Examen complementario, Apuntes de Psiquiatría

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Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

SEXO : F M RELIGION:…………………………………………………… FECHA Y HORA: ………..…………………….

FECHA DE NACIMIENTO…………………………………. EDAD: ……………… OCUPACION: ……………………………………

ESTADO CIVIL:……………………………………………….….. PROCEDENCIA:………………………………………………………..

LUGAR DE RESIDENCIA:……………………………………………….. GRADO DE ESCOLARIDAD:………………………………….

NUMERO DE TELEFONO DE EMERGENCIA:…………………………………………..

SITUACION DE TRABAJO:………………………………….… NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE:…………………………..……..

1. MOTIVODE LA CONSULTA.

2. ENFERMEDAD ACTUAL.

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HISTORIA CLÍNICA

PRACTICA GRUPO2