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INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA DE LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA El psicoanálisis como tratamiento busca modificar el comportamiento y, lo que es más importante, la estructura de personalidad del paciente mediante la utilización de la relación analista-analizando, a través del lenguaje verbal, y en un contexto específico en el cual se ubica esta relación. La necesidad de compartir los conflictos y de intentar resolver las contradicciones se plantea desde el momento en que el ser humano aparece como tal, y son los sacerdotes (que se llaman también curas), los médicos brujos, los chamanes, los curanderos, etc. quienes constituyen los pioneros de cualquier intento psicoterapéutico. Pero, es con Freud, y con la evolución del proceso psicoanalítico que la psicoterapia se sistematiza, se desarrolla como una disciplina científica. GESTACIÓN DE LA NEUROSIS En la gestación de las psiconeurosis, en algún momento crítico de su desarrollo, el niño, unidad biopsicológica y social, sufre un trauma, o mejor, una vivencia traumática o una serie de éstas, que lo inundan, es decir que la intensidad de lo sufrido desborda la capacidad del Yo infantil para manejarlo. Esto puede determinar que el contenido ideativo y el afecto que acompañan los traumas (vividos en la realidad o fantaseados) se expulsen de la conciencia y se confinen a lo inconsciente, agencia en la cual las ideas, los afectos y los derivados instintivos se ligan a otras constelaciones reprimidas (organización de fantasía, complejos), e intenten con éxito relativo abrirse paso hacia la conciencia y en dirección a la acción motora. Lo reprimido ejerce, además, una atracción de imán sobre otros contenidos conscientes, que se ven arrastrados así hacia el inconsciente profundo y los dominios del proceso primario. De esta manera, fuentes de energía, que en otras condiciones se utilizarían para trabajar, amar o crear, tienen que ser utilizadas por las fuerzas represoras en la manutención de un statu quo siempre inestable y continuamente tenso. La vivencia reprimida tiene dos implicaciones: por una parte, carece de tiempo en la medida en que se ha hecho, al menos parcialmente, parte del proceso primario. Por otra, detiene fija la historia del ser humano en un momento dado de su transcurso vital (en el área del traumatismo). El psicoanálisis o psicoterapia analítica es una invitación a reanudar esta historia interrumpida, en el contexto de una relación bipersonal y en el marco de referencia de lo que se denomina situación analítica. SITUACION ANALÍTICA La situación analítica abarca la totalidad de las transacciones que se llevan a cabo en el campo configurado por el psicoanalista y el analizando, desde el comienzo del tratamiento hasta su finalización, y comprende encuadre y proceso. Encuadre El encuadre o “setting” se refiere al conjunto de normas y habitualidades que configuran la relación analista-paciente, en el contexto de la terapia: pero, además, y esencialmente, se relaciona con la actitud psicoanalítica, conscientemente receptiva, favorecedora de la comprensión, desprovisto en lo
posible de juicios peyorativos de valor. El encuadre permite obtener que la situación analítica tenga características cuasi experimentales para el estudio de cómo piensa y siente el ser humano. En las sesiones analíticas se busca (anotamos que el analizando se acuesta y no ve al analista; y hace “asociación libre”):
- Colocar al analizando en condiciones operativos constantes.
- Favorecer el relajamiento de las actitudes de control.
- Asegurar el mantenimiento de las capacidades de observación del Yo.
- Evitar que el analizando encuentre en el tratamiento satisfacciones sustitutivas de las que consigue en el uso de los mecanismos de defensa. La situación analítica con sus requisitos y reglas no es un procedimiento inventado al azar, sino que es un contexto concebido con el doble propósito de curar y de crear una situación casi experimental. Se busca disminuir el número de variables en juego por la disminución de estímulos que origina una ligera deprivación sensorial y por el anonimato del analista. Significados del encuadre El encuadre se define como el continente en el que se desarrolla el proceso psicoanalítico. -Continente que contrapone el orden frente al caos interior del paciente. -Continente que facilita la proyección de los contenidos internos del paciente. -Continente que favorece el estudio sistemático de la relación transferencial-contratransferencial. La actitud psicoanalítica y la de las psicoterapias psicoanalíticamente orientadas comprende, entre sus puntos básicos, la neutralidad, y la estimulación de la comprensión. Su esencia, en lo que concierne al intercambio de mensajes puede sintetizarse de la manera siguiente: En una comunicación habitual si la persona A envía una señal agresiva a la persona B, B responderá también con agresividad. El paciente neurótico (A), proyecta sus contenidos en B, éste actúa el rol inconscientemente transmitido por las identificaciones proyectivas de A. El paciente, mientras más neurótico sea, más espera respuestas simétricas. Simultáneamente es consciente de las contestaciones que recibe, no así del mensaje que envió para provocarlas. HABITUALIDADES En psicoanálisis, el paciente proyecta sus contenidos, sus sentimientos, frustraciones, rabia, erotismo, vale decir, sus mensajes al analista; éste en lugar de devolver inmediata y violentamente la señal del paciente, la recibe, la demora dentro de sí, la metaboliza, por así decirlo, y la devuelve por otro vector destinado a aumentar la compresión del analizando en relación al qué y al porqué de su forma peculiar de sentir y actuar en la sesión, que constituyen un reflejo fiel de su manera
ineludible determinismo psíquico, se acercan a temas que, de una manera u otra, son dolorosos o molestos y que se relacionan con lo reprimido. A estas dificultades para el cumplimiento de la regla fundamental se las denomina “bloqueos” o “resistencias”, que corresponden a la proximidad de lo reprimido, y las fuerzas que los determinan son las mismas causantes de la represión. El analizando puede darse cuenta de sus propias resistencias, gracias al incremento de su Yo observador, inicialmente limitado a la introspección que lo llevó al análisis, y al cual proporciona el mantenimiento del encuadre que facilita una parte fundamental de la estrategia del comienzo de la terapia, cuya esencia reside en la escisión del Yo del paciente, para fomentar un yo crítico de sus propios actos y motivaciones. Freud clasifica las resistencias en tres categorías:
- Resistencias del Yo que corresponde a la “represión”, la “ganancia secundaria” y la “resistencia de transferencia” (ciertas transferencias producen nuevas resistencias).
- Resistencias del Superyó relacionadas con la culpa inconsciente y necesidad de castigo.
- Resistencias del Ello, que Freud describe como una especie de “viscosidad de la libido”, que le impide cambiar de objetos y que tiende, sobre bases constitucionales, a fijar la personalidad. Las resistencias del Ello y del Superyó se ligan a la llamada “ reacción terapéutica negativa ”, en la cual se observa la imposibilidad del paciente para tener una real mejoría en el psicoanálisis y en la vida, a pesar de comprender bien sus conflictos internos. Cada vez que se produce un cambio positivo, el paciente se empeora de nuevo sin explicación razonable, o abandona el tratamiento; busca un nuevo psicoanalista, tan sólo para repetir nuevamente el ciclo. Este proceso patológico debe distinguirse de los aumentos de las resistencias que acompañan cualquier proceso de cambio y que podrían denominarse “micro reacciones terapéuticas negativas”, que se dan a lo largo de cualquier tratamiento psicoanalítico, y que escoltan defensivamente cualquier modificación vital. Neurosis de transferencia Con el avance paulatino del tratamiento se produce en el paciente un aumento de la regresión al servicio del Yo, debida a la mayor cantidad de narcisismo, ejemplificado por la mayor autoobservación, la relativa deprivación de estímulos sensoriales y la frustración que produce el hecho de que el analista es neutral, es decir, que no premia ni castiga, se mantiene como una figura estable y no toma partido ni en pro ni contra de las figuras conflictivas del paciente. Al mismo tiempo que esta regresión y como cristalización de ella, comienza a producirse en la vida del paciente un importante desplazamiento: la libido, el interés, la rabia, el cariño y la frustración se proyectan en la figura del analista que básicamente se transforma en lo que constituye el “analista-pantalla” o “analista- espejo”. En otras palabras, el paciente condensa la disposición transferencial en el
analista; las vivencias se sienten en el aquí y ahora y la neurosis habitual del paciente se convierte en “neurosis de transferencia”. El término transferencia se refiere tanto al fenómeno universal de la repetición de la vida psíquica, como a su aparición y manejo en el tratamiento psicoanalítico. La transferencia negativa comprende la hostilidad y la agresividad hacia el análisis y el analista. La transferencia negativa tiene el significado de resistencia, debido a que tiende a presentarse cuando el paciente se acerca a un momento de introspección. La transferencia en el tratamiento psicoanalítico implica:
- El relato del paciente deja de ser tal para convertirse en una realidad viviente.
- Una constante reviviscencia de fenómenos infantiles y de experiencias que el paciente vive y actúa en el afuera, pero que al condensarse ahora en el campo , pueden observarse con vigor y precisión. La transferencia no permite viajar al pasado; da lugar, sin embargo, a que este pasado pueda traerse al presente, ser sentido, estudiado, reflexionado y, por lo tanto, metabolizado.
- Los cambios registrados mediante la auscultación cuidadosa de la transferencia- contratransferencia implican, necesariamente, modificaciones del paciente en su vida común y corriente. Todos los fenómenos de la situación psicoanalítica se refieren a ambos participantes, con la única excepción de la interpretación (función del psicoanalista). Así, si para el paciente la regla básica es la de la libre asociación, para el analista la regla básica es la “ atención flotante ” es decir, el psicoanalista debe oír todo lo que le dice paciente y escuchar también las resonancias que evocan o despiertan en su propio interior las comunicaciones de éste. Contratransferencia Se ha dicho que el analista es neutral, pero esto no significa que no esté presente; los mensajes verbales y preverbales hacen surgir en el psicoanalista fantasías, sensaciones, pensamientos y emociones conscientes e inconscientes. A este resonar del analista se le conoce con el nombre de contratransferencia. Algunos psicoanalistas consideran como contratransferencia únicamente sus componentes inconscientes. Hoy en día se concibe la contratransferencia como la guía principal para llegar a la problemática del paciente, siempre y cuando el analista la siente plenamente y la elabore por su función analítica. Si el analista acepta el rol proyectivo que le ha transmitido el paciente se halla en una “contraidentificación proyectiva” (Grinberg), concepto éste que tiene puntos de similitud con lo que Racker denomina “contratransferencia complementaria”, en la cual el analista se identifica con los objetos internos del paciente. Hasta cierto punto, la contraidentificación proyectiva es inevitable. La tendencia básica del proceso, sin embargo, permite al analista no actuar su contraidentificación (función de autocontención) o salir de la contraactuación y rescatar su misión de comprender.
Manipulación En psicoanálisis, la manipulación como instrumento terapéutico se considera como una maniobra que, en cierto sentido, trampea con el paciente, ya que intenta, por medio de cambios artificiales en el encuadre, soslayar las resistencias en lugar de enfrentarlas. En algunas terapias psicoanalíticamente orientadas se utiliza la manipulación como instrumento técnico o finalidad terapéutica. Interrupciones sistemáticas del tratamiento fue utilizada con los pacientes cuyo conflicto específico era la independencia consciente y necesidades profundas de dependencia. Las maniobras manipulativas se presentan también y con mucho mayor frecuencia, en las terapias directivas , en las que se acostumbra a ayudar al paciente, a buscar trabajo, aconsejarle que se mude de un sitio de residencia a otro, o que rompa una relación afectiva. La manipulación constituye uno de los elementos más importantes de aquellas terapias del comportamiento (terapia cognitiva-conductual) en las que, y en oposición con lo que plantea el psicoanálisis, se establece una ecuación entre síntoma y conflicto, de modo que al eliminar el síntoma se liquida supuestamente el conflicto. Por ejemplo, sobre la base del condicionamiento clásico o del operante, se obliga al paciente a enfrentarse a las situaciones fóbicas que teme o se divide la sexualidad en pasos y después se manipula la situación del paciente en las etapas consideradas más débiles. Clarificación Es la traducción (sin metabolización) de los contenidos del paciente integrando elementos conscientes y preconscientes, sin apelar a lo inconsciente ni al manejo de la transferencia. En general, se utiliza al inicio del psicoanálisis individual o durante más tiempo en una terapia de pareja como señalamiento que facilita y recrea una comunicación. Interpretación y elaboración La interpretación constituye la herramienta de trabajo más importante de la comunicación psicoanalítica. La interpretación es la comunicación verbal explicitada que el psicoanalista hace al paciente de la comprensión procesada de los contenidos inconscientes de éste, con el objetivo de ayudarlo a hacer consciente lo inconsciente ( fórmula topográfica ), a ampliar los terrenos de su Yo ( fórmula estructural ) o a distinguir el Yo del objeto ( fórmula objetal ). Entre lo que se podría considerar guías de la interpretación se encuentran las siguientes:
1. En la interpretación se culminan los efectos de los contenidos del paciente, del encuadre y de la relación y la comprensión transferencia- contratransferencial. Tiene, por una parte, una consecuencia inmediata, en el sentido de un aumento moderado de la comprensión, pero efectos múltiples en lo que se refiere a su asimilación paulatina por parte del paciente, así éste parezca ignorarla (aun rechazarla) inicialmente. 2. La interpretación va de lo superficial a lo profundo.
3. El psicoanálisis evoluciona de la interpretación de contenidos a la de resistencias y hacia la comprensión del carácter. Los tres elementos se condensan en lo transferencial-contratransferencial. No obstante, la interpretación debe contemplar los aspectos de defensa y de lo defendido. Es necesario mostrarle al paciente: Qué se defiende, cómo se defiende y de qué se defiende. 4. La interpretación debe hacerse preferencialmente en el contexto de la transferencia-contratransferencia. Algunos autores sostienen la necesidad de la complementación “genética”, se explicite o no el rol transferencial, lo que corresponde a lo que Freud llama construcciones. Otros opinan que, si la interpretación transferencial en el aquí y ahora es exacta, el paciente mismo se hará cargo de la escogencia de las teorías “genéticas” de su propia vida. 5. La interpretación debe hacerse en un lenguaje simple, desprovisto de tecnicismos y en la medida de lo posible utilizar las mismas palabras del paciente, vale decir, usar el mismo lenguaje descriptivo, pero concebido en un nivel metapsicológico diferente. 6. El estudio de la interpretación se hace en los intervalos de las sesiones. Para que esta sea válida, debe corresponder al menos a tres puntos de vista metapsicológicos: criterios topográfico, dinámico, económico, interlocutor-objeto, estructual… 7. En general, en la teoría y técnica psicoanalíticas se ha considerado que uno de los elementos más importantes de la tarea se estructura sobre la base de la frustración, en vista de que ésta implica espera, aplazamiento y posibilidad de crear pensamientos y de complementar el principio del displacer con la realidad. Pero es también muy importante señalar e interpretar los puntos sanos y positivos del paciente y señalarle no solamente sus defensas fallidas sino también sus adaptaciones exitosas y los esfuerzos que hace para mejorarse y mejorar su entorno. Hacer consciente lo inconsciente entraña una herida narcisística (dolor) que requiere una reorganización. En términos kleinianos, es menester vencer la negación y hacer un duelo. La posición depresiva, empero, no es igual a la melancolía; supone una mayor capacidad para sentir tanto la tristeza como el goce auténtico. El conocimiento puede producir también alegría, verdadera fruición, más si se toma en cuenta que existe un real instinto epistemofílico. 8. Paciente y analista construyen, en el transcurso del proceso, un lenguaje simbólico peculiar que permite la comprensión fina de las situaciones del paciente y de las respuestas del terapeuta. Pero al inicio del análisis, la simbolización, que es la base del pensamiento, puede ser defensiva y distorsionada para esconder la problemática neurótica y psicótica. 9. Los sueños se consideran aún, tal y como lo decía Freud, la “ vía regia ” de acceso al inconsciente; sin embargo, en la actualidad es más bien raro que se dediquen sesiones enteras a interpretar un sueño, a no ser que el analista tenga en el tema algún interés especial. Se los considera una asociación más en el curso de una sesión, pero constituyen el contenido más cercano al inconsciente y proporcionan, por lo tanto, el núcleo básico de la interpretación. Por otra parte, toda
esfera de los cambios reales; de allí la necesidad de la elaboración, proceso continuo de integración y vencimiento de defensas. Al paciente es menester mostrarle, una y otra vez, en diferentes contextos, la forma como actúa, lo que teme, lo que desea, siempre a través de la transferencia-contratransferencia, hasta que el proceso de introspección (“insight”) integre el conocimiento intelectual y la vivencia emocional en un conjunto de cambios estables. METAS E INDICACIONES DE LA TERAPIA PSICOANALÍTICA En lo que concierne a las metas terapéuticas del psicoanálisis, se postulan en términos de hacer consciente lo inconsciente, ampliar el territorio del Yo(en los territorios del Ello y del Superyó; en este último caso, intentando el cambio de un Superyó arcaico y cruel por un Superyó maduro mediante la identificación del paciente con el “ Superyó auxiliar del psicoanalista ”) y conseguir la distinción entre Yo y objeto. Estos planteamientos condensados como son, implican fortalecimiento de la complementación del principio del displacer-placer con el de la realidad, aumento de la genitalidad y de la capacidad de sublimación, disminución de la represión con la consiguiente liberación de energías que se destinan a trabajar, crear o amar. La distinción entre Yo y objeto supone la aceptación de los demás seres humanos dotados de una vida propia e independiente del sí mismo, lo cual, a su vez, implica el cuidado depresivo por el objeto. No necesariamente se busca aplastar el narcisismo; más bien se intenta reemplazar el narcisismo ciegamente egoísta por un enriquecimiento de las estructuras narcisísticas del Yo, ligado a las fuentes básicas de autoestima, y en el cual el dar a los objetos constituye en sí mismo una situación de goce sopesado, así implique un cierto grado de renuncia. Las fórmulas anteriormente expuestas se reflejan también en un aumento de la tolerancia a las frustraciones de la vida; aceptación de las propias limitaciones, pero también desarrollo de las potencialidades; enriquecimiento de la capacidad de fantasía; disminución de la rebeldía incontrolada y también el conformismo exagerado; ampliación del horizonte vital global. El tratamiento psicoanalítico no constituye, ni mucho menos, una panacea. Permite, sin embargo, cuando corresponde a una labor seria y sostenida, el enfrentar la problemática vital con una mayor eficacia creativa que lleva consigo elementos relacionados con los aspectos estéticos de la creación, de pensamientos y de la dinámica plástica de la relación con otros seres humanos. Clásicamente se consideraba que el paciente ideal para psicoanálisis es un adulto joven afectado de una neurosis de transferencia y con ciertas calidades básicas de inteligencia, introspección mínima y elasticidad del Yo, favorecedores del tratamiento. Por supuesto, el paciente ideal difícilmente existe y, por otra parte, el campo de acción psicoanalítico, en la medida en que se profundiza en su teoría y técnica, se amplía para extender el rango de acción a las diferentes técnicas del psicoanálisis de niños, a las crisis vitales, al trabajo con personalidades narcisísticas y fronterizas; a las adaptaciones a las enfermedades crónicas y al trabajo con
esquizofrénicos, sea en el contexto del modelo básico o con cambios esenciales de éste, que desembocan en las psicoterapias psicoanalíticamente orientadas. El psicoanálisis es un tratamiento largo, ambicioso y costoso; de allí el desarrollo de terapias más breves, dirigidas a entidades patológicas, situaciones y pacientes específicos, y a las modalidades de psicoanálisis de grupo, de pareja o de la familia. El psicoanálisis, empero, es simultáneamente terapia e investigación y los resultados obtenidos continúan nutriendo las aplicaciones clínicas modificadas, el terreno de lo psicosomático y las vicisitudes y fenómenos de la vida humana, en situaciones extremas y en la creatividad artística.
