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(^202) E. Sánchez, C. Álvarez, A. Bermeo, P. JiménezCapítulo 14
Encefalitis virales
Erick Sánchez, Carlos Álvarez, Adriana Bermeo, Paola Jiménez
Las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC) ocurren con frecuencia como complicación de infec- ciones virales sistémicas. Los virus alcanzan el SNC por vía hematógena o neuronal, siendo la vía hematógena la más común resultando en alteraciones de la permeabilidad de la barrera hematoen- cefálica. La viremia produce conglomerados virales en el sistema retículo endotelial, con inflamación capilar y endotelial de vasos corticales y de la unión córtico- subcortical y alteración difusa del parén- quima cerebral. La infiltración perivascular linfocitaria durante un episodio de viremia en el contexto de una enfermedad sistémica permite también el paso del virus por picnocitosis endotelial a través de los plejos coroides y su replicación activa en los capilares. Se presenta infiltración e inflamación leptomeníngea focal o difusa. La neuroinvasividad, neurotropismo y neurovirulencia son características de los virus que determinan la patogenicidad del microorganismo. Neuroinvasividad se refiere a la habilidad del virus para penetrar al SNC, neurotropismo es la capacidad del virus para infectar células neurales y neurovirulencia se refiere a la capacidad del virus para causar enfermedad. La encefalitis viral es una enfermedad severa que implica el compromiso infla- matorio del parénquima cerebral, con una incidencia de 3.5-7.4 por 100. personas al año. Más de 100 virus se han descrito como agentes causales en el mundo; dentro de los cuales el virus del Herpes Simplex tipo 1 (VHS1) es el agente causal más frecuente de encefalitis no epidémica en todos los grupos poblacionales del mundo (figura 1). Los arbovirus son causa de encefalitis con presentación epidémica. La tabla 1 muestra las familias de arbovirus causales de encefalitis en humanos, su vector y las zonas geográficas en las que se presenta. En la presente revisión se hará mención a los agentes causales más comunes en la actualidad y a los que son epidemiológicamente más relevantes en el mundo.
Aproximación diagnóstica
La triada clínica de cefalea, fiebre y alteración del estado de conciencia es clásica de la enfermedad, sin embargo ante la presencia de otras condiciones como desorientación, alteraciones del comportamiento, signos neurológicos focales o difusos y convulsiones debe investigarse la presencia de esta enfer- medad. Figura 1. Estructura del virus Herpes Simplex tipo 1 (VHS1)
Capítulo 14 Encefalitis virales^203 El estado de conciencia se correlaciona con la severidad del cuadro clínico, y puede fluctuar entre alerta, estupor o coma. El abordaje diagnóstico de la enferme- dad debe incluir un interrogatorio completo al paciente o a los familiares respecto a la exposición epidemiológica, geográfica y estacional, en caso de haber estado en un país con estaciones. Deben investigarse antecedentes de viajes recientes, picadu- ras, exposición a animales, condición inmunitaria del paciente e incluso activi- dades y ocupación. Esta información es importante teniendo en cuenta la presentación endémica y epidémica de algunos virus causantes de la enferme- dad que han expandido su espectro de presentación en la última década. Así mismo debe explorarse la presen- cia de adenomegalias, lesiones de piel y mucosas y practicarse un examen neu- rológico completo que busca establecer el estado de conciencia o la presencia de signos neurológicos focales que sugieran compromiso cortical, de tallo o autonómico. El abordaje paraclínico incluye estudio hematológico en busca de leucopenia y trombocitopenia, o trastornos tóxicos o metabólicos que puedan presentarse con un cuadro clínico similar. A todos los pacientes que cursen con encefalitis Tabla 1. Arbovirus causantes de encefalitis en humanos Virus Vector Localización Geográfica Togaviridae Alfavirus Equina del este Mosquito (culiseta, Aedes ) EU, caribe y S. América Equina del oeste Mosquito (culiseta, Culex ) EU y Canadá Equina venezolana Mosquito (Aedes, Culex ) Sur y Centroamérica, sur de EU Flaviviridae Complejo west nile St louis Mosquito ( Culex ) EU Japonesa Mosquito ( Culex ) Japón, china, Asia SE, india Valle murray Mosquito ( Culex ) Australia, Nueva Guinea West nile Mosquito ( Culex ) EU, África, Europa, Oriente Ilheus Mosquito ( Psorophora ) Sur y Centroamérica Rocio Mosquito Brasil Complejo picadura garrapata Este lejano Garrapatas (Ixodes ) Rusia Europeo central Garrapatas ( Ixodes ) Europa central Bosque kyasanur Garrapatas ( Haemophysalis ) India Louping III Garrapatas ( Ixodes ) Reino unido Powassan Garrapatas ( Ixodes ) Canadá, EU Negishi Garrapatas (?) Japón Bunyavirida Bunyavirus California Mosquito ( Aedes ) EU oeste La crosse Mosquito ( Aedes ) EU este Cañón jamestown Mosquito ( Culiseta ) EU Alaska Snowshoe hare Mosquito ( Culiset a) Canadá, EU norte y Alaska Tahyna Mosquito ( Aedes , Culiseta ) Balcanes, Francia Inkoo Mosquito (?) Finlandia Phlebovirus Valle rift Mosquito ( Aedes, Culiseta ) Este de África Reoviridae Orbivirus Fiebre por garrapata Garrapatas ( Dermacento r) Montañas rocosas EU
Capítulo 14 Encefalitis virales^205 porción más medial del lóbulo temporal de manera usualmente asimétrica, aunque puede ser bilateral. El cuadro clínico clásico incluye la presencia de cefalea, fiebre y alteración de la conciencia de rápida progresión; 89% presentan focalización neurológica o crisis convulsivas focales. 52% presentan cefalea y confusión, 48% tiene pródromo viral, 65% meningismo y 33% hipertensión endocraneana. Los casos de presenta- ción atípica, de más lenta progresión, constituyen 16%-25% de los casos de encefalitis por VHS. Estudios recientes con PCR han mostrado que estos casos se asocian a infección por VHS2 en una proporción mayor a la descrita pre- viamente en la literatura para jóvenes y adultos. El LCR muestra pleocitosis mononu- clear con glucorraquia normal y proteínas elevadas, siendo normal únicamente en 3% a 5% de los casos. Teniendo en cuenta este porcentaje tan bajo de encefalitis virales con LCR normal, la sóla sospecha debe conducir al médico a instaurar inmediatamente el tratamiento antiviral. Otro hallazgo frecuente es la presen- cia de hematíes que se asocia a la presencia de encefalitis necrotizante con componente hemorrágico. Las lesiones típicas de la encefalitis herpética en RM consisten en imágenes hiperintensas en las secuencias de T localizadas en los lóbulos frontales y temporales las cuales pueden tener componente hemorrágico (figuras 2 y 3 ). La resonancia magnética funcional y la espectroscopía por resonancia muestran cambios metabólicos en relación con la muerte neuronal y disminución de la señal de N-acetil-aspartato en lesiones agudas. La gliosis resultante del proceso inflamatorio se refleja en un aumento de inositol y la creatina en la resonancia. La restitución del espectro normal en esta imagen funcional puede ser marcador Tabla 2. Clasificación de los virus de la familia Herpesviridae. VIRUS ADN Familia Género Ejemplo Comentario Herpesviridae Alphaherpes- virus Herpes Encefalitis, estomatitis aguda, llaga virinae simplex tipo 1 (aka labial del resfríado. HHV-1) Virus Herpes simplex tipo 2 (aka Herpes genital, encefalitis HHV-2) Virus Varicella zoster (aka Varicela, Herpes Zóster HHV-3) Gammaherpes- Virus Epstein barr Mononucleosis hepatitis, tumores virinae (aka HHV-4) (BL, NPC) Betaherpes-virinae Citomegalovirus Mononucleosis, hepatitis, Humano (aka HHV-5) pneumonitis, congénitas Virus Herpesvirus Roseola (aka E. subitum), Humano 6 pneumonitis Virus Herpesvirus Humano 7 Algunos casos de roseola? Sarcoma de Kaposi, asociado Probablemente: tumores Sarcoma al herpesvirus, KSHV (aka Human de Kaposi (KS) y algunos linfomas herpesvirus 8) de células B
(^206) E. Sánchez, C. Álvarez, A. Bermeo, P. JiménezCapítulo 14 de recuperación tras un tratamiento exitoso. El Electroencefalograma (EEG) de superficie tiene también alta sensibilidad (superior a 90%) para el diagnóstico de encefalitis por Herpes simplex, regis- trando la presencia de ritmo lento focal de predominio frontotemporal, usualmente asimétrico, y descargas epileptiformes periódicas lateralizadas (PLEDS), (figura 4). La PCR es altamente sensible (más de 95%) y específica (100%), más aún cuando la muestra de LCR se obtiene entre el día 2 y el 7 de iniciada la sintomatología o en los primeros días tras el inicio de aciclovir. La electroforesis en microchip de productos de PCR es una alternativa, no disponible en nuestro medio; con características similares operativas que la PCR convencional, pero se demora 110 segundos en su implementación, es por lo tanto útil en el diagnóstico de casos atípicos. La mor talidad sin tratamiento es cercana a 70% y con tratamiento a 28%. Hasta 50% de los sobrevivientes persisten con secuelas neurológicas o neuropsiquiátricas. El pronóstico empeora si el paciente es anciano, si se demora el inicio del tratamiento, si existe estupor o coma o si se documenta la presencia de más de 100 copias de DNA viral por microlitro de LCR. El tratamiento específico es Aciclovir endovenoso en dosis de 10 mg/Kg cada 8 horas, por un tiempo no menor a 14 días. Algunos grupos sugieren repetir la PCR a los 12 días de tratamiento y mantener 28 días el aciclovir en caso de que la PCR permanezca positiva. El aciclovir es un análogo de la 2 -deoxiguanosina que inhibe la replicación viral. El primer paso en su metabolismo es la monofosforilación, la cual es catali- zada por una timidina cinasa viral que es inducida en las células infectadas. Las enzimas del huésped lo fosforilan a aciclovir trifosfato que inhibe la síntesis viral de DNA porque compite con la deoxiguanosina como sustrato para la DNA polimerasa. La incorporación del aciclovir a la DNA polimerasa viral es irreversible e inactiva a la enzima en forma permanente. Es más efectivo cuando el tratamiento se instaura en forma temprana, antes Figuras 2 y 3. Lesiones típicas de encefalitis herpética en secuencias T2, frontales y temporales.
(^208) E. Sánchez, C. Álvarez, A. Bermeo, P. JiménezCapítulo 14 pacientes inmunosuprimidos. La viremia es máxima 4-8 días después de la infección. Los factores de riesgo para adquirir la enfermedad incluyen la exposición a mosquitos, la no utilización de repelente de insectos en zonas endémicas, transfu- siones sanguíneas y la transmisión por la leche materna. Se manifiesta clínicamente con síntomas gripales, fiebre moderada a alta, malestar general, anorexia, disfagia, odinofagia, mialgias, artralgias, cefalea, conjuntivitis, linfadenopatías y síntomas respiratorios o gastrointestinales. Menos de 15% de los pacientes infectados presentan meningismo y encefalitis. El 90%-98% de los pacientes cursa con fiebre, astenia (56%), cefalea (47%-77%) y cambios mentales (34%-46%). En algunos pacien- tes se puede presentar debilidad aguda que simula un Síndrome de Guilláin-Barré. El LCR muestra pleocitosis moderada con hiperproteinorraquia, pudiendo existir aumento de polimorfonucleares, aunque típicamente se presenta linfocitosis. La imagen por RM puede mostrar realce leptomeníngeo y áreas de edema periven- tricular. El diagnóstico se establece con la identificación de anticuerpos IgM contra el virus en LCR o en sangre o mediante cultivo de tejido. Se ha utilizado también PCR para amplificación de ARN viral pero hay falsos positivos si el paciente ha sido vacunado contra otros flavovirus. Actualmente se estudia clínicamente el uso de ribavirina y de Interferón a2b. No hay vacuna disponible por el momento. Para prevenir la dispersión del virus se utilizan insecticidas y larvicidas, repelentes de insectos y eliminación de reservorios de agua para controlar la población de mosquitos.
Encefalitis equina
venezolana
Es causada por un virus ARN de cadena simple de la familia Togaviridae del cual existen 6 subtipos. El subtipo I es el que causa los cuadros epizoóticos o brotes epidémicos. Los demás subtipos (II-VI) producen los cuadros enzoóticos. En la naturaleza los cuadros enzoó- ticos están constituidos por un ciclo en el que roedores y pequeños mamíferos de pantanos y bosques sirven como reservorios del virus, los mosquitos del género Culex actúan como vectores, en un ciclo cerrado en el que ocasio- nalmente hombres y equinos pueden resultar infectados, desarrollando un cuadro de baja viremia y curso clínico leve que no permite el desarrollo de epidemias. Los cuadros epizoóticos involucran diferentes especies de equinos actuando como reservorios y unas 20 especies de mosquitos vectores entre los que se incluyen los géneros Culex , Aedes y Mansoni resultando una infección para el humano con mayor grado de virulencia y curso clínico más severo. Sin embargo, en este cuadro el hombre tampoco actúa como vector, la epidemia se desarrolla debido a la picadura a animales y huma- nos por parte de los vectores. Entre uno y otro episodio de epidemia el virus se localiza en nichos ecológicos restringidos de donde sale gracias a la picadura a un reservorio que penetre en este entorno. La fisiopatología de esta encefalitis incluye la invasión directa al torrente sanguíneo con reproducción viral en el tejido linfoide, apareciendo en forma secundaria una viremia alta la cual desaparece hacia el quinto día con el desarrollo de anticuerpos de tipo IgM. El período de incubación es de 1 a 6 días en los cuales se presenta un cuadro clínico con fiebre, cefalea, vómito, mial- gias y malestar general muy semejante al dengue, el cual resuelve en forma espontánea hacia la primera semana de evolución. En 4% de los niños y 1% de
Capítulo 14 Encefalitis virales^209 los adultos se puede presentar como complicación el compromiso del SNC, que aparece hacia el quinto o sexto día de la enfermedad y comprende rigidez nucal, ataxia, convulsiones, déficit motor focal y alteración de conciencia hasta el coma. La mortalidad de esta encefalitis es de 20%, sin mayores secuelas para los que sobreviven. El diagnóstico se puede realizar a partir de títulos de IgM o por pruebas de inhibición de la hemaglutinación que demuestren una elevación de los títulos en la fase de convalecencia con respecto a una muestra tomada durante la infección aguda. En el LCR se encuentra pleocitosis linfocitaria con elevación de proteínas y glucosa normal. El tratamiento consiste en medidas de soporte, dado que no se encuentra en la actualidad un tratamiento específico antiviral. La enfermedad se sospecha en cual- quier caso de brote epidémico con mani- festaciones tipo dengue, en presencia o ausencia de casos de encefalitis, siempre que se hayan detectado muertes equinas en las 2 semanas previas.
Encefalitis por virus del
dengue
El dengue es quizá la infección por arbovirus más frecuente en el mundo, principalmente en la zona intertropical. Causa alrededor de 100 millones de casos al año. Se transmite al hombre por intermedio del mosquito, Aedes aegypti que es el vector de la enfermedad. Su manifestación clínica más fre- cuente consiste en un cuadro gripal severo asociado a fiebre. Esta presenta- ción es altamente incapacitante pero su curso clínico es autolimitado. En algunos pacientes, especialmente en los niños se presenta además aumento de la permeabilidad vascular con paso de plasma a las serosas, trombocitopenia y manifestaciones hemorrágicas. Sólo 1% de los pacientes que sufren esta enfermedad presentan compromiso neurológico, aunque la cefalea se encuen tra dentro de los síntomas que más frecuentemente acompañan la infección sistémica autolimitada. Las complicacio- nes neurológicas incluyen neuropatía, polineuropatía y síndromes similares al Guilláin-Barré. Se han descrito en la literatura casos de mielitis transversa asociada a la enfermedad. No es claro si esta entidad en sí misma causa encefalitis en el hombre, sin existir datos de anatomía patológica que lo confirmen. Se ha postulado que los pacientes que deterioran su estado de conciencia en el contexto de la infección viral sistémica, tienen complicaciones y condiciones de coomorbilidad que oca- sionan encefalopatía con hiponatremia, edema cerebral, hemorragia encefálica y falla hepática que acompaña la presen- tación sistémica de la enfermedad. Sin embargo se describen casos de deterioro neurológico focal y difuso sin que medie la presencia de hemorragia o desequilibrio metabólico. Se propone que en estos pacientes la infección viral sea la causa de encefalitis por virus del dengue. El diagnóstico etiológico se establece por la prueba de ELISA para IgM antivi- ral.
Encefalitis por virus de la
encefalitis japonesa (VEJ)
Es un virus de la familia Flaviviridae que es transmitido al hombre por mos- quitos ( Culex ). Es el agente causal de 500.000 casos de encefalitis al año y de 15.000 muertes, principalmente en China, el sureste Asiático e India, pero su distribución geográfica se ha ampliado, documentándose casos en Filipinas,
Capítulo 14 Encefalitis virales^211 ciclovir IV aunque no hay amplia experiencia clínica que respalde su utilidad.
Encefalitis por virus de la
rabia
Es una zoonosis causada por un rabdo- virus, siendo una de las pocas infecciones humanas que aún tiene una mortalidad cer- cana a 100%. Puede prevenirse mediante la inmunización pasiva o activa, aún cuando la inoculación ya se haya instau- rado. La enfermedad se adquiere por la mordedura de perros, murciélagos o animales salvajes. El período de incubación en los huma- nos oscila entre 5 días a 6 meses, pero con mayor frecuencia entre 20 a 60 días. Se presenta con un pródromo viral caracterizado por fiebre, malestar, ansie- dad y dolor en el sitio de la inoculación, pudiendo progresar a mayor compromiso del SNC con deterioro de conciencia hasta el coma, falla respiratoria y muerte. El mejor método de diagnóstico es la confirmación por PCR de la presencia de RNA viral en la saliva. Otros métodos incluyen la confirmación de antígenos virales en biopsia cerebral, córnea o piel. El tratamiento de la enfermedad se basa en la prevención. Los individuos con alta exposición, como los veterinarios, deben vacunarse antes de la exposición. En el caso de un accidente rabico, se le debe suministrar al paciente inmunoglo- bulinas y el esquema de vacunación post exposición. Los autores recomiendan revisar las guías del Instituto Nacional de salud para complementar las indicaciones y el manejo.
Encefalitis por enterovirus
Son virus ARN que se adquieren por vía fecal-oral. Incluyen los virus coxsackie A y B, poliovirus , Echovirus y Enterovirus 68 y 71. Producen un espectro amplio de infecciones en los humanos que incluye miocarditis y pericarditis virales, exan- temas, enantemas, conjuntivitis y la mayoría de meningitis virales en los adultos. Cuando se asocian a encefalitis, éstas tienen un curso clínico benigno y buen pronóstico. De ellos solo el enterovirus 71 se asocia a alta morta- lidad, especialmente algunas cepas como el NCKU9822 que en presentación epidémica tiene una mortalidad cercana a 19.3% en la población infantil afectada. Algunos pueden causar severas enfermedades neurológicas como la poliomielitis. En los niños menores de 5 años el compromiso encefálico se manifiesta como cerebelitis o romboence- falitis con temblor, ataxia, compromiso de pares craneanos, dificultad respiratoria, edema pulmonar neurogénico y deterioro de conciencia hasta el coma. El diagnóstico etiológico puede hacerse por el cultivo del virus en heces o saliva o por PCR en LCR con una sensibilidad de 62% y especificidad de 75% en el curso de la infección aguda. Las imágenes de RM muestran lesio- nes hiperintensas en el tallo cerebral en las secuencias de T2. Para la meningitis y la encefalitis causadas por enterovirus. El único tratamiento específico dispo- nible es el Pleconaril a una dosis de 200 mg cada ocho horas por seis días
Encefalitis por
citomegalovirus (CMV)
Es un virus de la familia Herpesviridae que ocasionalmente causa encefalitis subaguda o encefalopatía en pacientes inmunosuprimidos por infección con VIH, neonatos y pacientes transplantados.
(^212) E. Sánchez, C. Álvarez, A. Bermeo, P. JiménezCapítulo 14 La encefalitis por CMV es pobremente reconocida debido a la dificultad para su diagnóstico y por que su presentación se asocia frecuentemente a demencia por VIH. El 12% de los pacientes con infección por VIH tienen encefalitis por CMV en estudios de autopsia. La infección se presenta en pacientes con conteos de CD4 menores de 50 células. En estudios anatomopatológicos los hallazgos más frecuentes incluyen ence- falitis, ventriculitis, radiculomielitis, poliradiculopatía y corioretinitis. Micros- cópicamente se observan nódulos micro- gliales difusos. Ocasionalmente se obser- van lesiones necrotizantes con efecto compresivo. Pueden coexistir otras infecciones oportunistas del SNC o linfoma. Los pacientes con encefalitis y compromiso ventricular presentan trastornos cognoscitivos, alteración de la marcha, neuropatías craneales y trastornos hidroelectrolíticos con hiponatremia. Los estudios de imágenes diagnósti- cas demuestran alteración periventricular con hiperintensidad en la sustancia blanca en la proyección T2 de la RM y lesiones que captan el medio de con- traste en las regiones subependimarias y corticales. En algunas oportunidades se aprecia dilatación ventricular. La presencia de hiponatremia se asocia a un aumento de la mortalidad en los pacientes con infección por CMV. El análisis del LCR no es diagnóstico debido a que los cultivos son usualmente negativos. El LCR muestra pleocitosis linfocitaria y aumento de proteínas. Se han demostrado niveles altos de anticuerpos contra CMV en pacientes con encefalitis pero su sensibilidad y especificidad aún no está establecida. La PCR en LCR para CMV tiene sensibilidad de 79% y especificidad del 95%. El uso rutinario de cultivos sanguíneos y urinario no ha sido recomendado ya que únicamente 35% de los pacientes con viremia por CMV desarrollan una enfermedad en un órgano blanco y solamente 45% de los pacientes que desarrollan enfermedad orgánica tienen viremia, aunque la gran mayoría de estos tienen virus presentes en orina (88%). Debido a que el compromiso neuro- lógico por CMV usualmente es multifocal el estudio histopatológico puede ser falsamente negativo. El tratamiento de la encefalitis requiere el uso de ganciclovir 5 mg/Kg IV 2 veces al día por 2 semanas. En su defecto puede ser empleado foscarnet 60 mg/Kg cada 8 horas por 2 semanas, seguido por terapia de mantenimiento de 90 – 120 mg/Kg/día. Estos pacientes no se benefician del uso de esteroides. El pronóstico es pobre, aunque en algunos casos está directamente relacio- nado con el grado de resistencia secun- daria a una exposición prolongada a los antivirales empleados previamente.
Encefalitis por virus de
varicella zoster (VZV)
Es causada por un virus del grupo Herpes que puede producir compromiso al SNC tanto en la primoinfección (vari- cela) como en la reactivación (herpes zoster). El compromiso al SNC es más frecuente en pacientes inmunosupri- midos, pero se puede presentar hasta en 0.5% de los pacientes inmunocom- petentes. Su presentación clínica incluye ence- falitis asociada a vasculitis de grande y pequeño vaso, meningitis, ventriculitis y mielitis. El compromiso vasculítico se expresa como una enfermedad cerebro vascular en pacientes mayores de 60 años y usualmente sigue a un episodio de herpes zoster. El diagnóstico se establece por angiografía. La mortalidad de esta vasculitis puede ascender hasta 25%. El compromiso de pequeño vaso
(^214) E. Sánchez, C. Álvarez, A. Bermeo, P. JiménezCapítulo 14 clínica. En la encefalopatía temprana aparecen trastornos cognoscitivos con amnesia, apraxia y enlentecimiento mental. También puede haber síntomas afectivos con apatía, cambios de con- ducta y manifestaciones motoras. Los síntomas y signos del trastorno cognos- citivo motor pueden confundirse o ser parecidos a una hidrocefalia de presión normal. Es esencial la evaluación con imágenes diagnósticas y de laboratorio para descartar la presencia de una infección oportunista, tumor u otras causas de cambios en el estado mental. En 70% - 90% de los pacientes la TAC muestra una atrofia generalizada que suele ser incompatible con la edad del paciente. También las imágenes por RM pueden mostrar atrofia cerebral, a menudo con algunas anormalidades de la sustancia blanca subcortical. En el LCR se observa una ligera pleocitosis, en una minoría de individuos, con niveles de glucosa normal y aumento de proteínas. En algunas oportunidades se encuentran bandas oligoclonales en una pequeña proporción de los pacientes estudiados. Pueden ser positivos el aislamiento de VIH y los ensayos de detección de antígeno, aunque estas pruebas son inespecíficas e insensibles para predecir y diagnosticar la encefalo- patía por VIH. La encefalopatía tardía es un proceso más fulminante. Los pacientes se pre- sentan con anormalidades cognoscitivas marcadas, pérdida de memoria, cambios de conducta y deterioro psicomotor significativo. También pueden observarse debilidad profunda, indiferencia, temblor, convulsiones y psicosis. Con frecuencia se observa una anormalidad más grave en la TAC y en la RM; son comunes la atrofia cortical marcada y los cambios en la sustancia blanca. Es importante realizar otros estudios diagnósticos complementarios para excluir infecciones oportunistas. El diagnóstico de encefalo- patía por VIH se realiza por exclusión de otras causas y documentación de infección por VIH. Apoyan el diagnóstico las observaciones características de los antecedentes y del examen, la observa- ción radiográfica o de imágenes suges- tivas y la ausencia de lesiones focales patógenas oportunistas o drogas tóxicas. No se recomienda en forma rutinaria la biopsia cerebral.
Leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP)
La LMP se desarrolla típicamente con un conteo de linfocitos CD4 menor de 200 en pacientes VIH positivos. Esta enfermedad es ahora observada en 2% - 3% de los pacientes con VIH. Se ha suge- rido que el papel de la inmunosupresión es crítico en la fisiopatología y la presencia de agentes virales. Los viriones morfo- lógicamente identificados corresponden a papova virus, una clase de virus DNA de doble cadena sin envoltura; el virus responsable es denominado JC. Este virus es frecuentemente encontrado en la población infantil, aunque usualmente es silente. A la edad de 6 años, 50% de los niños han realizado seroconversión y más de la mitad de los adultos (80% - 100%) han sido infectados. Se considera que el riñón es el posible sitio de infección latente. El virus entra al sistema nervioso central y permanece en los oligodendro- citos y astrocitos. La reactivación de los papova virus afecta predominantemente la sustancia blanca con focos de desmie- linización, principalmente en las regiones occipitales y frontales. Los marcadores en el diagnóstico histológico son los cuerpos de inclusión en la oligodendroglia deformada, asociada a desmielinización y astrocitos gigantes. Las lesiones son frecuentemente inflamatorias, con áreas de necrosis comunes.
Capítulo 14 Encefalitis virales^215 La microscopía electrónica demuestra conglomerados del virus siendo el primer foco el área de unión de la sustancia blanca y la sustancia gris. Las áreas subcorticales son usualmente los prime- ros sitios de compromiso, pero la sus- tancia gris o las áreas periventriculares también pueden verse afectadas. Las lesiones de la LMP en SIDA son frecuentemente más destructivas que la LMP que se presenta en pacientes sin infección por VIH. Los síntomas más comunes en el momento del diagnóstico son:
- Anormalidades motoras (67%)
- Cambios en el estado mental (66%)
- Hemiparesia (39%)
- Debilidad facial (38%) La LMP se presenta típicamente con déficit focal neurológico que progresa inexorablemente en semanas o meses hasta la muerte. Es rara en los niños. La debilidad en miembros inferiores es progresiva e insidiosa y los defectos visuales son comunes, así como también la afasia subcortical, ataxia y eventual- mente demencia. Algunos casos son fluctuantes espon- táneamente o en respuesta a factores sistémicos, incluyendo la respuesta a la terapia antirretroviral. El diagnóstico usualmente se realiza por el reconocimiento de un curso clínico indolente con imágenes que demuestran múltiples áreas anormales en la sustancia blanca subcortical. El EEG muestra ondas lentas no específicas relacionadas con las lesiones en la sustancia blanca La RM es más sensible para visualizar las áreas de desmielinización con baja intensidad en la señal en T1 e hiperintensas en T2 las cuales se localizan principalmente en regiones parieto-occipitales. El líquido cefalorraquídeo revela cambios no específicos o puede ser normal. La biopsia cerebral puede ser necesaria para realizar el diagnóstico diferencial con toxoplasmosis, otras infecciones oportunistas o linfoma del SNC. El inmunoensayo con anticuerpos contra el papova virus SV40 o la identifi- cación por microscopía electrónica son necesarias para hacer el diagnóstico definitivo. Las manifestaciones clínicas y las alteraciones radiológicas son tan carac- terísticas que la biopsia no es necesaria en la mayoría de los casos. No hay un tratamiento efectivo y el trastorno neurológico usualmente progresa inexorablemente a la muerte en semanas o meses. El Interferón, particularmente alfa interferón, ha sido usado en el tratamiento. Recientemente se ha descrito la utilización de ara – C ( mg/Kg por 5 días cada 4 meses).
Lecturas recomendadas
- Chaudhuri A, Kennedy PGE. Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Posgraduate Medical Journal 2002; 78:575-583.
- Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuarda JJ. Neurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus. NEJM 2000; 342(9): 635-645.
- Hinson VK, Tyor WR. Update on viral encephalitis. Curr Opin Neurol 2001 ; 14: 369-374.
- Johnson RT. Viral Infections of the nervous system. Johns Hopkins University. American Academy of Neurology 2003.
- Kleinschmidt-DeMasters BK, Gilden DH. The expanding spectrum of herpesvirus infection of the nervous system. Brain Pathology 2001; 11: 440-51.
- Redington JJ, Tyler KL. Viral infections of the nervous system, 2002. Arch Neurol 2002; 59: 712-18.
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