Esquizofrenia | Apuntes de Psiquiatría

Esquizofrenia:!

Los pacientes psiquiátricos que mayor deterioro cognitivo y físico sufren son los pacientes •

esquizofrénicos. Es peor si no se tratan a tiempo, es importante saber detectar, manejar y

remitir. !

Primera causa de hospitalización el año 2014 en el HUHMP, TAB segunda, tercera el trastorno •

psicótico secundario a consumo de sustancias psicoactivas. !

Los pacientes con esquizofrenia para disminuir la ansiedad que produce la enfermedad •

intentan consumir sustancias psicoactivas, sobre todo marihuana. !

En algunas ocasiones este es el detonante de la enfermedad. !•

Etimológicamente!•

Schizo: "división" o "escisión" !◦

Phrenos: "mente" ◦

Produce múltiples alteraciones:!•

Del pensamiento: lo más florido que es la ideación delirante persecutoria. Tienen ◦

problemas en cuanto a:!

Comprobación y juicio de la realidad, autoevaluación y crítica de sus acciones.!‣

Procesos de pensamiento!‣

Percepción: alucinaciones auditivas, visuales, síntomas positivos de la enfermedad!◦

Sentimiento: afecto aplanado o inapropiado.!◦

Atención!◦

Concentración!◦

Motivación!◦

Déficit cognitivo!◦

Interacción social !◦

Principal causa psiquiátrica de incapacidad laboral, afecta el funcionamiento global del •

paciente de manera progresiva siendo difícil recuperar el funcionamiento previo. Mucho más

acentuado si el paciente no toma la medicación y no tiene conciencia de la enfermedad. !

Historia: !

1400 a.C. En el Ayur-Veda de la antigua India: enfermedad atribuida a posesiones de espíritus. •

A los pacientes que tenían síntomas psicóticos se les realizaba trepanación cerebral para que

salieran los espíritus, muchos de ellos fallecían por infección.!

Edad media: eran considerados brujos y quemados. •

Ilustración: las alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades y cobró importancia la •

ética. !

Phillipe Pinel (1755 - 1826) fue quien le dio un contexto de enfermedad como tal. Dijo que •

estos pacientes deberían ser tratados, que la enfermedad se llamaba psicosis única y que era

una enfermedad como cualquier otra. !

Empezaron a concentrar los pacientes en espacios grandes donde estaban todos con •

enfermedad mental, en Francia llegó a haber por lo menos una clínica con 2000 personas con

enfermedad mental, los encerraban y se cometían grandes atropellos contra ellos.!

Morel (1856): demencia precoz. Dijo que el paciente tenía alteraciones del pensamiento, •

rareza de la conducta y que era una enfermedad progresiva. Dijo que era precoz porque se

daba en jovenes y era distinta de la senil. !

Kraepelin (1887): inicialmente descibió los tres tipos de esquizofrenia, al igual que los •

síntomas extrapiramidales: !

Hebefrénica!◦

Catatónica!◦

Paranoide !◦

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Esquizofrenia :

Los pacientes psiquiátricos que mayor deterioro cognitivo y físico sufren son los pacientes esquizofrénicos. Es peor si no se tratan a tiempo, es importante saber detectar, manejar y remitir.
Primera causa de hospitalización el año 2014 en el HUHMP, TAB segunda, tercera el trastorno psicótico secundario a consumo de sustancias psicoactivas.
Los pacientes con esquizofrenia para disminuir la ansiedad que produce la enfermedad intentan consumir sustancias psicoactivas, sobre todo marihuana.
En algunas ocasiones este es el detonante de la enfermedad.
Etimológicamente ◦ Schizo: "división" o "escisión" ◦ Phrenos: "mente"
Produce múltiples alteraciones: ◦ Del pensamiento: lo más florido que es la ideación delirante persecutoria. Tienen problemas en cuanto a: ‣ Comprobación y juicio de la realidad, autoevaluación y crítica de sus acciones. ‣ Procesos de pensamiento ◦ Percepción: alucinaciones auditivas, visuales, síntomas positivos de la enfermedad ◦ Sentimiento: afecto aplanado o inapropiado. ◦ Atención ◦ Concentración ◦ Motivación ◦ Déficit cognitivo ◦ Interacción social
Principal causa psiquiátrica de incapacidad laboral, afecta el funcionamiento global del paciente de manera progresiva siendo difícil recuperar el funcionamiento previo. Mucho más acentuado si el paciente no toma la medicación y no tiene conciencia de la enfermedad. Historia :
1400 a.C. En el Ayur-Veda de la antigua India: enfermedad atribuida a posesiones de espíritus. A los pacientes que tenían síntomas psicóticos se les realizaba trepanación cerebral para que salieran los espíritus, muchos de ellos fallecían por infección.
Edad media: eran considerados brujos y quemados.
Ilustración: las alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades y cobró importancia la ética.
Phillipe Pinel (1755 - 1826) fue quien le dio un contexto de enfermedad como tal. Dijo que estos pacientes deberían ser tratados, que la enfermedad se llamaba psicosis única y que era una enfermedad como cualquier otra.
Empezaron a concentrar los pacientes en espacios grandes donde estaban todos con enfermedad mental, en Francia llegó a haber por lo menos una clínica con 2000 personas con enfermedad mental, los encerraban y se cometían grandes atropellos contra ellos.
Morel (1856): demencia precoz. Dijo que el paciente tenía alteraciones del pensamiento, rareza de la conducta y que era una enfermedad progresiva. Dijo que era precoz porque se daba en jovenes y era distinta de la senil.
Kraepelin (1887): inicialmente descibió los tres tipos de esquizofrenia, al igual que los síntomas extrapiramidales: ◦ Hebefrénica ◦ Catatónica ◦ Paranoide

Freud : madres esquizofrenógenas, es decir, madres supremamente implicadas en su hijo, son duales, del tipo "te quiero pero te odio" y hacen que el hijo no esté muy seguro y que su "yo" no se forme muy bien, por lo cual se empiezan a dar los síntomas psicóticos.
Bleuler : 1911: acuña término "esquizofrenia": mente escindida ◦ Describe cuatro síntomas cardinales que empiezan por "A" ‣ Asociación laxa del pensamiento: no es capaz de meditar las cosas ‣ Afectividad aplanada: el paciente no despierta efectividad y no transmite sentimientos ‣ Ambivalencia: quiere una cosa y quiere la otra que es opuesta ‣ Autismo: el paciente se retrae y no puede interactuar con los demás ‣ Síntomas accesorios: pueden o no estar presentes - Ideas delirantes - Alucinaciones - Alteraciones del lenguaje y escritura - Síntomas catatónicos
Jung , 1943: esquizofrenia como regresión del yo
Schneider , 1950: enfermedad del yo, incapacidad cognitiva, del pensamiento y de la percepción
Liddle : 1984: dio un contexto neurofisiológico a la enfermedad. Asociando alteracines en estructuras cerebrales como el lóbulo temporal medial e hipocampo con síntomas. ◦ Falla en mecanismo de evaluación control y monitoreo (asociación laxa de ideas. Hacer cosas sin hacer crítica): alteración del lóbulo temporal y medial del hipocampo ◦ Síndrome de desorganización (incapacidad de pensar bien, tener un "revuelto de cosas en la cabeza", afecto inapropiado, conductas buzarras): ‣ Asociado a alteraciones en corteza prefrontal ventral, tálamo y cíngulo anterior, con disminución de la capacidad de transmisión de dopamina y serotonina. ◦ Pobreza psicomotriz : incapacidad motora. Pobreza del pensamiento, afecto plano y movimientos involuntarios, manerismos, - alteración en la corteza dorsofrontal, via estriadodorsal del tálamo. ◦ McGuire: experiancia alucinatoria, mayor actividad en: ‣ Giro parahipocampal izquierdo ‣ Núcleo estriado ventral izquierdo. ‣ Corteza prefrontal inferolateral izquierda Epidemiología
Prevalencia a nivel mundial: 0,3 a 0,7 %
Incidencia: 0,3 - 0,37 por 100000 habitantes-año. En colombia es de 0.
En personas del tercer mundo que se van a primer mundo: aumenta posibilidad de padecer un cuadro psicótico, ya que salen de su entorno habitual
Sexo: ◦ Hombres: se manifiesta más temprano: 15-25 años ◦ Mujeres:más tardío: 25-35 años, además, a esta edad ya suelen tener una vida más estable y múltiples motivaciones, por lo cual puede tener una mejor adherencia al tratamiento y mejor pronóstico. ◦ Igual incidencia
Distribución geográfica : ◦ Estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y países
Comorbilidades: ◦ Suicidio: 50% intentan; de ellos después de 20 años del 10 al 14% mueren por depresión. ◦ Condiciones socioculturales: mejor para el paciente en sociedades sin industrialización,

Factores virales : ◦ Influenza y rubéola durante el segundo trimestre del embarazo. ◦ Nacen más enfermos mentales en invierno, ya que en el último trimestre se pueden adquirir enfermedades virales que afecten el feto
Neurodesarrollo ◦ Alteración en el primer trimestre: retardo mental ◦ Alteraciones en segundo y tercer trimestre (diferenciación y migración neural) alteraciones como esquizofrenia y TAB ‣ Células piramidales no migran y se quedan en capas que no corresponden o viajaron a lugares remotos donde no deben estar (ectopias) ◦ Etapa postneural: Sinaptogénesis y poda neural (hasta la adolescencia) ◦ Alteraciones: ◦ Déficit funcionales: área prefrontal, mesial temporal, amígdala del hipocampo
Red displásica: ◦ Alteraciones ‣ Patrones asimétricos anormales (I>D) ‣ Formación de tractos axonales anormales ‣ Volúmenes anormales de estructuras cerebrales (5-8% más liviano, 5% volumen global de la sustancia gris) ‣ Aumento del volumen ventricular ‣ Alteración en las conexiones neuronales (proyecciones intra e interhemisféricas anormales)
Alteraciones de Neurotransmisores : ◦ Exceso de dopamina (detectado por SPECT) ‣ A nivel de: - Núcleo caudado - Núcleo accumbens - Amígdala del hipocampo ‣ Los Neurolépticos, que son bloqueadores de los receptores D2, al disminuir la dopamina se disminuyen los síntomas psicóticos y las alucinaciones ‣ Las Anfetaminas generan aumento de la transmisión dopaminérgica y aumentan los síntomas psicóticos. ◦ Serotonina : disminuida al igual que en la depresión ‣ Disminución de receptores 5-HT2A ‣ Aumento de los 5-HT1A, en corteza prefrontal ◦ Norepinefrina : ‣ Aumentada,locus ceruleus ‣ Disminución de la noradrenalina con antipsicóticos ◦ GABA : ‣ Disminución de neuronas gabaérgicas, en hipocampo
Hipótesis inmunológica : ◦ Citoquinas estimulan la respuesta a nivel cerebral; alteran los niveles de noradrenalina, serotonina y dopamina ◦ Disminuye IL- ◦ Aumenta IL-6 y noxas virales
Alteraciones del Cerebelo : ◦ En esquizofrenia existe compromiso del cerebelo. ◦ Normalmente corresponde a 10% del peso cerebral y más de la mitad de las neuronas cerebrales ◦ Función cognoscitiva mediada por noradrenalina, serotonina y dopamina

◦Permite: ‣ Planear en forma automática, rápida, estereotipada, altamente ligada al contexto y libre de errores. ‣ Atención selectiva. ‣ Orientación de la atención. ‣ Especialidad. ‣ Lenguaje ‣ Planeación. ‣ Abstracción. ‣ Memoria de trabajo Signos y Síntomas :

Sintomas blandos: ◦ En la infancia, generalmente niños retraidos, pocos sociables, nobles, juiciosos, rinden en el colegio, etc. Puede no ser percibido. ◦ Problemas para hacer y mantener realidades. ‣ Dificultad para diferenciar sueños de realidad ‣ Confundir televisión y realidad ‣ Pensamientos e ídeas vívidos y bizarros. ‣ Alucinaciones visuales o auditivas, confunde la realidad con la fantasía ◦ Alteraciones de la conducta: ‣ Comportamiento raro. ‣ Comportarse como niño de menor edad. ‣ Cambios extremos y bruscos del humor ◦ Problemas para hacer amigos. ◦ Ansiedad y temor severo de exponerse al medio ◦ Piensa que los otros están en su contra. ◦ Pensar de manera confusa.
Síntomas positivos: ◦ Delirios (paranoides, de referencia, de grandeza, eróticos, místicos, etc.) ◦ Alucinaciones ◦ Alteraciones en el lenguaje ◦ Agitación psicomotora, conducta motora desorganizada o catatonía. ◦ Apariencia, higiene o conducta inapropiada.
Síntomas negativos ◦ Aplanamiento del afecto ◦ Pobreza del lenguaje ◦ Anhedonia ◦ Aislamiento social.
Alteraciones cognitivas: ◦ Deterioro severo : Aprendizaje serial, funciones ejecutivas (abstracción), vigilancia, velocidad motora y fluencia verbal. ◦ Deterioro moderado : atención, evocación retardada, habilidades visomotoras, memoria inmediata y de trabajo
Síntomas afectivos ◦ Depresión ◦ Disforia ◦ Suicido ◦ Ideas de desesperanza

‣ Posturas extrañas ‣ Movimientos esteriotipados, manierismos marcados o muecas llamativas ‣ Ecolalia o ecopraxia ◦ Indiferenciado : ‣ Están presentes los síntomas del criterio A, no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico. Tiene comportamiento desorganizado, a veces catatónico. ︎ ◦ Residual : ‣ Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico gravemente desorganizado ‣ Presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el criterio A ‣ Creencias raras, experiencias perceptivas no habituales ‣ Luego de episodio psicótico marcado sale de alucinación y de ideas delirantes parcialmente, sigue con ideas mágicas. ‣ Síntomas psicóticos no muy floridos.

Clasificación según el curso longitudinal ◦ Episódico con síntomas residuales interepisódicos ◦ Episódicos sin síntomas residuales entrepisódicos. ◦ Continuo. ◦ Episodio único en remisión parcial. ◦ Episodio único en remisión total. ◦ Otro patrón no especificado (menos de un año) Paraclínicos :
ECG : 60 % tienen alteraciones, rápida desincronización, reducción del ritmo alfa, pobre organización de los ritmos, aumento del ritmo de ondas lentas, disregulación axonal.
TAC, RMN : alteraciones asimétricas cerebrales, alteraciones en el cuerpo calloso, volúmenes anormales de estructuras cerebrales.
CH, VSG, VDRL, VIH, glicemia, BUN, Creatinina, TGO, TGP, PO, TSH ◦ Se hacen para descartar causa orgánica y porque se usan medicamentos que se metabolizan a nivel hepático y se necesita conocer su funcionamiento
Pruebas neurocognoscitivas ◦ Memoria ◦ Atención ◦ Concentración ◦ Funciones ejecutivas ◦ Habilidades lingüísticas ◦ Espaciales y velocidad psicomotora Diagnóstico diferencial
Primer episodio psicótico: pruebas de sustancias psicoactivas para descartar psicosis tóxica: ◦ Anfetaminas, alucinógenos, alcaloides, alucinosis alcohólica, abstinencia barbitúricos, cocaína, marihuana
Médicos y neurológicos ◦ VIH, porfirias, déficit de vitamina B12, monóxido de carbono, envenenamiento por metales pesados, encefalitis herpética, homocistinuria, enfermedad de Huntington, neurosífilis, hidrocefalia normotensiva, lupus eritematoso sistémico, síndrome de

Wernicke y Korsakoff. ◦ Epilepsia del lóbulo temporal, neoplasias, ECV, TCE frontales o límbicos

Psiquiátricos: ◦ Psicosis atípica, trastorno autista, transtorno psicótico breve, trastorno delirante, simulación, trastorno afectivo bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de personalidad (esquizotípico, paranoide, esquizoide, límite), trastorno esquizoafectivo esquizofreniforme Criterios de mal pronóstico
Menor edad al comienzo de trastorno
Comienzo crónico e insidioso
No estar casado
Ser varón
Escasa adaptación premórbida
Antecedentes familiares de esquizofrenia
Larga duración de la enfermedad
Psicosis no tratada durante más tiempo
Abuso de sustancias y enfermedades mentales comórbidas
Alteraciones en estudios de imágenes cerebrales y presencia de signos neurológicos blandos al comienzo de la enfermedad, especialmente pacientes en su primer episodio.
Crítica desmedida, hostilidad sobre implicación en el hogar y en el ambiente familiar Tratamiento
Manejo psicofarmacológico
Intervención individual, familiar, social y del entorno
Hospitalización: ◦ Fines diagnósticos: ◦ Para estabilizar la medicación. ◦ Seguridad del paciente y su entorno cuando existen ideas suicidas u homicidas. ◦ Comportamiento muy desorganizado o inapropiado. ◦ Incapacidad para cuidar de sus necesidades básicas, como alimentarse, vestirse y cobijarse. ◦ Establecer una conexión afectiva entre los pacientes y los sistemas de apoyo de la comunidad, debe ayudar a estructurar las actividades diarias de los pacientes y organizar el tratamiento ambulatorio. ◦ Estudios han demostrado que hospitalizaciones cortas de cuatro a seis semanas son tan efectivas como las hospitalizaciones a largo plazo
Antipsicóticos: en Colombia su utilizan los que están resaltados. ◦ Típicos : ‣ Fenotiazinas: - Clorpromazina - Levomepromazina: alto efecto sedante, se utiliza en pacientes con dificultad para conciliar el sueño - Pipotiazina: medicamento de depósito, sobre todo en tejido adiposo, se utiliza en pacientes que son reacios a recibir el tratamiento. Puede durar 30 días dentro del organismo. - Tioridazina: se utiliza también como antidepresivo. - Trifluoperazina: se utiliza también como antidepresivo.

◦ Efectos adversos Crónicos: ‣ Discinesia tardía : se manifiesta como discinecia orofacial produce chasquido de labios y rotación de la lengua ‣ Distonía tardía: aparece como movimientos coreoatetósicos de la cabeza, cuello y tronco

Se manifiesta en el 20%, tras meses o años de tratamiento farmacológico ‣ Hiperprolactinemia : por reducción del control negativo de la dopamina sobre la secreción de prolactina. Produce galactorrea e infertilidad. Además de
Amenorrea en mujeres Importencia
Ginecomastia e impotencia en hombres. ‣ Síndrome neuroléptico maligno:
Mayor peligro vital asociado al uso de neurolépticos: mortalidad 20
Es debido a in desarreglo del sistema dopaminérgico
Síntomas ◦ Hipertermia ◦ Rigidez muscular ◦ Inestabilidad autónoma ◦ Pérdidas de conocimiento fluctuantes
Esta es una reacción idiosincrásica que aparece desde unos cuantos días a semanas tras comenzar el tratamiento (puede ocurrir en cualquier momento)
Se produce por dosis altas, la idea no es administrar más de 30 mg/día.
Tratamiento: ◦ Bromocriptina (agonista D1/D2), se utiliza para revertir bloqueo dopaminérgico ◦ Dantroleno (relajante muscular), para tratar la rigidez muscular ◦ Tratamiento de soporte para la deshidratación y la hipertermia ◦ La falla renal por rabdomiolisis es la principal complicación y causa de muerte ◦ El SNM puede volver a producirse al reintroducir los neurolépticos
Clozapina ◦ Segundo antipsicótico más usado ◦ Primer antipsicótico atípico que se utilizó en el marcado ◦ Uso restringido por neutropenias asociadas, agranulocitosis (monitorizar 18 semanas cuadro hemático: primeras 6 semanas, una vez a la semana, después de las 6 semanas cada 3 semanas y luego cada dos meses) 1 - 2 % de los pacientes lo presentan. Es el efecto más infrecuente pero el más severo. ◦ Afinidad baja por el receptor D2 y una mayor afinidad por los receptores D1 y D ◦ Baja incidencia de efectos extrapiramidales asociados a su uso. ◦ Otros efectos adversos incluyen hipersalivación, sedación, ganancia de peso, taquicardia e hipotensión
Olanzapina ◦ Antipsicótico atípico ◦ El que más produce hiperinsulinemia, muy indicado para los pacientes con dificultad para conciliar el sueño, que son muy agresivos y que han bajado mucho de peso. ◦ Hay que realizar perfil lipídico con frecuencia ◦ Tiene menores reacciones extrapiramidales e hiperprolactinemia, además de tener bajo potencial de interacciones y neutropenia. ◦ Es efectiva para tratar los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia
Risperidona ◦ Es el Atípico más parecido a los típicos. El que más efectos extrapidamidales produce de

los atípicos. Muy utilizado en niños y en adultos mayores. ◦ Tiene una alta afinidad por los receptores de 5HT2, y una menor afinidad por los receptores D2. ◦ Los desórdenes psicóticos, incluyendo los que se presentan en los pacientes esquizofrénicos, y los síntomas afectivos asociados a esta enfermedad responden a la risperidona. ◦ La ventaja de este fármaco sobre los otros antipsicóticos es que reduce los síntomas negativos de la esquizofrenia, no se ha asociado a agranulocitosis

Terapia psicológica: ◦ Diferenciación cognitiva ◦ Percepción social. ◦ Comunicación verbal. ◦ Habilidades sociales. ◦ Resolución de problemas interpersonales
Rehabilitación social: tres objetivos principales: ◦ Asegurar que el paciente reciba un tratamiento adecuado ◦ Mejorar el funcionamiento social ◦ Reducir las minusvalías, la estigmatización y las discapacidades sociales

Esquizofrenia, Apuntes de Psiquiatría

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