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Endocarditis infecciosa
Es una enfermedad que tiene una concentración importante en medicina. Lo único que sucede es que si no somos capaces de detectarla, obviamente se nos va a pasar. La mortalidad es alta. Se dan de 3 a 9 casos por cada 6000 habitantes. Es más frecuente en hombres que en mujeres. Y se ve con mayor frecuencia en pacientes con válvulas protésicas, con dispositivos, cardiopatías congénitas, historias previas de enfermedad de endocarditis infecciosa. Otros factores pueden ser la enfermedad renal, la edad, VIH, diabetes, drogas endovenosas.
Un tercio de ella se encuentra asociados a cuidados de la salud.
Factores inherentes del paciente:
✓ 60 años
✓ Masculino
✓ Uso de drogas inyectadas
✓ Mala higiene dental
Comorbilidades:
✓ Enfermedad valvular
✓ Enfermedad estructural cardiaca
✓ Cardiopatía congénita
✓ Válvula protésica
✓ Dispositivo intravascular
✓ Hemodiálisis
✓ VIH
En el 80% de los casos el Streptococcus y el Staphylococcus son los agentes causales de la enfermedad.
El Staphylococcus se asocia más a la endocarditis que se encuentra en presencia de los cuidados de la salud.
El Streptococcus hoy día con las terapias de higiene ha ido disminuyendo en países desarrollados.
10% de los pacientes con endocarditis infecciosa tienen hemocultivos negativos
Pacientes con endocarditis que tienen gérmenes que pertenecen al grupo HACEK.
El Streptococcus , el Staphylococcus junto con Enterococos llevan la batuta. Esto es importante porque cuando se tiene un paciente con endocarditis infecciosa con el solo hecho de la sospecha de endocarditis, siendo una enfermedad infecciosa, hay que comenzar a hacer tratamiento antibiótico adecuado
Etiología y clasificación
Siempre que se tiene un paciente con endocarditis debe ponerle apellido.
✓ (^) Endocarditis infecciosa de válvula nativa (78%)
- Adquirida en la comunidad
- Asociada a cuidados de la salud
- Asociada a abusos de medicamentos
✓ Endocarditis infecciosa de válvula protésica (17%)
- Temprana (<2 meses)
- Intermedia
- Tardía (>12 meses)
Es importante debido a que los gérmenes van a cambiar y el tratamiento antibiótico es absolutamente diferente.
Fisiopatología
✓ Lesión endotelial por factores hemodinámicos traumáticos
✓ Maniobras que producen traumatismo en la piel y/o en mucosa (como la drogadicción que organizan un foco séptico)
Por cualquiera de esas dos formas se crea una vegetación séptica, esta destruye la válvula, produce embolia pulmonar séptica, bacteriemia persistente, esplenomegalia, y producen manifestaciones cardiacas y extracardiacas. Por eso la endocarditis es una entidad absolutamente florida en su sintomatología.
Enfermedad sencilla que hay que tener en cuenta porque se produce más por Streptococcus y/o Staphylococcus, porque es de válvula protésica o de válvula nativa y produce un sin número de signos y síntomas que son derivados de su misma fisiopatología que arranca con una lesión endotelial o por una serie de maniobras que producen traumatismo en la piel.
Es una enfermedad que tiene diferentes signos: Hematuria, esplenomegalia, hemorragia conjuntival, hemorragia en astilla, leucocitosis y anemia (50%),
Lesiones que se ven:
Cerebrales: son las más severas, productos de los embolismos cerebrales
Embolismos cerebrales, Meningitis, STROKE
Extracardiacas: son las más frecuentes
Existe la obligación de hacer el diagnostico si llega un paciente con una complicación de la endocarditis.
Hemocultivos: hacer 3 sets.
Serológicos de Bartonella, Brucella y Coxiela, sobre todo aquí en nuestra región
Ecocardiografía
Quien soporta el chorro de sangre es la superficie auricular de la válvula, de ese lado es donde más frecuentemente se implanta la vegetación
Tratamiento
Enfermedad médica, infecciosa y por ende hay que tratarla con antibióticos
Y si usted tiene una enfermedad infecciosa que el 80% lo produce el streptoccus y el staphylococcus, tiene que utilizar antibióticos que los maten. Si hay complicaciones se procede a cirugía, de lo contrario es erradicación del germen con antibióticos
Los antibióticos deben darse de 2 a 6 semanas, en el paciente con válvula protésica se incluye rifampicina.
Esquemas
Válvula nativa: Ampicilina- Sulbactam o Amoxicilina+ Getamicina (Betalactamico+ Aminoglucosido) Si el paciente es alérgico a un betalactamico, se le pone Vancomicina. En resumen en paciente que sospeche de endocarditis el tratamiento es Penicilina +Gentamicina
Si es válvula protésica: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (en el primer año de la cirugía), Si la infección es después del año de la cirugía el tratamiento es igual al de la válvula nativa: Penicilina + Gentamicina
Siendo la endocarditis tan importante, hay que tener claridad de que por eso hay que diagnosticarla, por eso hay que saber darle el tratamiento adecuada, en estudios recientes hay combinaciones como Ampicilina/Ceftriaxona.
¿A quién se opera?
Falla Cardiaca, paciente con fiebre y hemocultivo persistente por más de 7 días, vegetaciones de más de 10 a 15 mm para evitar complicaciones
Fibrinosa
Con derrame
Subaguda: 6 semanas a 6 meses
Con derrame
Constrictiva
Crónica: >6 meses.
Con derrame
Constrictiva
Adhesiva no constrictiva
Curva:
Pericarditis => Derrame => Taponamiento…
Múltiples etiologías.
Infecciosa (virus y coxsackie) o no infecciosa: cualquier patología puede ocasionar pericarditis. Se tiene que diagnosticar la entidad.
Diariamente hay un 5% admisiones en urgencias por dolor que no es coronario y que el médico general lo manda para la casa, sin diagnóstico. Y puede ser una pericarditis.
6% de las autopsias diagnostican pericarditis.
Es más frecuente en hombres. La morbilidad depende de la etiología.
Dolor. La pericarditis porque es una enfermedad viral, va precedida de un cuadro viral respiratorio alto. El dolor es el síntoma más frecuente, se agrava con la inspiración, se acompaña de un frote pericárdico apenas obvio.
Dolor + Frote pericárdico= Pericarditis
Dolor + Frote pericárdico + cambios electrocardiográficos por trastorno de repolarizacion, aparición de derrame pericárdico= Pericarditis
Dolor, Frote y derrame: con dos que tenga, tiene pericarditis
Cambios en el electro:
El electro tiene cuatro etapas que una las ve muy fácil. Primero el pericardio es una membrana que recubre todo el corazón, los cambios electrocardiográficos van a ser cambios difusos, no segmentarios. Porque esto se puede confundir con enfermedad coronaria desde el punto de vista eléctrico (la enfermedad coronario es segmentaria, la pericarditis es difuso).
En la etapa 1: elevación difusa del ST con concavidad superior, depresión del PR
En la etapa 2: Normalización de los segmentos ST y PR.
En la etapa 3 inversión de la onda T
Etapa 4 normalización.
Los cambios eléctricos son difusos.
Laboratorio
Perfil tiroideo… Biomarcadores cardiacos deben de ser negativas, si son positivas hay compromiso miocárdico (miopericarditis).
Imágenes
La placa de tórax debe ser normal, excepto en los pacientes que tienen derrame en los cuales la silueta cardiaca se magnifica y se hace ver aumentada, pero por líquido, no porque el corazón se crezca.
Ecocardiograma
Nos señala la presencia de derrame pericárdico.
Los criterios son dolor + derrame y electro.
Tac y resonancia de utilidad para determinar el grosor y la cantidad de líquido que haya en el derrame pericárdico.
Diagnóstico diferencial:
Enfermedad coronaria
Neumonía
Embolia
Infarto pulmonar
Neumotórax
Costocondritis
