas de predicción se desarrollaron para contribuir al diag- nóstico de la trombosis venosa profunda 106 y al de la fractura de tobillo posterior a una lesión aguda en esa zona 130 y para identifi- car a los pacientes con dolor lumbar con mayores probabilidades de responder a los ejercicios de estabilización. 49 Otro tema de
estudio y discusión continua es la comparación del razonamiento clínico de los terapeutas experimentados con el de los que recién empiezan. 28,53,54,57,64,80,107^ Los puntos fundamentales de los estu- dios dedicados a cada uno de estos temas se analizan a lo largo de esta sección del capítulo y en capítulos siguientes. Como la atención continúa desplazándose en dirección a los fisioterapeutas de primer contacto, que son los profesionales por los que se puede acceder a los servicios sin derivación de un médi- co, la necesidad de que formulen juicios clínicos sensatos respalda- dos por evidencias científicas durante cada fase de la atención de los pacientes es cada vez más importante.
Práctica basada en la evidencia
Los fisioterapeutas que desean prestar una atención de alta calidad deben adoptar decisiones clínicas informadas a partir de un sólido razonamiento clínico y del conocimiento de la práctica de la fisioterapia. La interpretación y la aplicación de los principios de la práctica basada en la evidencia pueden guiar al clínico a través del proceso de toma de decisiones en el curso de la atención del paciente. La práctica basada en la evidencia es “la utilización cons- ciente, explícita y criteriosa de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones relacionadas con la atención de cada paciente en particular”.115 (p. 71)^ La práctica basada en la evidencia también debe incluir una combinación del conocimiento de la información pro- cedente de estudios de investigación bien estructurados con la experiencia del clínico y los valores, objetivos y circunstancias del paciente.^116 El proceso de la práctica basada en la evidencia incluye los siguientes pasos: 18,
C A P Í T U L O 1 Ejercicio terapéutico: conceptos fundacionales 11
Requisitos para la toma de decisiones
clínicas competentes durante la atención
de los pacientes
RECUADRO 1.
- Conocimiento de información pertinente acerca del o los trastornos
- Experiencia clínica previa con los mismos trastornos o con trastornos similares
- Capacidad de memorizar información importante
- Habilidades cognitivas y psicomotoras para obtener la información necesaria sobre un trastorno poco habitual
- Capacidad de integración de conocimientos nuevos y anteriores
- Una forma eficiente de recolectar y procesar la información
- Habilidad para obtener evidencia en la bibliografía y capacidad para analizarla y aplicarla
- Capacidad de organizar, categorizar, priorizar y sintetizar la información con sentido crítico
- Capacidad de reconocer patrones clínicos
- Capacidad de formular hipótesis de trabajo acerca de los problemas que se presentan y la forma en que podrían resolverse
- Conocimiento de los valores y objetivos del paciente
- Habilidad para determinar opciones y formular planes estratégicos
- Aplicación del pensamiento reflexivo y de estrategias de autosupervisión para efectuar los ajustes necesarios
- Véanse referencias 25, 27, 44, 45, 53, 54, 64, 65, 76, 80, 111, 112, 120 y 137. † (^) Véanse referencias 10, 13, 24, 27, 38, 40, 59, 76, 109, 117, 137, 140 y 149.
tar decisiones oportunas y formular juicios correctos y la de formu- lar o adaptar una serie continua de hipótesis de trabajo permite que la transición de una fase de atención a la siguiente sea eficiente y efectiva.
Examen El primer componente del modelo de manejo del paciente es un examen integral. El examen es el proceso sistemático por medio del cual el fisioterapeuta obtiene información acerca del problema o los problemas de un paciente y de las razones que lo llevaron a buscar un servicio de fisioterapia. Durante esta recolección inicial de datos, el terapeuta adquiere información procedente de distin- tas fuentes. El proceso de examen incluye pruebas de detección completas y pruebas diagnósticas específicas. Es el medio que uti- liza el profesional para reunir información suficiente sobre los pro- blemas existentes o potenciales del paciente (procesos patológicos, deficiencias y alteraciones, limitaciones funcionales, discapacida- des) con el fin último de formular un diagnóstico y determinar si los problemas establecidos pueden recibir tratamiento adecuado mediante intervenciones fisioterapéuticas. Si el tratamiento de los problemas identificados está fuera del alcance de la práctica de la fisioterapia, se justifica la derivación del paciente a otro profesional de la salud o a otra especialidad. El examen también es el medio para obtener determinaciones basales de las alteraciones, las limita-
ciones funcionales y las capacidades que presenta el paciente en ese momento para establecer un punto de referencia a partir del cual se puedan evaluar y documentar los resultados de las intervencio- nes terapéuticas implementadas. Un examen integral incluye tres elementos distintivos: 2
- La anamnesis del paciente
- Un examen de los sistemas relevantes
- Pruebas y determinaciones específicas El terapeuta trata de responder diversos interrogantes durante el proceso de examen; mientras lo hace, adopta una serie de deci- siones clínicas que configuran y guían ese proceso. En el recuadro 1.7 se mencionan ejemplos de algunos de las preguntas que se plantean en el examen inicial y de las decisiones que corresponde adoptar.
Anamnesis El fisioterapeuta utiliza la anamnesis para obtener información general (tanto subjetiva como objetiva) acerca del pasado del paciente y sus trastornos presentes, su estado general de salud (fac- tores de riesgo y problemas de salud coexistentes) y el motivo que determinó la búsqueda de sus servicios. En un estudio multicéntri- co, se demostró que los pacientes que se ven en las prácticas de fisioterapia ambulatorias tienen anamnesis extensas que incluyen el uso de fármacos para el tratamiento de diversas afecciones médicas
C A P Í T U L O 1 Ejercicio terapéutico: conceptos fundacionales 13
• •
RESULTADOS
DERIVACIONES/INTERCONSULTAS
REPETICIÓN DEL EXAMEN
INTERVENCIÓN
PRONÓSTICO Y PLAN DE ATENCIÓN
DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN
EXAMEN
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FIGURA 1.5 Modelo integral de atención del paciente centrado en los resultados.
(p. ej., hipertensión, trastornos respiratorios, depresión) y antece- dentes quirúrgicos (p. ej., cirugías ortopédicas, abdominales y ginecológicas).^9 En el recuadro 1.8 se resumen los tipos de datos que puede generar la anamnesis de un paciente. 2,10,11^ El terapeuta determina los aspectos más importantes de la anamnesis y los datos que debe extraer de las diversas fuentes disponibles. Las fuentes que pueden aportar información acerca de los antecedentes del paciente incluyen:
- Cuestionarios de tipo autoinforme que se pueden completar antes de la visita inicial o en el transcurso de ella.
- Entrevistas con el paciente, la familia u otras personas importan- tes que intervengan en el cuidado de los pacientes. Revisión de la historia clínica.
- Informes aportados por la fuente de derivación, los consultores u otros miembros del equipo de salud. La cantidad de información necesaria o disponible sobre los antecedentes del paciente puede ser extensa o limitada y ser fácil o difícil de conseguir antes del primer contacto. Como ejemplo, se puede comparar la información disponible para el terapeuta que trabaja en un centro de atención de agudos, y que tiene un rápido acceso a la historia clínica del paciente, con la disponible para el terapeuta domiciliario, que posiblemente sólo tenga acce- so al diagnóstico del médico o a una breve anamnesis quirúrgica.
14 ATENCIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS: UNA RELACIÓN INTERACTIVA
Interrogantes clave que deben considerarse
durante el examen inicial
RECUADRO 1.
- ¿Cuáles son las fuentes más completas y accesibles para obte- ner los antecedentes del paciente?
- ¿Es necesario obtener información adicional acerca de la patología de presentación o del diagnóstico médico del paciente si ya se dispone de esos datos?
- Según las hipótesis de trabajo iniciales, ¿qué signos y sínto- mas justifican que el fisioterapeuta u otro profesional de la salud al que el paciente haya sido derivado ordenen pruebas adicionales?
- ¿Los problemas del paciente parecen estar dentro del alcance o fuera del alcance de la práctica de la fisioterapia?
- ¿Qué tipos de pruebas y mediciones específicas deben selec- cionarse para reunir datos acerca de las disfunciones, las limitaciones funcionales o la discapacidad del paciente?
- Sobre la base de evidencias científicas, ¿qué pruebas diagnós- ticas tienen un nivel elevado de validez para identificar dis- funciones, limitaciones funcionales o discapacidad?
- ¿Qué pruebas son las más importantes y por lo tanto se deben solicitar primero? ¿Cuáles podrían posponerse hasta una entrevista futura con el paciente?
RECUADRO 1.8 Información generada por la anamnesis inicial
Datos demográficos
- Edad, sexo, raza, etnia
- Lengua materna
- Educación
Antecedentes sociales
- Recursos familiares y de personas que presten cuidados
- Bagaje cultural
- Interacciones/sistemas de apoyo sociales
Trabajo/tiempo de ocio
- Empleo actual y anterior
- Actividades laborales/académicas
- Actividades/tareas comunitarias, recreativas
Crecimiento y desarrollo
- Anamnesis del desarrollo
- Mano y pie dominantes
Ámbito de residencia
- Residencia actual
- Destino esperado después del alta
- Posibilidad de acceso a la comunidad
Estado general de salud y hábitos y comportamientos relacionados con el estilo de vida (datos basados en autoinformes y en informes de familiares)
- Percepción de salud/discapacidad
- Riesgos para la salud vinculados con el estilo de vida (taba- quismo, abuso de drogas)
- Dieta, ejercicio, hábitos de sueño
Antecedentes médicos/quirúrgicos/psicológicos Fármacos: actuales y pasados Antecedentes familiares
- Factores de riesgo para la salud
- Enfermedades heredofamiliares
Estado cognitivo/social/emocional
- Orientación, memoria
- Comunicación
- Interacciones sociales/emocionales
Condiciones actuales/síntomas principales/preocupaciones
- Condiciones/razones por las que se solicitaron los servicios de fisioterapia
- Nivel de discapacidad percibido por el paciente
- Necesidades y objetivos del paciente
- Anamnesis, comienzo (fecha y evolución), mecanismo de lesión, patrón y modo de manifestación de los síntomas
- Necesidades y objetivos de los familiares o de la persona que se ocupa del paciente y su percepción de los problemas de éste
- Intervenciones terapéuticas actuales o pasadas
- Resultado previo acerca del síntoma o los síntomas principales
Estado funcional y nivel de actividad
- Estado funcional actual/anterior: AVD básicas y AVDI rela- cionadas con el cuidado personal y del hogar
- Estado funcional actual/previo en el trabajo y el estudio; AVDI relacionadas con la comunidad
Otras pruebas diagnósticas y de laboratorio
Pruebas y determinaciones específicas Una vez que decide que los problemas/enfermedades del paciente tienen más probabilidades de responder a la fisioterapia, el terapeuta debe determinar qué aspectos del funcionamiento físi- co requieren más investigación mediante pruebas y mediciones específicas. Las pruebas (definitivas/diagnósticas) y las determinaciones específicas usadas por los fisioterapeutas aportan información detallada acerca de las alteraciones, limitaciones funcionales y dis- capacidades de los pacientes. 2,32,36^ La especificidad de estas prue- bas permite que el terapeuta sustente o refute las hipótesis de tra- bajo que formuló mientras obtenía la anamnesis y realizaba el exa- men por sistemas. Además, los datos que generan las pruebas defi- nitivas de las que hablamos son los medios que se utilizan en fisio- terapia para establecer las posibles causas subyacentes de los proble- mas y las limitaciones funcionales de los pacientes. Las pruebas también proporcionan un panorama más claro del trastorno o los trastornos presentes, y es posible que revelen información no identificada durante la obtención de la anamnesis y la realización del examen por sistemas. Por último, si al final se decide iniciar el tratamiento, los resultados de las pruebas y determinaciones espe- cíficas efectuadas establecerán valores basales objetivos con los cua- les se podrá conocer la magnitud de los cambios producidos en el estado físico del paciente como consecuencia de las intervenciones implementadas. Dada la variedad de pruebas específicas de que dispone el terapeuta para la realización del examen integral, deberá conside- rar las pautas resumidas en el recuadro 1-9 cuando determine las pruebas y mediciones definitivas que deberá seleccionar y admi- nistrar. 2,32,33, Existen más de 20 categorías generales de pruebas y determi- naciones específicas de uso habitual entre los fisioterapeutas. 2, Las pruebas se seleccionan y administran para medir el nivel de disfunción o de alteración de estructuras pertenecientes a sistemas corporales específicos. En los casos típicos, se evalúan varios siste- mas para determinar el alcance de las alteraciones del paciente. Por ejemplo, cuando se examina a un paciente con dolor crónico en la rodilla, además de realizar un examen musculoesquelético detallado también es conveniente administrar pruebas que permi- tan identificar la repercusión del dolor de rodilla sobre el sistema neuromuscular (mediante la evaluación del equilibrio y la propio- cepción) y el sistema cardiorrespiratorio (por la evaluación de la capacidad aeróbica). Muchas de las enfermedades y trastornos que se mencionan en este libro afectan al sistema musculoesquelético, por lo que a continuación se citan algunos ejemplos de pruebas y mediciones específicas que sirven para identificar trastornos mus- culoesqueléticos. Estas pruebas incluyen, entre otras:
- Evaluación del dolor.
- Goniometría.
- Pruebas para determinar la movilidad, estabilidad e integridad de las articulaciones (que incluyan una evaluación de los liga- mentos).
- Pruebas para establecer el rendimiento muscular (evaluación ma- nual, dinamometría).
- Análisis de la postura.
- Análisis de la marcha.
- Evaluación de dispositivos de asistencia, de adaptación u ortesis.
NOTA: en el apéndice de este libro se presenta un esquema de un examen musculoesquelético sistemático organizado para obtener
datos que permitan la identificación de alteraciones y limitaciones funcionales. El examen detallado de los problemas del paciente por medio de pruebas diagnósticas aporta información valiosa sobre la magni- tud y naturaleza de esos trastornos y es el fundamento del diagnós- tico o los diagnósticos que establecen los fisioterapeutas. Ese exa- men detallado también ayuda a seleccionar los tipos más apropia- dos de ejercicio y otras formas de intervención durante la planifi- cación del tratamiento. Aunque la evaluación específica de las alteraciones es indis- pensable, las pruebas realizadas con ese propósito no informan en qué medida afectan estas alteraciones la capacidad funcional del paciente. Por lo tanto, todos los exámenes deben incluir el uso de instrumentos que posibiliten la determinación específica de las limitaciones funcionales y la discapacidad. Esos instrumentos, que a menudo se denominan pruebas para medir o determinar los resul- tados funcionales , reflejan la repercusión que tienen el proceso patológico del paciente y las disfunciones resultantes de él sobre las capacidades funcionales y la calidad de vida relacionada con la salud. Además, habitualmente aportan mediciones iniciales de información subjetiva que durante el curso del tratamiento se podrán comparar con las mediciones de los cambios funcionales o el nivel de discapacidad percibido por el paciente con fines de documentación. Las pruebas pueden ser genéricas y cubrir una
16 ATENCIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS: UNA RELACIÓN INTERACTIVA
Pautas para la selección de pruebas
y mediciones específicas
RECUADRO 1.
- Considerar por qué se realizan determinadas pruebas y en qué forma puede incidir la interpretación de sus resultados en la formulación del diagnóstico.
- Seleccionar pruebas y mediciones que permitan obtener información válida, que sean precisas y confiables y cuya eficacia esté respaldada por evidencia generada por estudios científicos bien realizados.
- Administrar pruebas que registren múltiples niveles de discapacidad; por ejemplo, disfunciones, limitaciones funcionales y el nivel de discapacidad percibido por el paciente.
- Priorizar las pruebas y mediciones seleccionadas para reunir información exhaustiva acerca de los problemas clave identificados durante la realización de la anamnesis y el examen de sistemas.
- Decidir si conviene administrar pruebas genéricas o pruebas específicas para estudiar una región corporal particular.
- Elegir pruebas que proporcionen datos cuya especificidad sea suficiente para avalar o refutar las hipótesis de trabajo formuladas durante la anamnesis y el examen sistémico, y para establecer el diagnóstico, el pronóstico y el plan de atención cuando se evalúe la información.
- Seleccionar pruebas y mediciones que ayuden a determinar las intervenciones con más probabilidades de resultar adecuadas y eficaces.
- Para completar el examen, en el momento oportuno hay que evitar la recolección de más datos que los necesarios para tomar decisiones informadas durante las fases de evaluación, diagnóstico y planificación del tratamiento.
amplia gama de habilidades funcionales o específicas de una región corporal particular, como los miembros superiores o infe- riores o la columna vertebral. Las pruebas genéricas se pueden usar para estudiar el funcionamiento global de los pacientes con una amplia variedad de patologías y disfunciones, pero aportan menos datos específicos de cada sitio que las pruebas regionales que se emplean para determinar las capacidades o las limitaciones funcionales. 105 Los procedimientos e instrumentos para realizar pruebas fun- cionales tienen diferentes formatos. En el caso de algunas pruebas, la información se reúne por medio de autoinformes (aportados por el paciente o un miembro de su familia) y otras requieren que un terapeuta observe y clasifique el rendimiento del paciente mientras lleva a cabo diversas tareas funcionales. Algunos procedimientos miden el nivel de facilidad o dificultad con que un paciente reali- za tareas físicas específicas. Otros incorporan en su formato crite- rios temporales (basados en el tiempo) o espaciales (basados en la distancia), como la prueba que mide la velocidad de la marcha o la distancia recorrida.^4 Las puntuaciones de las pruebas también pue- den basarse en el nivel de asistencia (con dispositivos asistenciales o prestada por otra persona) necesario para completar distintas tareas funcionales. Los índices de discapacidad miden la percepción del grado de discapacidad del paciente. Se trata de instrumentos de tipo autoin- forme que se concentran en la medición de la capacidad o la inca- pacidad de ejecución de AVD o de AVDI; por ejemplo, en la medi- ción de la capacidad o la incapacidad de atender las necesidades personales (físicas, sociales o emocionales) o en la determinación del nivel de participación en la comunidad que es posible, desea- ble, esperable o necesario en ese momento. La información reuni- da con estas pruebas puede indicar que el problema del paciente requiere una interconsulta y la posible intervención de otros profe- sionales de la salud que se ocupen de algunos de los aspectos socia- les o psicológicos de la discapacidad.
NOTA: la identificación y descripción de los numerosos instrumen- tos que se usan para medir el grado de funcionamiento físico y el nivel de discapacidad están muy lejos del alcance o del propósito de este libro. El lector interesado puede consultar diversas fuentes bibliográficas que contienen esa información. 4,15,37,75,
Evaluación La evaluación, que es el proceso durante el cual se interpretan los datos reunidos , incluye el análisis y la integración de la informa- ción necesaria para extraer conclusiones que permitan adoptar una serie de decisiones clínicas razonables. 2 Aunque la evaluación se representa como una entidad o fase separada del modelo de aten- ción del paciente (véase Fig. 1.5), hay cierto grado de evaluación en cada fase de esa atención; es decir que la evaluación atraviesa todo el proceso, desde el examen inicial hasta la obtención de los resultados. La interpretación de los datos pertinentes, uno de los aspectos más complejos de la atención del paciente, es fundamen- tal para establecer el diagnóstico de disfunción y determinar el pro- nóstico funcional. Al organizar y clasificar los datos subjetivos y objetivos del examen el terapeuta debe ser capaz de determinar lo siguiente:
- El estado general de salud del paciente y su repercusión sobre el funcionamiento en ese momento y en el futuro
- La calidad de aguda(s) o crónica(s) y la gravedad de la afección o las afecciones que sufre el paciente - La magnitud de las alteraciones de los sistemas corporales y la repercusión sobre las habilidades funcionales - El nivel global de funcionamiento físico (limitaciones^ y^ capaci- dades) en ese momento y respecto de las capacidades funciona- les necesarias, esperadas o deseadas por el paciente - La repercusión de la disfunción física sobre el funcionamiento social/emocional - El efecto del entorno físico sobre el funcionamiento del pa- ciente - Los sistemas de apoyo social del paciente y su repercusión sobre el funcionamiento presente, deseable y posible Las decisiones adoptadas durante el proceso de evaluación también pueden sugerir la necesidad de que el fisioterapeuta u otro profesional de la salud ordenen más pruebas antes de que el primero determine el diagnóstico y el pronóstico y pueda obtener resultados positivos de las intervenciones con fisioterapia. Por ejemplo, un paciente cuyos síntomas principales se relacionan con dolor episódico en el hombro pero que durante la anamnesis tam- bién refiere que a veces sufre crisis de depresión que le causan difi- cultades en el trabajo o en la vida social, debe ser derivado a una consulta con un psicólogo y posiblemente al tratamiento con ese profesional. 10 Los resultados de la evaluación psicológica pueden ser muy importantes para el éxito de la intervención de un fisio- terapeuta. Si el terapeuta responde a los interrogantes planteados en el recuadro 1.10 durante la evaluación de los datos derivados del exa- men, podrá tomar decisiones clínicas pertinentes que lo conduzcan a la determinación del diagnóstico y el pronóstico y a la selección de posibles estrategias de intervención durante la planificación del tratamiento. En el transcurso de la evaluación, es particularmente útil esta- blecer si existen relaciones entre el resultado de la medición de las alteraciones y las limitaciones funcionales y el nivel de discapaci- dad percibido por el paciente y, en el caso de que existan, cuál es su magnitud. Por lo general, estas relaciones no son directas. En un estudio realizado en pacientes con trastornos de la columna cervi- cal^48 , los investigadores hallaron una importante correlación entre los resultados de las pruebas de medición de las alteraciones (dolor, amplitud de movimiento y fuerza de la musculatura cervical) y las limitaciones funcionales (rotación axial funcional y capacidad de levantar peso), pero una significación estadística relativamente débil entre los resultados de las mediciones de las limitaciones fun- cionales y el nivel de discapacidad percibido por el paciente deter- minado por tres mediciones de tipo autoinforme. En otro estu- dio 138 , en el que se comparó la amplitud de movimiento del hom- bro con la capacidad de los pacientes de realizar actividades básicas de autocuidado, se halló una fuerte correlación entre el grado de dificultad para realizar esas tareas y la magnitud de la limitación de la amplitud del movimiento del hombro. Si bien es cierto que los resultados de los estudios que acabamos de mencionar se relacio- nan en parte con la elección de los instrumentos de medición, estos hallazgos subrayan la complejidad de la evaluación de la discapaci- dad y sugieren que la identificación de la fuerza o la debilidad de las relaciones entre los niveles de discapacidad podría ayudar al terapeuta a predecir más exactamente el pronóstico del paciente, con la probabilidad de una mejoría funcional como resultado del tratamiento. La evaluación de estas relaciones y la respuesta a los otros interrogantes planteados en el recuadro 1.10 sirven de base para el establecimiento del diagnóstico y el pronóstico y para el desarrollo de un plan de atención eficaz.
C A P Í T U L O 1 Ejercicio terapéutico: conceptos fundacionales 17
complejos son los problemas del paciente más difícil es proyectar el nivel óptimo de funcionamiento, en particular al comienzo del tratamiento. Por ejemplo, si un paciente de 70 años en buen esta- do físico que acaba de ser dado de alta del hospital después de ser sometido a un reemplazo total de rodilla en ausencia de otros pro- blemas es derivado a servicios domiciliarios de fisioterapia, resul- ta relativamente fácil predecir el tiempo que llevará prepararlo para que recupere la autonomía en su casa y en la comunidad. En cambio, en el caso de un paciente que ha sufrido múltiples frac- turas y lesiones de los tejidos blandos como resultado de un acci- dente automovilístico, sólo podrán predecirse incrementos de los niveles de mejoría funcional en las diversas etapas de la rehabili- tación. En estos dos ejemplos de establecimiento de pronósticos en pacientes con trastornos musculoesqueléticos, como sucede con la mayor parte de los otros problemas de los pacientes, la exactitud de del pronóstico depende en parte de la habilidad del fisiotera- peuta para adoptar decisiones clínicas basadas en los siguientes factores: 79
- Un nivel de conocimiento de la situación del paciente que per- mita evaluar adecuadamente la patología y las intervenciones quirúrgicas
- Un conocimiento acabado del proceso y de los márgenes de tiempo de la cicatrización de los tejidos
- Experiencia en la atención de pacientes con enfermedades, dis- funciones y limitaciones funcionales semejantes
- Conocimiento de la eficacia de las pruebas y las determinaciones así como de las intervenciones con fisioterapia
El plan de atención , un componente integral del pronóstico, incluye los siguientes puntos: 2
- Objetivos previstos
- Resultados funcionales esperados que tengan sentido y sean úti- les, sostenibles y mensurables
- El grado de mejoría pronosticado y el lapso necesario para alcan- zarlo
- Intervenciones específicas
- Frecuencia y duración propuestas de las intervenciones
- Planes de alta específicos
Fijación de objetivos y resultados esperados en el plan de atención La aplicación de un plan de atención exige colaboración y negociación entre el paciente (y, si corresponde, la familia) y el terapeuta. 2,56^ Los objetivos previstos y los resultados esperados docu- mentados en el plan de atención deben centrarse en el paciente, es decir que tanto los objetivos como los resultados deben ser sig- nificativos para él. Además, tienen que ser mensurables y estar vinculados entre sí. Los objetivos son la reducción o la elimina- ción de los signos y los síntomas físicos de la patología y las dis- funciones que parecen limitar la capacidad funcional del pacien- te. 2 Los resultados se asocian con la mejoría máxima posible de las limitaciones funcionales y de la discapacidad vinculada con el logro del mayor nivel posible de funcionamiento, salud general y satisfacción del paciente. 2 El establecimiento de objetivos y resultados con sentido y relevancia funcional requiere la participación del paciente y de la familia en el proceso de toma de decisiones desde el primer con- tacto del terapeuta con el paciente. Los pacientes no llegan a la fisioterapia para adquirir más fuerza y flexibilidad, sino para poder realizar actividades físicas que les agradan o que deben rea- lizar en forma fácil y cómoda. Saber lo que desea obtener un paciente como resultado del tratamiento ayuda al terapeuta a de- sarrollar y priorizar estrategias de intervención que se centren en las limitaciones funcionales y en las disfunciones relacionadas, lo que a su vez aumenta la probabilidad de obtener resultados tera- péuticos satisfactorios. 93,102^ En la bibliografía hay varias publica- ciones que identifican formas de alcanzar objetivos y resultados funcionales significativos para el paciente. 3,92,93,102^ En el recuadro 1.13 se mencionan algunas de las preguntas clave que el terapeu- ta suele formularle al paciente o a los miembros del sistema de apoyo en una fase temprana del examen, mientras obtiene los datos de la anamnesis, y que son fundamentales para establecer
C A P Í T U L O 1 Ejercicio terapéutico: conceptos fundacionales 19
Clasificaciones diagnósticas correspondientes
al sistema musculoesquelético
RECUADRO 1.
- Prevención primaria/reducción del riesgo de desmineraliza- ción del esqueleto (patrón 4A)
- Postura defectuosa (patrón 4B)
- Deterioro del rendimiento muscular (patrón 4C)
- Deterioro de la movilidad articular, la función motriz, el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asocia- do con disfunción del tejido conectivo (patrón 4D)
- Deterioro de la movilidad articular, la función motriz, el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asocia- do con inflamación localizada (patrón 4E)
- Deterioro de la movilidad articular, la función motriz, el rendimiento muscular, la amplitud de movimiento y la inte- gridad de los reflejos asociado con trastornos espinales (patrón 4F)
- Deterioro de la movilidad articular, el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asociado con fracturas (patrón 4G)
- Deterioro de la movilidad articular, la función motriz, el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asocia- do con artroplastia articular (patrón 4H)
- Deterioro de la movilidad articular, la función motriz, el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asocia- do con cirugía del hueso y los tejidos blandos (patrón 4I)
- Deterioro de la movilidad articular, el rendimiento muscu- lar, la amplitud de movimiento, la marcha, la locomoción y el equilibrio asociado con amputación (patrón 4J)
Factores que influyen en el pronóstico
y los resultados esperados en el paciente
RECUADRO 1.
- Complejidad, gravedad, agudeza o cronicidad y evolución esperada de la patología, las alteraciones y las limitaciones funcionales del paciente
- Estado general del paciente y presencia de enfermedades coexistentes y factores de riesgo
- Objetivos del paciente y de la familia
- Motivación del paciente, cumplimiento y respuestas a inter- venciones anteriores
- Cuestiones y preocupaciones relacionadas con la seguridad
- Grado de apoyo (físico, emocional, social)
los objetivos anticipados y los resultados esperados en el plan de atención. Un aspecto integral de la fijación de objetivos y resultados efi- caces es explicar al paciente cómo se relacionan la patología y las disfunciones identificadas con sus limitaciones funcionales y por qué se usarán intervenciones específicas. Comentar el margen de tiempo que hay que esperar para lograr los objetivos y los resulta- dos consensuados ubica el plan de tratamiento y la percepción del progreso del paciente en un contexto realista. Este tipo de informa- ción ayuda a los pacientes y a sus familiares a fijar objetivos que además de significativos sean realistas y alcanzables. El estableci- miento de objetivos de corto y de largo plazo , en particular cuando los problemas son graves o complejos, es otra forma de ayudar a los pacientes a reconocer las mejorías y el progreso durante el trata- miento. El plan de atención también indica el nivel óptimo de mejo- ría que se reflejará en los resultados funcionales, además de la forma en que se medirán esos resultados. Por otra parte, el plan debe contener un esquema de las intervenciones específicas, de su frecuencia y de la duración de su uso y una explicación de su rela- ción directa con el logro de los objetivos y los resultados prefija- dos. El último aspecto del plan de atención se refiere a los crite- rios para el alta. Esos criterios se establecen después de analizar los elementos de intervención en el proceso de atención del paciente.
NOTA: la repetición periódica del examen del paciente y la revalua- ción de la respuesta al tratamiento pueden indicar la necesidad de modificar el pronóstico inicial y el plan de atención.
Intervención Intervención , un componente del tratamiento, es toda interac- ción deliberada del terapeuta que se relaciona directamente con la atención del paciente^2 (véase Fig. 1.5). Durante el curso del trata- miento hay tres áreas amplias de intervención, a saber:
- Coordinación, comunicación y documentación
- Intervenciones procedimentales
- Instrucción relacionada con el paciente Cada una de estas áreas es un aspecto esencial de la fase de intervención del tratamiento. La ausencia de uno solo de estos ele- mentos puede afectar en forma adversa los resultados. Por ejem- plo, la inclusión de los ejercicios más apropiados (intervención procedimental) en el programa terapéutico no conducirá a un resultado satisfactorio si el terapeuta no se ha comunicado con las partes que deben aprobar o ampliar la aprobación de los servicios de fisioterapia (comunicación), o si el paciente no ha aprendido a ejecutar correctamente los ejercicios (instrucción relacionada con el paciente). En esta sección, se presenta una breve explicación de los tres componentes principales de la intervención; en la sección final del capítulo, se ofrece información adicional sobre la ense- ñanza de los ejercicios, un aspecto de la instrucción relacionada con el paciente que es más importante para el objetivo central de este libro.
Coordinación, comunicación y documentación El fisioterapeuta es el coordinador de la atención y los servi- cios de fisioterapia, por lo que debe comunicarse permanentemen- te con todas las personas que intervienen en la atención del pacien- te (sea en forma verbal o por documentos escritos). Este aspecto de la intervención abarca muchas tareas administrativas y responsabi- lidades profesionales vinculadas con el paciente, como redactar informes (sobre evaluaciones, planes de atención, resúmenes de alta), idear y organizar programas de ejercicio domiciliarios, man- tener al día los registros, comunicarse con financiadores externos, con otros profesionales de la salud o con instituciones comunita- rias y participar en conferencias del equipo.
NOTA: aún en la fase de intervención de la atención del paciente, un terapeuta puede decidir que la derivación a otro profesional es apropiada y que constituye un complemento de las intervenciones fisioterapéuticas. Esta derivación requiere coordinación y comunica- ción con otros profesionales de la salud. Por ejemplo, el terapeuta puede derivar a un paciente con falta de entrenamiento físico debi- do a un estilo de vida sedentario, y que además es obeso, a un nutri- cionista que lo asesore sobre la dieta como complemento del pro- grama de fisioterapia establecido para mejorar la capacidad aeróbi- ca del paciente (la resistencia cardiorrespiratoria) y su nivel general de acondicionamiento físico.
Intervenciones de procedimiento La intervención instrumental o de procedimiento pertenece a la categoría de los procedimientos específicos utilizados durante el tratamiento, entre los que figuran ejercicios terapéuticos, entrena- miento funcional o modalidades adyuvantes (agentes físicos y elec- troterapia). Las intervenciones de procedimiento se identifican en el plan de atención; la mayor parte de las que utilizan los fisiotera- peutas, incluidos los numerosos tipos de ejercicio terapéutico, tie- nen el propósito de reducir o corregir deficiencias, como se ilustra en la figura 1.6. Para que las intervenciones procedimentales sean consideradas eficaces deben reducir o eliminar las limitaciones funcionales y, cuando sea posible, disminuir el riesgo de disfunción futura. Además, la eficacia de esas intervenciones debe ser respaldada por pruebas sólidas y preferiblemente basadas en estudios de investiga- ción controlados, prospectivos y aleatorizados.
20 ATENCIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS: UNA RELACIÓN INTERACTIVA
Preguntas clave para establecer objetivos
y resultados centrados en el paciente
en el plan de atención
RECUADRO 1.
- ¿Qué actividades son más importantes para usted en su casa, en el ámbito académico, en el trabajo o durante el tiempo libre?
- ¿Qué actividades para las que necesita ayuda le gustaría ser capaz de realizar en forma autónoma?
- De las actividades que le resulta difícil realizar o que directa- mente no puede realizar en este momento, ¿cuáles le gustaría mejorar o volver a realizar?
- De los problemas que tiene, ¿cuáles desea tratar de eliminar o reducir al mínimo en primer lugar?
- ¿En qué áreas considera que tiene los mayores problemas durante las actividades que le gustaría realizar sin ayuda?
- ¿Qué objetivos lo acercaron a la fisioterapia?
- ¿Qué desea lograr a través de la terapia?
- ¿Qué le haría sentir un progreso respecto del logro de sus objetivos?
- ¿Con qué rapidez desea alcanzarlos?
