¡Descarga Ejercicios resueltos de Present Continuo y más Ejercicios en PDF de Inglés solo en Docsity!
CASOSCASOS CASOSCASOSCASOS CLÍNICOSCLÍNICOSCLÍNICOSCLÍNICOSCLÍNICOS
Resumen
En este artículo se describe el caso clínico de un perro de raza Bóxer de ocho años de edad, que fue remitido al Consultorio Veterinario de la Universidad de Antioquia para evaluación especializada del sistema cardiovascular. Fue diagnosticado con cardiomiopatía dilatada, implementándose una terapéutica y un manejo nutricional, que condujo a una notable mejoría del paciente.
Palabras clave: ascitis, canino, corazón, ecocardiografía, electrocardiografía.
Manejo médico y nutricional de un paciente
con cardiomiopatía dilatada.
Reporte de un caso
Sonia C Orozco P^1 , MV. Esp. Clin. Leonardo F Gómez G^2 , MV., Sergio A Salas S^3 , MV. (^1) Grupo de Investigación Centauro, Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Agrarias, Universidad de Antioquia, A.A. 1226, Medellín, Colombia,^2 Caninos y Felinos S.A, Cra. 78 No. 47 – 50, Medellín, Colombia,^3 Centro Médico Veterinario Santa Mónica, Calle. 35 No. 91 B 05, Medellín, Colombia. [email protected] (Recibido: 15 septiembre, 2004; aceptado: 15 octubre, 2004)
Introducción
La cardiomiopatía dilatada (DCM) es una enfermedad que se caracteriza principalmente por una disminución en la contractibilidad del miocardio, sin existir causa primaria que la genere. La disminución en la contractibilidad miocárdica genera una falla cardíaca conllevando a una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Las razas medianas a gigantes están predispuestas, donde la raza Bóxer es una de las más afectadas (2, 3, 5).
Evaluación del paciente
Anamnesis
Paciente de raza Bóxer de 8 años de edad, con historia de dificultad respiratoria, tos seca, inapetencia,
pérdida de peso progresivo y decaimiento desde hace 15 días. Al examen físico el Médico Veterinario remitente, reportó la presencia de garrapatas, mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar retardado, crepitaciones en ambos hemitórax, caquexia y ascitis.
El Médico remitente, realizó exámenes hematológicos de rutina (véase Tabla 1), radiografías de silueta cardíaca (laterolateral izquierda derecha y dorsoventral), apreciando una efusión pleural en el hemitórax izquierdo (véase Figura 1), que mediante una toracocentesis del hemitórax izquierdo le extrajo 150 ml de líquido serosanguinolento. Adicionalmente, le realizó una abdominocentesis obteniendo 1200 ml. de líquido serosanguinolento. Se analizaron los aspectos citológicos y químicos de ambos líquidos (véanse Tabla 2 y 3).
A los 8 días de tratamiento intrahospitalario (véase Tabla 4) fue dado de alta para medicación ambulatoria (véase Tabla 5).
A los 15 días fue llevado de nuevo al Médico Veterinario, donde al examen físico se encontró una notable mejoría en su patrón respiratorio, auscultación de ambos campos pulmonares y de su tiempo de llenado capilar, pero aún presentaba acúmulo de líquido a nivel abdominal y su condición corporal era igual. Debido a que el diagnóstico presuntivo era una cardiopatía, fue remitido al Consultorio Veterinario de La Universidad de Antioquia, para una reevaluación de este sistema.
Hallazgos al examen clínico
En el examen físico realizado en el Consultorio Veterinario de la Universidad de Antioquia, se detectó taquipnea, marcada caquexia (peso de 21 kg) (véase
Parámetro Hematocrito Hemoglobina Glóbulos rojos Glóbulos blancos Neutrófilos Eosinófilos Linfocitos Bandas Plaquetas Proteínas totales ALT Creatinina
Valor 29 % 9.8 gm% 4.100.000 mm 3 12.500 mm 3 78 % 2 % 20 % 4 % 205.000 plt/ 6.4 g/dl 31.5 u/l 1.2 mg/dl
Tabla 1. Resultados de hemoleucograma y química sanguínea.
Parámetro Valor pH 8. Leucocitos ++ Sangre +++ Proteínas ++++ Nitritos + Gravedad específica 1.
Tabla 2. Análisis químico de efusión abdominal.
Parámetro Valor pH 8. Leucocitos + Sangre ++ Proteínas +++ Nitritos + Gravedad específica 1.
Tabla 3. Análisis químico de efusión torácica.
Medicamento Posología Solución Hartman 8 macrogotas por minuto Furosemida 4 mg/kg BID IV Oxitetraciclina 20 mg/kg BID IV Dexametasona 1 mg/kg SID IV Alimento Hills K/D seco Ad libitum
Tabla 4. Medicación y posología utilizada como tratamiento intrahospitalario por el médico remitente.
Tabla 5. Medicación y posología utilizada como tratamiento ambulatorio por el médico remitente.
Medicamento Posología Doxiciclina 10 mg/kg/24h por 20 días. Prednisolona 0.5mg/kg/12h por 5 días. 0.5mg/kg/24h por 5 días. 0.5mg/kg/48h por 5 días. Furosemida 2 mg/kg/12h Hasta nueva indicación. Hill’s canine K/D seco 3.5 tazas día hasta nueva indicación
Figura 1. A. Radiografía de tórax laterolateral izquierda derecha, donde se aprecia una elevación hacia dorsal de la tráquea intratorácica. B. Proyección dorsoventral donde se visualiza en el hemitórax izquierdo efusión pleural. C. Detalle de la separación de las pleuras en el hemitórax izquierdo.
A
B C
Enfoque del tratamiento
Se instauró tratamiento ambulatorio (véase Tabla 6) y se suspendió la medicación con prednisolona. El paciente fue reevaluado a los seis días de iniciado el tratamiento descrito, reportando su propietario una mejoría notoria en el estado de ánimo, la presentación de la tos y la dificultad respiratoria.
Este paciente se ha manejado hasta la fecha (6 meses), con el protocolo descrito en la Tabla 5, con ligeras variaciones en las dosis, debido al aumento de peso del paciente. En la última revisión, el propietario reporta que su mascota es capaz de realizar ejercicio moderado de forma normal, no volvió a presentar tos, ni dificultad respiratoria, ni cianosis de la lengua. El apetito y la condición corporal fueron recuperados en un nivel satisfactorio, alcanzando un peso de 26 kg.
Discusión
En el paciente descrito en este artículo, la demostración del índice de acortamiento fraccional disminuido (14%), el cual representa la capacidad contráctil del miocardio, obteniéndose mediante la diferencia del diámetro diastólico final y del diámetro sistólico final del ventrículo izquierdo, permitió el diagnóstico de DCM. La severa dilatación del ventrículo izquierdo determinó una fase avanzada de la enfermedad.
En la gran mayoría de los casos clínicos cuando son diagnosticados con DCM, el paciente ya presenta numerosos signos de ICC y muchos cursan con arritmias, las cuales pueden llevar a la muerte repentina (2, 3, 5). Este paciente presentaba varios
Figura 6. Ecocardiografía del ventrículo izquierdo donde se visualiza agrandamiento del tamaño de la cámara cardíaca, grosor de la pared ventricular disminuido.
Figura 7. Se aprecia marcada distensión de las venas hepáticas, indicativo de una congestión pasiva del hígado debido a una ICC por cardiomiopatía dilatada primaria.
Figura 5. Eje eléctrico del ECG dentro de parámetros normales.
Medicamento Posología Peso (kg) Enalapril 0.5 mg/kg/12h Hasta nueva indicación 21 23 26 Furosemida 2mg/kg/12h por 15 días 21 Digoxina 10 gotas/12h Hasta nueva indicación 21 23 26 Hill’s canine 3.5 tazas día K/D hasta nueva indicación,21 23 26 irá cambiando de acuerdo al peso del paciente
Tabla 6. Medicación y posología utilizada como tratamiento de la cardiomiopatía diagnosticada.
signos de origen cardiogénico: cianosis de la lengua, retención de fluidos a nivel abdominal, efusión pleural, tos, pérdida de peso progresivo, debilidad, intolerancia al ejercicio y mucosas pálidas. Esta enfermedad puede tener una larga fase subclínica, donde los mecanismos compensatorios cardiacos permiten mantener una adecuada hemodinámica del sistema cardiovascular (3, 5). Es de saber que esta enfermedad es de tipo degenerativo y progresivo, por tanto el objetivo terapéutico es disminuir las causas que generan la falla cardíaca y controlar el estado de congestión (2, 3, 4).
La falla cardíaca se puede controlar al aumentar la capacidad de contractibilidad del miocardio, mediante la utilización de digitálicos como la digoxina y digitoxina, que son inotrópicos positivos. La elección de uno de estos dos fármacos, dependerá del funcionamiento renal adecuado, ya que el primero es altamente dependiente de la filtración glomerular para su excreción (2). Controlar el estado de congestión cardiovascular se logra mediante la reducción del gasto cardiaco, disminuyendo la retención de sodio y de agua, y mejorando la función del corazón como bomba (2, 4). Los medicamentos Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) como el Enalapril, intervienen en dos aspectos cruciales, evitan la formación de Angiotensina II, que a su vez, genera la liberación de La Aldosterona de la corteza adrenal y con ella la retención de sodio y de agua a nivel renal, por lo tanto se evita un aumento del estado congestivo. Adicionalmente, al no permitir la formación de Angiotensina II, no se genera el estímulo a nivel del miocardio para una mayor formación de colágeno y proliferación de fibroblastos cardíacos. La utilización concomitante de diuréticos de asa como La Furosemida, ayudan a disminuir la cantidad de fluidos existentes del estado congestivo y disminuyen la precarga. Estos diuréticos generalmente hacen parte de la terapéutica inicial, es importante disminuir la dosis empleada, o retirar el fármaco para evitar la pérdida excesiva de fluidos y la alteración electrolítica como la hipocaliemia (2, 3). En este caso clínico, el paciente respondió adecuadamente a la utilización del digitálico, Enalapril y de La Furosemida. Cuando el paciente llevaba dos semanas con el tratamiento instaurado, se retiró La Furosemida sin regresión de alguno de los signos clínicos.
Se puede ayudar en la reducción de los signos clínicos de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC),
mediante el adecuado manejo dietario específico para enfermedades cardiovasculares, complementando la terapéutica implementada. Estas dietas se logran mediante la adecuación de una dieta casera o mediante dietas comerciales como la k/d de Hill`s. Debido que en la falla cardíaca se reduce la tasa de excreción del sodio, y esta reducción se empeora al producirse la ICC, se forma un círculo vicioso aumentándose cada vez más el volumen vascular y por ende el estado congestivo. Lo anterior se puede evitar mediante la reducción de la ingesta de sodio con una dieta hiposódica. Los niveles de proteína de la dieta deben ser moderados, entre el 14 a 18% y que sean de alto valor biológico, con el fin de corregir la hipoproteinemia presentada en estados avanzados de DCM, causante de la pérdida de la masa muscular, como la presentada por el paciente reportado en este artículo. La dieta adicionalmente debe proveer una adecuada cantidad de calorías de carbohidratos y grasa que reducen la necesidad de la gluconeogénesis a partir de las proteínas, ayudando también a reducir la excreción renal al evitar el catabolismo del metabolismo proteico. También debe de prevenir la depleción del potasio, en especial cuando se suministran diuréticos inhibidores de asa; debe de suplementar las vitaminas del Complejo B, que también se pierden fácilmente cuando hay diuresis prolongadas; y la dieta debe de contribuir en la reducción del estrés metabólico de un hígado congestionado (4).
En la terapéutica de este paciente, fue indispensable la utilización de una dieta comercial como manejo integral de la ICC de DCM. Además de disminuir y controlar el estado congestivo, permitió una recuperación adecuada de la condición corporal, conllevando a una ganancia de 5 kg de peso durante los seis meses que lleva en tratamiento. No hubo necesidad de adicionar ningún tipo de suplemento dietario, como vitaminas, electrolitos o minerales, ya que la dieta Hills k/d presenta niveles adecuados de éstos.
Conclusión
Con este artículo se pretende describir como una enfermedad cardíaca de tipo degenerativa, puede ser manejada de forma exitosa, contribuyendo a la calidad del paciente, mediante la utilización de los medicamentos indicados y la instauración de una dieta especializada.
