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INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO
(ENTREGA FINAL)
Presentado por:
LUISA FERNANDA OCAMPO RAMIREZ
LEIDY MORALES HERNANDEZ
MARIANA POSADA GARZON
Profesor
LINA MARCELA ALVAREZ
Asignatura
ELECTIVA CP
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS
FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES
ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL
APARTADO-ANTIOQUIA
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:
(60) QUEMADURA
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(9) OTRO. (Especifique) ( 99) OTRO. (Especifique) Muerte
(90) LESIONES MÚLTIPLES
(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por
cuerpo extraño)
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(4) CORREDORES O PASILLOS
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE
MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS
(2 ) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O
ALERGIA
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
DE LA
MUERT
E
DD/MM/
AA
SI
x
N
O
pripiat
U
x
R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
(1) DENTRO DE LA
EMPRESA
(2) FUERA DE LA
EMPRESA
(1.12) OJO
(2) CAÍDA DE
OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
(3) PISADAS, CHOQUES O
GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna
vertebral, médula espinal, pélvis)
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
ATRAPAMIENTOS
(3) APARATOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
FALSO MOVIMIENTO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de
tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior,
interior o subterráneos)
(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA
ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
x
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(9) OTRO. (Especifique)
x
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ
(Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL
ACCIDENTE?
S
I
N
O
EN CASO
AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR LA
SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
El 26 de abril de 1986 Básicamente se estaba
realizando una prueba en uno de los reactores
donde se simulaba una especie de corte de
suministros eléctrico de la ciudad y se quería ver
como respondían los reactores para que funcionaran
sin energía y como volvían a sus niveles normales in
ayuda de electricidad Se retasó, llegó el turno de la
noche y no habían ejecutado aun el plan así que ya
le correspondió a los del turno siguiente sin mayor
conocimiento de lo que se estaría realizando y de los
procedimientos como tal, se sobre entiende que este
es un error gravísimo, cuando se comenzó a realizar
el experimento estas personas poco capacitadas no
supieron cómo controlar el sobre calentamiento del
reactor así que se provocó la explosión y no hubo
manera de evitar el desastre el problemas es que el
reactor número cuatro comenzó aumentar la
potencia gradualmente lo cual provoco que este se
recalentara su centro, esto comenzó a generar unas
burbujas de hidrogeno que se comenzaron acumular
hasta que llego el punto que se estalló por
completo, fue exactamente para la una y veinte
cuatro (1:23 a.m.) de la madrugada de este día
(26bde abril) que se dio la explosión, entre 4 y 60
segundos después de que se realizó el experimento
de cortar la electricidad.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
C
C
C
E
N.U T
I
P
A
CARGO
No:
FIRMA:
DECLARACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
C
C
C
E
N.U T
I
P
A
CARGO
No:
DECLARACIÓN
FIRMA:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Leidy Morales Hernández
C
C
x
C
E
N.U
T
I
P
A
CARGO
N
o. Equipo Salud Ocupacional
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL
ACCIDENTE
Leidy Morales
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Lo que se observo es que este fue un desastre a gran escala afectando tanto a las personas como lo es el medio ambiente
algo catastrófico de gran magnitud.
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)
VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
No haber realizado la prueba
durante la noche acordada al
principio
Ruptura de un canal de
combustible.
Falta de comunicación por parte de
todo el personal que operaba en la
planta.
los trabajadores de la noche no se
encontraban preparados para realizar
el experimento
Inserción de barras de control
demasiado rápido
Envenenamiento por xenón. El diseño de los reactores no cumplía
con los requisitos de seguridad.
Los trabajadores No acataron normas
de seguridad.
Desactivación del sistema de
emergencia.
Disminución caudal BPC que
no participaba en la prueba.
Dosímetro estaba defectuoso Falta conocimiento técnico.
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA
PRIORIZADA DE CAUSAS
TIPO DE CONTROL (Señalar
con una X en donde aplica)
FECHA
EJECUCIO
N DD/MM/
AA
FECHA
VERIFICA
CION DD/
MM/AA
EFECTIVID
AD DE
LA
MEDIDA
AREA O
PERSONA
RESPONSABLE
DE
VERIFICACION
DE LA
EMPRESA
FUENT
E
MEDI
O
PERSO
NA
Que todo el personal esté capacitado por igual x 15/09/2020 20/10/2020 Leidy Morales
Mejores parámetros en cuanto los parámetros de
alarma
x 22/09/2020 20/10/2020 Leidy Morales
Mejoramiento de los reactores x x 10/10/2020 20/10/2020 Leidy Morales
Mejoramiento herramientas dosímetro 10/09/2020 20/10/2020 Leidy Morales
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION
FECHA DD/
MM/AA
HORA
FIRMA
DOC IDENTIF
REP. COPASO
(Necesario)
Mariana Posada
Garzón
JEFE INMEDIATO
(Necesario)
Antioquia Apartado San Fernando 08/05/2020 14:00 Mariana
posada
1040394168
COORDINADOR SO
(Necesario)
Leidy morales PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEÑO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)
Antioquia Apartado El obrero Bloque 2 08/05/2020 14:00 Leidy
morales
1040381539
Fernanda Ocampo
REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
Antioquia apartado El reposo 08/05/2020 14:00 Fernanda
Ocampo
1040381539
REPRESENTANTE LEGAL
Fernanda Ocampo Ramírez
FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
Fernanda Ocampo 1040359941
PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL
leidy morales Hernández
LICENCIA
NO
872327
EXPEDI
DA POR
FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
Leidy morales 1040381539
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ
APARECEN.
FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM 05 / DD 08 / AA 2020
LECCIONES APRENDIDAS
Después de analizar este fatal accidente de Chernóbil en el que apreciamos diferentes
situaciones que fueron muy difíciles de explicar y que además de esto causó revuelo en
la cuidad de Chernóbil dejando a más de 6000 personas afectadas por contaminación y
enfermedades causadas por la intoxicación de efectos de la planta que exploto en aquel
lugar. Por esta razón esta historia nos dejó lecciones aprendidas a nosotros los
administradores de salud ocupacional las cuales detallaremos a continuación:
*Primeramente los empleados de la planta de Chernóbil debieron conocer la
normatividad en la ley de energía atómica o reglamentos donde se manejara todo el
tema eléctrico y apropiarse de todas las pautas para hacer buen manejo de la planta
nuclear sobre todo porque estos procedimientos requieren de mucho conocimiento
técnico, ya que su manejo poseen altas consecuencias de su peligrosidad.
*Mientas realizaban el experimento otra planta regional quedo fuera de línea, y el
técnico pidió a los de Chernóbil que por favor detuvieran el experimento, creo que el
impacto había sido tan fuerte que estremeció a otras plantas, si los trabajadores de
Chernóbil hubieran hecho caso a este llamado talvez el accidente no hubiera afectado a
tantas personas.
*El jefe indicado para el experimento no tuvo en cuenta que para realizar eso se debían
tener claros los protocolos seguridad eléctricas sobre todo cuando se maneja la energía
nuclear y bastantes cantidades de radiación.
*Esta prueba pienso que solo se debió llevar a cabo por los trabajadores del turno diurno
ya que estos habían sido instruidos para llevar a cabo la operación, otro factor del hecho
del accidente es que los trabajadores del turno nocturno se encontraban cansados.
*La irresponsabilidad de los jefes superiores que casi siempre les gusta someter a sus
empleados para que realicen trabajos de alta peligrosidad no importándoles su bienestar,
los técnicos de la planta desconocían mucho de los procedimientos a realizar
*Creo que se deben hacer inspecciones por el personal encargado de estas operaciones
para verificar si el procedimiento se está llevando con los protocolos de seguridad
necesarios.
Causas inmediatas
Actos inseguros Condiciones peligrosas
Desactivación del sistema de
emergencia.
No haber apagado el reactor
durante el día.
No haber realizado la prueba
durante la noche.
Inserción de barras de control
demasiado rápido
Los técnicos no contaban con
protección personal
adecuada.
Envenenamiento por xenón.
Disminución caudal BPC que
no participaba en la prueba.
Ruptura de un canal de
combustible.
Utilización de material con
combustible en techos del
edificio del reactor.
CONCLUSIONES
*Por medio de esta metodologia pudimos hallar ciertos desajustes en las pruebas de la
reduccion de potencia, los trabajadores de turno no estaban realmente de acuerdo en
como llevarian este proceso, aparte de esto desobedieron las ordenes del gerente de las
otras plantas quienen avisaban que ya se estaban produciendo daños, creo que hubiera
sido adecuado que los designados para esta operación ( trabajadores del turno dirno)
hubieran realizado el ejercicio y no los del turno nocturno, ya que estos no estaban
capacitados para llegar al objetivo de esta potencia, sabemos que cuando se trabaja con
fuertes cantidades de radiaciones se debe tener las medidas preventivas necesarias el
plan de emergencia, y sobre todo el personal capacitado que acate responsablemente los
cuidados necesarios y las medidas pertinentes que eviten el suceso de un accidente.
*Se postergo la prueba al horario nocturno por fallas eléctricas, disponiendo el personal
por menos tiempo y preparación.
*No se siguieron las normas de seguridad durante la prueba
*Señales de alarma del equipo entre las 12 y 35 y 12:45 am ignoradas por el personal y
continuando la prueba.
