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Expedientes digitales - actividad 3
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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¡No te pierdas las partes importantes!
Objetivo: Realizar el registro de información para los pacientes de un hospital, por medio del uso de software Historias Clínicas para expedientes digitales, con la finalidad de tener al alcance del personal médico, la información de los pacientes. Instrucciones:
Enfermedad actual: Es el núcleo del interrogatorio, aquí se indaga el origen, la evolución cronológica y las características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del paciente, de los tratamientos efectuados, resultados de los mismos, causas de abandono. Aquí se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles superfluos que en general son utilizados por el paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste calla cosas importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia. Antecedentes: Es una verdadera biografía médica del paciente y deben interrogarse desde la niñez todo aquello que haga a la salud: desarrollo psicomotor, indispensable en pediatría y enfermedades padecidas, etc. Estos datos serán consignados en distintos acápites que se tratarán seguidamente.
espacio, etc.). Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden Topográfico, por órganos o por aparato. Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el tórax (ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.) (costa, 2006). Diagnósticos Una vez finalizados el examen físico tendremos que estar en Condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómico deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado de los mismos con el fin de llegar a un diagnóstico etiológico y anatómico para concluir en el diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos (diagnósticos diferenciales). (costa, 2006). En la historia deberán estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los síntomas y de los signos en el transcurrir del día. La terapéutica instituida, los cambios en los signos vitales, los resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o signos. En fin, todos los posibles cambios y los hubiera en el día a día del paciente. (costa, 2006). Alta Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser dado de alta. El paciente internado puede abandonar la institución. Por haber él decidido abandonar el servicio (alta voluntaria). Por haberse curado (definitivamente con restitución total o con secuelas). Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria) tratamiento quimioterápico. Por haber solucionado el brote agudo de una patología crónica crisis hipertensiva. Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio. Por fallecimiento (Consignar si se efectuó necropsia) estos datos deberán ser adaptados al paciente ambulatorio según el caso. (costa, 2006). Epicrisis Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica deberá colocarse un resumen referido exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los exámenes que resulten relevantes como así también la posterior conducta a seguir este resumen, con el que se cierra la historia clínica es la EPICRISIS. (costa, 2006). A continuación, se describirá con captura de pantalla cada uno de los componentes que forman a la historia clínica en el programa “historias clínicas”:
