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ENFOQUE DEL PACIENTE QUEMADO
La quemadura se define como la lesión de los tejidos por un cambio de energía bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radioactivo. Fisiopatología Los locales comprenden la lesión de la piel y las estructuras subyacentes secundarias al efecto del mecanismo de lesión primario de la quemadura, entre los que destacan: el térmico, el químico o el provocado por radiación y, en casos específicos, por inhalación de humo y sustancias tóxicas producto de la combustión. El sistémico consiste en una compleja respuesta inflamatoria, disfunción endotelial y coagulopatía que repercute en la función multiorgánica y es directamente proporcional a la extensión y profundidad de la quemadura. Respuesta local: En la piel, y de acuerdo a la profundidad de la quemadura, se distinguen tres zonas: la central o coagulativa, la de estasis e de hiperemia, independiente del grado de quemadura: o Zona de coagulación. Constituye el epicentro de la quemadura, en donde el tejido lesionado no es viable, evoluciona a necrosis. o Zona de isquemia o estasis. Rodea a la zona de coagulación, no se encuentra desvitalizada; sin embargo, presenta daño microvascular importante que puede evolucionar a necrosis, ésta es el área objetivo de una adecuada reanimación. o Zona de hiperemia. Es el espacio circunscrito a la zona previa, presenta vasodilatación por los mediadores inflamatorios liberados en la zona isquémica, es un segmento viable de la lesión. Respuesta sistémica: La fisiopatología de la respuesta sistémica en el quemado se puede resumir en los siguientes aspectos: o Respuesta inflamatoria e inmunodepresión En pacientes con quemaduras extensas se produce una respuesta inflamatoria sistémica mediada por la activación de la inmunidad innata en la que intervienen múltiples mediadores, entre los que destacan: el factor de necrosis tumoral, la interleucina uno y seis, los tromboxanos, los leucotrienos, la histamina, la serotonina, las catecolaminas y los radicales libres de oxígeno, mediados estos últimos por el proceso de isquemia-reperfusión. Este evento se manifiesta como un estado protrombótico, en el cual el paciente tiene mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, mala distribución de líquidos en los diferentes espacios y compartimentos corporales y de manera paradójica, depresión inmunológica, tanto de la respuesta humoral como celular. Esta inmunodepresión es potenciada por la disfunción de los polimorfonucleares, alteración en la activación del complemento y un estado de hipogammaglobulinemia. La sobreproducción de óxido nítrico tiene un papel central en los mecanismos de la lesión celular en las quemaduras y la lesión pulmonar por inhalación.
o Estado de choque y depresión miocárdica Se produce por disfunción endotelial, fuga capilar, desequilibrio del mecanismo de Starling, vasodilatación y depresión miocárdica mediada por las citocinas, la hipoxia, la destrucción de los cardiomiocitos y una alterada disponibilidad de calcio en el aparato contráctil. El estado de choque condiciona un incremento en la resistencia vascular periférica y una grave hipoperfusión tisular que se manifiesta como enlentecimiento de la microcirculación, la hipoxia citopática y el metabolismo anaerobio, con la consecuente hiperlactatemia. o Disfunción renal Producido por gasto cardiaco bajo, depleción de volumen intravascular, hipoperfusión esplácnica, hipertensión intraglomerular, apoptosis de células tubulares, rabdomiólisis, hemólisis, síndrome de compartimento abdominal y la inversión del flujo córtico/medular. Se manifiesta fundamentalmente como oliguria, pero su detección temprana con base en la determinación de la lipocalina urinaria es prioritaria, quien dirige las respuestas a las maniobras terapéuticas. o Lesión por inhalación y edema pulmonar : Es frecuente y es secundaria al efecto térmico y a diferentes tóxicos, en especial, a las partículas en ignición presentes en el humo. Los factores asociados a la lesión de la vía aérea son la solubilidad del tóxico, el tiempo de contacto con el gas y el tamaño de las partículas. Los gases con alta solubilidad son el amoniaco, el formaldehído, el anhídrido sulfuroso y los gases de cloro, los cuales se caracterizan por ocasionar broncoespasmo, edema y ulceraciones. Presenta edema y obstrucción de la vía aérea y del sistema bronquial. La hipersecreción bronquial se manifiesta como broncorrea, la que puede llegar a ser considerable y obstruir tanto el sistema bronquial como la pequeña vía aérea. La intoxicación por monóxido de carbono (CO) es frecuente y se manifiesta como elevación en los niveles de carboxihemoglobina, el ácido sulfhídrico también actuaría sinérgicamente con el monóxido de carbono, ya que tanto el cianuro como el ácido sulfhídrico son inhibidores de la citocromooxidasa mitocondrial. A nivel pulmonar, la lesión alveolo-intersticial es secundaria al edema e inflamación. En el edema pulmonar existe un aumento de la circulación bronquial que condiciona el incremento de la permeabilidad vascular y el edema pulmonar mediada principalmente por la producción de óxido nítrico, por lo tanto es secundario a la disfunción endotelial, la cual se ve aumentada por una reanimación hídrica vigorosa y por la disfunción miocárdica, tanto sistólica como diastólica. La consecuencia del edema pulmonar es una grave alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q) que se manifiesta con el incremento del espacio muerto y del cortocircuito intrapulmonares. A su vez es frecuente la lesión alveolar, la pérdida del surfactante y el colapso y condensación alveolar, de predominio en las zonas de declive.
Diagnóstico y manejo El diagnóstico se debe sospechar en los pacientes que hayan sufrido quemaduras en espacios cerrados con pérdida de la conciencia, alteraciones del estado mental, uso de alcohol o drogas antes de sufrir la lesión o trauma craneoencefálico asociado. Todo paciente que es evaluado requiere solicitar estudios de ingreso, se recomienda obtener una biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, enzimas musculares y cardiacas, en especial en el quemado por electricidad, pruebas de coagulación, hemotipo, gasometría, radiografía de tórax y electrocardiograma de 12 derivaciones. Solicitar gasometría arterial si se sospecha inhalación de humo, con determinación de lactato, carboxihemoglobina (normal menos del 3% en no fumadores y 8 mEq/l, hipocapnia y PaO2 relativamente normal). La realización de la broncoscopia se considera en la actualidad el estándar de oro para el diagnóstico de la lesión por quemadura de la vía aérea, y los hallazgos se clasifican en: Go negativa Gb positiva, confirmada por biopsia G1 edema leve e hiperemia, con o sin manchas de carbón G2 edema severo e hiperemia, con o sin manchas de carbón G3 ulceraciones, necrosis, ausencia de reflejo tusígeno y secreciones bronquiales Todos los pacientes quemados deben ser manejados de forma inicial en el Servicio de Urgencias, la evaluación debe comprender el ABCDE de la reanimación inicial en las primeras 6 horas, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, en particular en los pacientes con quemaduras faciales o por inhalación y deflagración. Se debe investigar la presencia de lesiones asociadas (intoxicación, trauma, lesiones faciales, cervicales, pulmonares) para dar un tratamiento específico de cada una de las alteraciones encontradas. Criterios de internación : Quemaduras profundas Quemaduras de más de 20% Quemaduras de localización en zonas especiales Quemaduras eléctricas Quemaduras en incendios Quemaduras por álcalis o ácidos Quemaduras infectadas Quemaduras que acompañan a otra enfermedad Quemaduras en edades extremas Se identifica los siguientes puntos para evaluar al paciente quemado: Profundidad : o Quemaduras epidérmicas (primer grado) : Presentan un aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. Responde bien a los analgésicos no opioides y a los opioides débiles y se maneja con cremas hidratantes y aloe vera. Las quemaduras de primer grado, cicatrizan fácilmente con la rápida aparición de queratinocitos nuevos, gracias a la acción de las células germinales de la epidermis. La duración de la cicatrización es de aproximadamente 7 días. o Quemaduras dérmicas (segundo grado) : Se clasifican en:
Quemaduras dérmicas superficiales donde destacan la formación de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hiperémicas, conservando los folículos pilosebáceos. Suelen ser manejadas con narcóticos y alginato de plata o aquacel y se reevalúan a los 7 días del debridamiento inicial. Se cura en 15-21 días, rara vez deja cicatriz, no forma queloides y queda como una zona hiperpigmentada. Quemaduras dérmicas profundas donde las lesiones se extienden a capas profundas de la dermis, no forman ampollas, son exudativas marcadamente hiperémicas y muy dolorosas con afectación del folículo pilosebáceo. Suelen ser de color variante (desde rojas a blanquecinas), no se tornan blanquecinas con presión. Se manejan con narcóticos, bacitracina, Telfa, Dermanet o alginato de plata que mantiene la humectación de la herida ya que crean un ambiente estable y de calidad que permite la proliferación de células óptimas para el cierre de la lesión. Considerar la posibilidad de injertos, sobre todo si en las primeras 48 a 72 hay progresión de la lesión. Si no se complica no precisa injerto y cura en 3-9 semanas, pudiendo dejar secuelas funcionales y queloides. Las quemaduras críticas responden sólo a opioides potentes y las menos intensas a los opioides débiles. Las quemaduras dérmicas cicatrizan lentamente, si es que llegan a hacerlo, y dependen en gran medida de la migración de los queratinocitos desde la piel lesionada circundante. o Quemaduras subdérmicas (tercer grado): Generalmente es blanca (puede ser grisácea o incluso negra), también se clasifican en: Quemaduras subdérmicas superficiales, son indoloras por la total destrucción de las terminaciones nerviosas y su apariencia oscila, dependiendo del mecanismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Quemaduras subdérmicas profundas, son quemaduras que sobrepasan el espacio dérmico epidérmico y dañan las estructuras subyacentes; son indoloras No cicatrizan espontáneamente, a menos que ocupen una zona muy limitada y sea razonable dejarlas cerrar mediante una combinación de contracción de la herida y reepitelización por la epidermis intacta circundante y son la causa típica de una cicatriz hipertrófica. Una vez establecido el grado de quemadura se debe determinar la extensión de la misma para establecer la severidad e iniciar el manejo; para ello existen varios métodos: se puede utilizar la regla de la palma, en donde la superficie anterior de la mano del paciente representa 1% de superficie corporal y esto se compara con el área quemada. Otro método es la regla de los nueves: cada extremidad inferior 18%, cada extremidad superior 9%, tórax anterior y posterior 18%, abdomen 9%, región lumbar 9%, cabeza 9% y región genital 1%.
exposición a un producto químico en polvo. En este caso, es más seguro cepillar el agente. Ejemplos de productos químicos secos habituales son el hormigón seco, cemento e hidróxido sódico. o Radiación Criterios de gravedad : o Leves Quemaduras de primer grado Quemaduras de segundo grado < 10% de extensión Quemaduras de tercer grado < 2% de superficie corporal afectada o Graves Quemados de segundo grado con una extensión > 10% de la superficie corporal en adultos y > 5% en ancianos. Quemaduras de segundo grado con localización en el cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje de la zona quemada. Quemaduras de tercer grado. Todas las quemaduras que presenten una patología grave asociada. Todas las quemaduras eléctricas y químicas Clasificación del dolor en el paciente quemado: Dolor de reposo : dolor continuo, de moderada intensidad que se presenta durante el reposo. Dolor por procedimientos : aparece durante las curaciones, los cambios de apósitos, cambios de posición, cambios de ropa de cama, la terapia física, etcétera. Dolor postoperatorio : el más intenso, cede sólo a la administración de opioides potentes endovenosos. Dolor crónico : se mantiene después de la cicatrización de las quemaduras. Las quemaduras producen un aumento de la intensidad dolorosa, debido principalmente a la intensidad del dolor es proporcional a la superficie corporal quemada produciendo un aumento de la actividad de las fibras C y una disminución de la conducción de las fibras A delta; la cantidad de nociceptores dañados aumenta proporcionalmente al aumento de la superficie corporal quemada, el daño de la epidermis y dermis por las quemaduras produce lesión de las terminaciones libres nociceptivas, lo que explicaría la hipótesis del componente neuropático desde un comienzo y a procedimientos terapéuticos dolorosos, fundamentales para la cicatrización de las heridas. Control de la vía aérea. Se debe preservar la permeabilidad de la vía aérea con protección de la columna cervical y la ventilación pulmonar de ser necesario. Las indicaciones para la intubación de pacientes con lesión de la vía aérea por quemadura son: Estridor Hipoxemia o hipercarbia Quemaduras faciales y disminución del nivel de conciencia Quemaduras faciales y quemaduras del espesor total del cuello Quemaduras de espesor total de los labios y nariz Edema orofaríngeo
Soporte hemodinámico. La restitución de volumen debe guiarse por monitoreo con parámetros como el volumen de variabilidad sistólico y el índice de colapsabilidad de la vena cava inferior, con la intención de alcanzar las metas en cuanto a la presión de perfusión y saturación venosa central, sin llegar a la sobrecarga hídrica y favorecer el edema de la vía aérea. El objetivo primario del tratamiento es reemplazar el líquido secuestrado como resultado de la lesión térmica. La reanimación con los líquidos intravenosos implementada de manera temprana y agresiva, ha sido el pilar para el tratamiento del choque por la quemadura. La cantidad de cristaloides a administrará dependerá del gasto urinario, si se considera que una diuresis de 0,5 cc/kg de peso y hora indica una perfusión adecuada, se necesitarán 3 cc/kg/% de SC con quemaduras en las primeras 24 horas. Si se considera una diuresis de 1 cc/kg de peso y hora, se necesitará una cantidad considerablemente mayor de líquidos. Para el aporte hídrico existen varios métodos para calcular, siendo la fórmula más aceptada es la de Parkland, recordando que el máximo a calcular es a 50% de SCQ: Primer día: 4 mL x peso x SCQ, 50% en las primeras 8 h y 50% en las siguientes 16 h, partiendo desde el momento de la quemadura. Días siguientes: a) 0 a 10 kg = 4 mL/kg/h. b) 11 a 20 kg = 40 mL/h + 2 mL/kg/h. c) > 20 kg = 60 mL/h + 1 mL/kg/h. SCQ: Superficie corporal quemada, estimada por la regla de la palma de la mano o regla de los
- Otro método aceptado es la fórmula de Brooke modificada, la cual recomienda empezar la reanimación en el shock por quemaduras con 2 cc/kg/% de SC con quemaduras en las primeras 24 horas. El lactato de Ringer o solución de Hartman se consideran las soluciones de elección en diferentes centros hospitalarios. La mayoría de los pacientes con quemaduras menos del 40% de la SC y los pacientes sin lesión pulmonar se pueden reanimar con soluciones isotónicas cristaloides y pacientes que presenten quemaduras más del 40% de la SC y en los pacientes con lesión pulmonar se puede utilizar una solución salina hipertónica en las primeras 8 horas después de la quemadura, después de lo cual se administra lactato de Ringer para completar la reanimación en el shock por quemaduras en las primeras 8 horas, los pacientes recibirán solo Lactato de Ringer en las segundas 8 horas. En las últimas 8 horas se utiliza un 5% de albúmina
Adyuvantes farmacológicos. Los antioxidantes, los inhibidores de leucotrienos, la heparina y la acetilcisteína nebulizada, la vitamina E, beta 2 agonistas, el activador tisular del plasminógeno inhalado, la antitrombina recombinante y los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos han logrado mejorar la lesión por inhalación. Los medicamentos que han demostrado empeorar el pronóstico son los corticoesteroides y el uso de alopurino. La vitamina C ha demostrado efecto antioxidante en macrodosis, 10 g IV en las primeras 6 h, disminuye el requerimiento de soluciones hasta en 50% en modelos animales, por lo tanto su uso es controversial. Los antagonistas de la serotonina se deben investigar con más detalle como posibles fármacos adyuvantes durante la reanimación en el shock por quemaduras. Manejo de la intoxicación por monóxido de carbono : El monóxido de carbono (CO) es un gas inodoro e incoloro que se produce por la combustión incompleta de muchos combustibles, es considerada una de las causas inmediatas más frecuentes de muerte después de la lesión por inhalación de humo. Necesario reconocer síntomas como náusea, vómito, cefalea, hiperventilación, taquicardia, hipotensión, aumento del tono muscular y coma. La medición de los niveles de carboxihemoglobina (COHb) > 20% es de utilidad diagnóstica junto con la determinación de los gases arteriales. A estos pacientes se les debe administrar oxígeno al 100% para disminuir la vida media de la COHb de 250 a 60 minutos y desplazar el monóxido de carbono de la hemoglobina. El tratamiento con oxígeno hiperbárico a 300 kPA puede reducir la vida media de la COHb a 23 minutos y se encuentra indicado en casos de mujeres embarazadas, pacientes en coma o con niveles de quemadura superiores al 40%, este tratamiento convertirá la xantina oxidasa de nuevo a su forma menos tóxica, deshidrogenasa y puede repetir si el daño neurológico persiste. Intoxicación por cianuro : El cianuro de hidrógeno (CN), la forma gaseosa del cianuro, se genera por combustión de sustancias que contienen nitrógeno y carbono. Sospechar en pacientes con quemaduras y con acidosis láctica de origen desconocido que no responde con rapidez a la oxigenoterapia, cambios electrocardiográficos, como la elevación del segmento S- T, que se parecen a un infarto de miocardio. Se debe considerar el uso de 5 g de hidroxicobalamina, ya que al combinarse con el cianuro forma la cianocobalamina (vitamina B12), se deben administrar anticonvulsionantes (benzodiacepinas) para las convulsiones, adrenalina y antiarrítmicos para el soporte cardiopulmonar y el bicarbonato sódico para corregir la acidosis metabólica.
Infección en el paciente quemado : La mayoría de las infecciones de las quemaduras son bacterianas, generalmente bacterias grampositivas y se presentan en la herida cutánea (frecuentemente se encuentran Staphylococcus como S. aureus en más de la mitad de los casos y S. coagulasa negativos y gramnegativos como Pseudomonas sp, enterobacterias, Serratia sp, etc., y con menor frecuencia los hongos como Candida sp, Aspergillus) considerado como el primer foco de sepsis, sin embargo, su importancia ha disminuido notablemente debido a significativos avances en el manejo de la herida (escarectomías e injertos precoces, antimicrobianos tópicos, vigilancia microbiológica agresiva, mejor uso de antibioterapia, etc.), emergiendo la infección pulmonar como foco séptico relevante y origen más frecuente de muerte por causa infecciosa, siendo los gramnegativos, especialmente enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa son los gérmenes más frecuentemente aislados. La agresión térmica destruye la primera y más importante barrera defensiva del organismo, la piel y las mucosas, perdiéndose su protección mecánica, bioquímica (ácidos grasos) e inmunológica (secreción de IgA). Se pierde la flora normal de piel y mucosas, abriendo paso a la colonización por gérmenes más virulentos. El exudado rico en proteínas y los tejidos coagulados constituyen un medio de cultivo ideal para los microorganismos. La presencia de gérmenes de origen endógeno en la colonización bacteriana de la quemadura, sobre todo enterobacterias gramnegativas, apoyan el concepto de que la descontaminación digestiva selectiva puede ser útil en la disminución de las infecciones severas en pacientes críticos. La antibioterapia profiláctica sistémica postquemadura está contraindicada, pues aumenta el riesgo de infecciones graves más precoces y por microorganismos resistentes. En principio, sólo está indicada la profilaxis antibiótica perioperatoria en dos situaciones: tras escarectomía y tras la realización de cierto tipo de injertos. En estos casos se puede usar cefazolina/ vancomicina asociada al aminoglucósido. Se puede emplear tratamiento tópico de manera profiláctica en quemaduras importantes, entre los fármacos más utilizados están Solución de nitrato de plata al 0,5%, este fármaco no penetra significativamente en la costra y la absorción de la plata es mínima y Sulfadiacina de plata, siendo el más utilizado que el nitrato de plata, penetra mal en la costra. La vacuna contra el tétano debe ser administrada en todo paciente con quemadura de primer grado que no hayan recibido la vacuna en más de 5 años. Si el paciente nunca ha recibido la vacuna se le debe administrar también la inmunoglobulina tetánica. Sepsis en paciente quemado : A diferencia de los pacientes no quemados, los cambios encontrados hasta los siete o 14 días pueden ser asociados a la quemadura. En los pacientes que cumplen criterios de sepsis en el paciente quemado se deben tomar cultivos de sangre, expectoración, orina, biopsia de lesión, revalorar heridas quirúrgicas e injertos aplicados, y con esto determinar si se inicia o se ajusta el manejo antibiótico.
obtener la piel de zonas como el cuero cabelludo, el escroto y las axilas. Estos injertos podrán ser mallados y se pueden expandir mucho. Se debe debridar todo tejido desvitalizado y retirar cualquier escara necrótica, ya que esto reduce el estado hipermetabólico y el riesgo de infección. La escara debe ser resecadas e injertada o cubierta temporalmente con aloinjertos o coberturas sintéticas. El mayor alivio del dolor se produce con el cierre de las zonas cruentas, pues altera la profundidad del tejido dañado y disminuye la carga de mediadores inflamatorios que se producen en la zona. Cuando la quemadura ha llegado a la capa de grasa, está indicado usar materiales que reemplazan la dermis como Integra/ Terudermis, permite eliminar la contracción. Tratamiento específico Escaldaduras : Los niños con escaldaduras por agua caliente en menos del 20% de la SC pueden tratarse correctamente con un antimicrobiano tópico como sulfadiacina de plata o Acticoat durante 2 semanas, con la expectativa razonable de la cicatrización en la mayoría de los casos. Las escaldaduras de espesor parcial algo más profundas que afecten hasta el 40% de la SC se pueden tratar mediante la escisión tangencial o dermoabrasión y aplicación de Transcito. El Transcito es un Biobrane que se ha introducido en un medio de cultivo de fibroblastos derivados de prepucio fetal durante 1 semana. Los pacientes con escaldaduras muy grandes, de más del 40% de la SC, requieren la escisión total y cobertura inmediata de la herida, que se pueden combinar con un autoinjerto, sustituto de la piel, aloinjerto y sustituto de la dermis. Los casos con escaldaduras masivas, de más del 60% de la SC, necesitan escisión selectiva de la fascia, autoinjerto muy mallado y aloinjerto recubriendo la herida, material sustituto de la dermis. Quemaduras muy extensas : Presentan entre el 50% y el 70% de la SC. La escisión de la fascia está indicada a menos que se pueda dejar una dermis profunda sana, como puede suceder en áreas de dermis gruesa como la espalda. La escisión casi total debe completarse en los primeros días tras la lesión y casi seguro antes del quinto día después de la quemadura. La espalda, nalgas y parte posterior de los muslos se cubren con autoinjertos de 0,15 mm adultos, más finos en niños, mallados con un índice de expansión de 4 o 6:1. El aloinjerto «fresco» es la mejor opción para el recubrimiento. Se debe considerar sustitutos de la dermis como Integra, se trata de un compuesto bilaminar que tiene una neodermis de colágeno bovino retenido en un patrón matricial creado con condroitín-6-sulfato de cartílago de tiburón. Quemaduras profundas de la mano : Las quemaduras graves de la mano, en especial por lesiones eléctricas, pueden provocar la destrucción del tejido subcutáneo. Las zonas pequeñas, habitualmente menores de 1 cm, se pueden tratar con métodos no quirúrgicos, resaltando la rehabilitación física activa. Esos pequeños defectos pueden dejarse granular y cubrir más adelante con injertos de piel si fuera necesario, la reepitelización con Integra combinada con
vendajes de aspiración con VAC puede usarse en primer lugar si se dispone de recursos. Si las zonas de tendones expuestos y quemados son amplias se puede utilizar colgajos de piel. El colgajo de la ingle siempre es nuestra primera elección, ya que proporciona una cobertura mucho más versátil y una mejor movilidad para el pedículo y, por tanto, brinda la oportunidad de movilizar la mano mientras aún esté unida por el pedículo. Complicaciones: Síndrome compartimental Si hay edema, al que contribuye el exceso de aporte de líquidos, aparecen complicaciones como el síndrome compartimental de la vía aérea (por afectación del cuello y del tronco), las extremidades o el abdomen. En las extremidades se sospecha ante un tiempo de relleno capilar mayor de 3 segundos, frialdad local, ausencia de señal en la ecografía Doppler, diferencia de más de 7 °C de temperatura entre la zona afectada y la corporal central (a favor de esta última), pulsioximetría con una saturación periférica de oxígeno inferior al 90% o una diferencia de esta superior al 6% con respecto a la extremidad sana (la intoxicación por monóxido de carbono puede dar un falso positivo). El síndrome compartimental de abdomen se define por una presión intravesical, en los pacientes con sondaje vesical, superior a 25 mmHg, y se manifiesta clínicamente por abdomen en tabla, oliguria con insuficiencia renal, isquemia intestinal y cardíaca, y mala perfusión pulmonar con hipercapnia. Otras complicaciones son el síndrome de distrés respiratorio del adulto y el edema de miocardio que dificulta la contractilidad.
Bibliografía
Beltrán, R. E. (2018). Quemaduras en pediatría. Dra. Marisabel Echeverría Miranda, D. E. (2020). Manejo de quemaduras en población pediátrica.
