¡Descarga esclerosis múltiple progresiva y más Apuntes en PDF de Neurología solo en Docsity!
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que puede afectar a cualquier edad, predominando en las mujeres. Afecta a personas predispuestas genéticamen- te que estarían expuestas, probablemente en la infan- cia, a un agente ambiental que ocasionaría una dis- función del sistema inmunológico, que desarrollaría una acción autolesiva dirigida contra la sustancia blan- ca, provocando desmielinización que ocasionaría un defecto en la conducción de los impulsos nerviosos.
Anatomía patológica
En el estudio anatomopatológico se observan lesiones focales de la sustancia blanca, denominadas placas, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina (des- mielinización) con un grado variable de destrucción axonal1,2. Estas lesiones suelen ser múltiples, están dis- tribuidas por todo el SNC y característicamente se loca- lizan en la sustancia blanca periventricular. Su tamaño es, en general, menor de 1,5 cm de diámetro, con ten- dencia a coalescer, resultando en placas de mayor ta- maño. Histológicamente se observa un infiltrado inflamatorio perivascular formado por células T CD4+^ junto a ma- crófagos y astrocitos. Existe, además, activación de cé- lulas B.
Epidemiología
La EM es la enfermedad neurológica más frecuente en adultos jóvenes en Europa y Norteamérica, constitu- yendo una de las principales causas de invalidez para este grupo de edad. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, siendo rara antes de los 10 y después de los 60 años. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres en una proporción aproximada de 2:1. Los estudios de prevalencia han permitido apreciar una distribución irregular, detectándose mayores frecuen- cias entre los 40 y 60 grados de latitud norte^3. En Espa- ña la prevalencia se estima alrededor de 60 por 100. habitantes^4 , lo que situaría a nuestro país en una zona de alta prevalencia.
FORMACIÓN CONTINUADA DEL MÉDICO PRÁCTICO
Esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) es una
enfermedad inflamatoria del sistema
nervioso central (SNC) que afecta a
personas jóvenes predispuestas
genéticamente y que estarían expuestas
en la infancia a un agente ambiental que
ocasionaría una disfunción del sistema
inmunológico, con el desarrollo de una
acción autolesiva dirigida contra la
sustancia blanca que produciría un defecto
en la conducción de los impulsos
nerviosos.
Los síntomas de la enfermedad se
caracterizan por su gran variabilidad, al
estar las lesiones diseminadas por el SNC.
La enfermedad puede iniciarse por
alteraciones sensitivas, motoras, visuales,
vértigo, trastornos esfinterianos o
cognitivos. Cursa en forma de brotes
o de forma progresiva.
El diagnóstico clínico de la EM se realiza
tomando en consideración la existencia
de criterios de diseminación espacial
(síntomas y signos que indiquen la
existencia de dos lesiones independientes
en el SNC) y de dispersión temporal (dos o
más episodios de disfunción neurológica).
La RM cerebral muestra lesiones
multifocales de la sustancia blanca en el
95-99% de los pacientes con EM
clínicamente definida.
El tratamiento de la EM ha experimentado
una revolución gracias a los estudios sobre
su patogenia, por lo que se han podido
diseñar estrategias con base inmunológica.
No obstante, no existe en la actualidad un
tratamiento curativo de la enfermedad, por
lo que el tratamiento sintomático de la
enfermedad es clave.
I. Pericot y X. Montalban Unitat de Neuroimmunologia Clínica. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Patogenia
La patogenia de la EM es aún desconocida, pero parece ser de índole inmunológica. La hipótesis patogénica más aceptada es que la EM es fruto de la conjunción de una determinada predisposi- ción genética y un factor ambiental, probablemente vi- ral, que originaría una alteración en la respuesta inmu- ne, de tipo autoinmune, que a su vez sería la causante de la inflamación y desmielinización propias de la en- fermedad5,6. El proceso de desmielinización produce una alteración en la conducción saltatoria típica de las vías mieliniza- das normales, enlenteciéndose la conducción e incluso bloqueándose, lo que da lugar a la aparición de los sín- tomas de la enfermedad. Los síntomas permanentes de la EM se deben a blo- queos permanentes de la conducción, mientras que los síntomas transitorios reflejan un descenso de la veloci- dad de conducción por debajo del umbral de seguridad.
Clínica
La clínica de la EM presenta una enorme variabilidad, en función de la localización de las lesiones desmielini- zantes que pueden ocurrir a todo lo largo del neuroeje. Sin embargo, las lesiones muestran predilección por cier- tas partes del SNC: periventriculares, nervio y quiasma óptico, tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos y mé- dula. A pesar de que la desmielinización puede ocurrir en cualquier localización del SNC, la sintomatología ini- cial suele ser relativamente limitada. Las formas de presentación más frecuentes son la neuritis óptica, mie- litis y síndromes de tronco cerebral. Los pacientes con EM muestran un amplio espectro de signos y síntomas, a menudo relacionados con la grave- dad y la forma de presentación de su enfermedad. Una considerable proporción de los pacientes con enfer- medad de larga evolución presenta en la exploración neurológica una hiperreflexia, espasticidad, respuesta plantar en extensión, debilidad, ataxia, pérdida de sen- sibilidad y alteraciones visuales y esfinterianas^7.
Trastornos visuales
El hallazgo más frecuente es la neuritis óptica. La neu- ritis óptica, forma muy frecuente de presentación, cursa con dolor ocular, pérdida de visión con un escotoma central, defecto pupilar aferente y discromatopsia (in- correcta visión del color). Durante el episodio agudo, el fondo de ojo puede ser normal (neuritis retrobulbar) o bien, mucho más infrecuente, presentar edema de papi- la (papilitis). La alteración visual empeora con el ejer- cicio y el calor (fenómeno de Uthoff).
Síntomas motores La pérdida de fuerza puede ser poco intensa manifes- tándose inicialmente sólo con el esfuerzo o en condi- ciones de aumento de temperatura ambiental. En otros pacientes, la debilidad motora puede ser intensa, impi- diendo la deambulación. El déficit motor es muy frecuente, y se caracteriza por pérdida de fuerza en uno o más miembros. En la explo- ración se aprecian paresias o parálisis francas, hiperre- flexia muscular profunda, ausencia de reflejos cutáneos abdominales y signo de Babinski.
Síntomas sensitivos La alteración de la sensibilidad es un síntoma de inicio muy frecuente, consiste en la aparición de sensaciones de hormigueo (parestesias) o disestesias o acorcha- miento de uno o más miembros o del tronco, sugestivas de afección del haz espinotalámico; así como sensación de banda constrictiva en el tronco o los miembros, indi- cando afección de los cordones posteriores. En la exploración se pueden apreciar hipoestesia táctil, térmica y dolorosa, o disminución de la sensibilidad profunda, posicional y vibratoria, así como signo de Romberg con frecuencia positivo.
Disfunción cerebelosa Los signos y síntomas cerebelosos no son frecuentes como forma de inicio de la EM, pero sí en la enferme- dad de larga evolución o bien en la EM grave. Se puede presentar en forma de disartria cerebelosa (lenguaje es- cándido), incoordinación motora de los miembros o inestabilidad en la marcha. Es una de las alteraciones más incapacitantes de la EM.
Disfunción del tronco cerebral
Los síntomas producidos por la disfunción del tronco cerebral, como disartria, diplopía, disfagia o vértigo, pueden ser también la forma de inicio de la enfermedad. En la exploración, son típicas de la EM la presencia de nistagmo horizontal, vertical, rotatorio o retráctil y la oftalmoplejía internuclear, característica de la EM (al mirar a un lado el ojo que aduce no pasa de la línea media y el ojo que abduce muestra sacudidas nistag- moides). Asimismo, es típico el temblor intencional, dismetría, ataxia de los miembros o del tronco, con inestabilidad en el test de Romberg y en la marcha.
Alteraciones vesicales, intestinales y sexuales En el curso de la enfermedad, aproximadamente un 70% de los pacientes presentan clínica de disfunción
I. Pericot y X. Montalban.—Esclerosis múltiple 19
actividad en los ensayos clínicos. Las placas de EM se manifiestan hiperintensas en las secuencias potenciadas en T2 y en densidad protónica. Característicamente son lesiones múltiples, de pequeño tamaño y de morfología nodular, a pesar de que la presencia de al menos una placa de morfología ovoidea con su eje mayor perpen- dicular al eje anteroposterior de los hemisferios cere- brales aparece en la gran mayoría de pacientes con EM clínicamente definida (figs. 2a y b). Mediante la RM, se puede determinar en un solo estu- dio los criterios de diseminación espacial (presencia de más de una lesión) y temporal (el estudio ponderado en T1 con gadolinio evidencia lesiones agudas). La RM craneal detecta lesiones en el 95-99% y la RM cervical en el 75% de los pacientes con EM^10.
Líquido cefalorraquídeo
El estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) en la EM es de aspecto macroscópico normal. El número de cé- lulas es normal en la mayoría de los pacientes. Las proteínas totales son normales o están ligeramente ele-
vadas. Un hallazgo característico es la elevación relati- va de las inmunoglobulinas, especialmente la IgG, lo que implica síntesis intratecal. Asimismo, también es característica la presencia de bandas oligoclonales (BOC) en el LCR. La técnica más sensible es el isoe- lectroenfoque en gel de poliacrilamida, que permite de- tectar BOC en el 95% de los casos. De todas formas, existen falsos positivos y pueden aparecer en algunas otras enfermedades, como panencefalitis esclerosante subaguda, infecciones virales, infecciones crónicas del SNC, síndrome de Guillain-Barré, ictus, etc.)^11.
Potenciales evocados Los potenciales evocados (PE) son potenciales eléctri- cos generados en el SNC tras la estimulación de un ór- gano sensitivo/sensorial periférico. Los potenciales evocados más usados son los visuales (PEV), los audi- tivos de tronco cerebral (PEAT) y los somatosensitivos (PESS). Los más útiles son los PEV por su mayor sen- sibilidad (85%), seguidos de los PESS (75%), siendo los menos sensibles los PEAT (60%).
I. Pericot y X. Montalban.—Esclerosis múltiple 21
Fig. 2A y B. A) Secuencias potenciadas en T2 en un paciente con EMCD. Se observan lesiones características en situación periventricular, al- gunas de morfología ovoidea. B) RM craneal de paciente con EMCD. Lesiones hiperintensas que rodean el cuerpo calloso adoptando una disposición radial.
A
B
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de EM se realiza tomando en consideración la existencia de criterios clínicos de dise- minación espacial (existencia de síntomas y signos que indiquen la existencia de dos lesiones independientes en el SNC) y de dispersión temporal (dos o más episo- dios de disfunción neurológica).
Criterios clínicos para el diagnóstico de esclerosis múltiple
Los criterios de Schumacher para el diagnóstico de la EM asocian la historia natural de la enfermedad y los hallazgos clínicos^12 (tabla 1). La diseminación en el tiempo es un buen marcador para la EM, y se acepta de acuerdo con los criterios de
Poser^13 que un paciente padece una EM clínicamente definida si presenta diseminación temporal (dos brotes) y diseminación espacial (dos lesiones en el neuroeje). Después de un primer brote es posible establecer el diagnóstico de la enfermedad con apoyo de laboratorio, según los mismos criterios, precisándose de la presen- cia de BOC en el LCR o de secreción intratecal de IgG y evidencia clínica o paraclínica de diseminación espa- cial (tabla 2). Se define brote como la ocurrencia de síntomas de disfunción neurológica de más de 24 horas de dura- ción. La remisión es una mejoría hasta la desaparición de los síntomas y signos que han estado presentes al menos durante 24 horas. La evidencia clínica de una lesión es la presencia de algún signo clínico anor- mal en la exploración neurológica. La evidencia para- clínica de una lesión es la demostración de una lesión en el SNC, haya o no dado lugar a síntomas o signos. Incluye los resultados obtenidos del estudio de los potenciales evocados, técnicas de neuroimagen y LCR. En la actualidad, se han elaborado unos criterios diagnósticos de la forma clínica primariamente pro- gresiva.
Tratamiento
Tratamiento del brote agudo El tratamiento que se utiliza en las exacerbaciones de la EM son los glucocorticoides. Éstos aceleran el ritmo de recuperación de los brotes; sin embargo, no se ha de- mostrado que estos fármacos tengan incidencia sobre el grado de recuperación. Se administra, generalmente, metilprednisolona intravenosa a altas dosis (1 g de 6-metilprednisolona) en bolos durante 3-5 días, segui- das por dosis descendentes escalonadas de prednisona por vía oral^14.
22 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 1, Junio 2001
TABLA 1 Criterios de Schumacher para el diagnóstico de esclerosis múltiple El examen neurológico revela anormalidades objetivas en el sistema nervioso central La historia indica la afección de una o más partes del SNC La afección del SNC refleja predominantemente lesión de la sustancia blanca La afección del SNC sigue uno o dos patrones: Dos o más episodios, cada uno con una duración mínima de 24 horas y distanciados aproximadamente un mes Progresión lenta o paulatina de los signos y los síntomas en más de 6 meses como mínimo. Paciente de entre 10 a 50 años al inicio de los síntomas Estos signos y síntomas no pueden ser debidos a otra enfermedad
Los criterios de Schumacher llevaron a la designación de esclerosis múltiple (EM) clínicamente definida (si se cumplían todos los crite- rios de Schumacher), EM posible o EM probable.
TABLA 2 Criterios de Poser para el diagnóstico de esclerosis múltiple (1983)
CATEGORÍA BROTES EVIDENCIA CLÍNICA PARACLÍNICAEVIDENCIA^ IgG/BOCLCR:
Esclerosis múltiple clínicamente definida (EMCD) EMCD A1 2 2 EMCD A2 2 1 y 1 Esclerosis múltiple definida con apoyo de laboratorio (EMDAL) EMDAL B1 2 1 o 1 + EMDAL B2 1 2 + EMDAL B3 1 1 y 1 + Esclerosis múltiple clínicamente probable (EMCP) EMCP C1 2 1 EMCP C2 1 2 EMCP C3 1 1 y 1 Esclerosis múltiple probable con apoyo de laboratorio (EMPAD) EMPAD D1 2 +
LCR: líquido cefalorraquídeo; BOC: bandas oligoclonales.
- Bufill E, Blesa R, Galan I, Dean G, Prevalence of multiple scle- rosis in the region of Osona, Catalonia, nothern Spain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 577-581.
- Martínez-Cáceres EM. Controversias en la patogenia de la escle- rosis múltiple. Neuroinmunología 1998; 2: 36-43.
- Brosnan CF, Raine CS. Mechanisms of immune injury in multi- ple sclerosis. Brain Pathology 1996; 6: 243-257.
- Weinshenker BG, Bass B, Rice GPA. The natural history of mul- tiple sclerosis: a geographically based study. Brain 1989; 112: 133-146.
- Rao SM, Gary JL, Bernardin L, Unverzagt K. Cognitive dys- function in multiple scleroris. Frequency, patterns and prediction. Neurology 1991; 41: 685-691.
- Lublin FD, Reingold SC. Definig the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology 1996; 46: 907-911.
- Rovira Cañellas A. Resonancia magnética en el diagnóstico y manejo de la esclerosis múltiple. Neurología 2000; 15: 288-
- Andersson M, Álvarez-Cermeño J, Bernardi G, Cogato I, Fred- man P, Frederiksen J et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg Psy- chiatry 1994; 57: 897-902.
- Schumacher GA, Beebe G, Kebler RF. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. Ann NY Acad Sci 1965; 122: 552-568.
- Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald EI, Davis FA, Ebers GC et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983; 13: 227-
- Montalban X, Tintoré M. Perspectivas actuales y futuras del tra- tamiento de la esclerosis múltiple. Continua Neurológica 1999; 2 (Monográfico 2): 55-71.
- Paty DW, Li DKB, The UBC MS/MRI Study Group and the IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-ib is ef- fective in relapsing-remitting multiple sclerosis. II. MRI analysis results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-con- trolled trial. Neurology 1993; 43: 662-667.
- The IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-ib is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I. Clinical re-
sults of a multicenter, randomized, double-blind, placebo, con- trolled trial. Neurology 1993; 43: 655-661.
- Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA, Herndon RM, Richert JR, Salazar AM et al. Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol 1996; 39: 285-294.
- PRISMS (Prevention of Relapses and disability by Interferon beta-1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis). Lancet 1998; 352: 1498-1504.
- European Study Group on Interferon Beta 1b in Secondary pro- gressive Multiple Sclerosis. Placebo-controlled multicentre ran- domized trial on interferon beta-1b in treatment of secondary progressive multiple sclerosis. Lancet 1998; 352: 1491-1497.
- Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, Ford CC, Goldstein J, Lisak RP et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disabi- lity in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. The Co- polymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1995; 45: 1268-1276.
- Edan G, Miller DH, Clanet M. Therapeutic effect of mitoxantro- ne combined with methylprednisolone in multiple sclerosis: a randomized multicentre study of active disease using MRI and clinical criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 112-
- Hartung HP, Gonsette R, and the MIMS-Study Group. Mitoxan- trone in progressive multiple sclerosis: a placebo-controlled, ran- domized, observer-blind, European phase III multicenter Study: clinica results. Multiple Sclerosis 1998; 4: 325.
- Millefiorini E, Gasperini C, Pozzlli C. Randomized placebo-con- trolled trial of mitoxantrone in relapsing-remitting multiple scle- rosis: 24-month clinical and MRI outcome. J Neurol 1997; 244: 153-159.
- Fazekas F, Deisenhammer F, Strasser-Fuschs S, Nahler G, Ma- moli B. Randomized placebo-controlled trial of monthly intrave- nous immunoglobulin therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Austrian Immunoglobulin in multiple sclerosis group. Lancet 1997; 349: 589-593.
- Yudkin PL, Ellison GW, Ghezzi A, Gooking DE, Hughes RAC, McPherson K et al. Overview of azathioprine tratment in multi- ple sclerosis. Lancet 1991; 338: 1051-1055.
24 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 1, Junio 2001
