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1. ¿Qué es la fibromialgia?. Describe sus principales manifestaciones clínicas. Fibriomialgia (FM) término acuñado en 1976 (del latín fibra , fibra, que se refiere al tejido conjuntivo, del griego mio , músculo y algia , dolor ) que se refiere a un grupo de síntomas y trastornos músculo- esqueléticos. Es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico generalizado en el aparato locomotor. Sus principales manifestaciones clínicas son: fatiga intensa, alteraciones del sueño, parestesias en extremidades, depresión, ansiedad, rigidez articular, cefaleas y sensación de tumefacción en manos. Los pacientes con fibriomialgia suelen presentar hipersensibilidad al dolor como respuesta a presión ejercida en diferentes partes del aparato locomotor en comparación con sujetos sanos. Esta enfermedad está catalogada dentro de los reumatismos de partes blandas, siendo la causa más común de dolor osteomuscular generalizado. Aunque por sus particularidades requiere de un abordaje multidisciplinario. 2. ¿Cuál es la etiología de la fibromialgia?. Tanto la etiología como la fisiopatología de la fibromialgia es desconocida, implicándose hasta la actualidad multitud de factores tales como trastornos del sueño (aparición de ondas alfa en fase No REM), alteraciones musculares (hipoxia muscular y disminución de los fosfatos de alta energía), psiquiátricos (depresión, estrés), inmunológicos (presencia de inmuno-complejos), causas endocrinológicas (hipofunción adrenal) y disfunción neurohormonal (descenso de serotonina sanguínea, elevación de sustancia P en líquido cefalorraquídeo). La interrelación de la mayoría de estos factores (la deprivación de sueño no REM en personas sanas provoca síntomas similares a la fibromialgia, el dolor crónico puede provocar sintomatología ansiosa y depresiva, y a su vez estos pacientes suelen presentar somatizaciones sobre el aparato locomotor; la serotonina es un neurotransmisor implicado tanto en dolor como en depresión, etc.) provoca por una parte que sea difícil establecer relaciones de causalidad y por otra el consenso de los profesionales. Algunas investigaciones incluso relacionan traumatismos como factor desencadenante de su desarrollo, otras apuntan hacia un origen microbiológico, virus o micoplasma, como agente causal, y en otras ocasiones se incide en una condición hereditaria, genética, pero en definitiva no existe una causa que aglutine a todas ellas. La clave parece encontrarse en la interacción entre un mecanismo periférico (inmunológico y hormonal) y las influencias centrales que puedan haber iniciado o perpetuado el dolor en individuos predispuestos. En general los investigadores coinciden en que la fibromialgia es una condición de origen cerebral y no una enfermedad del sistema nervioso periférico, cada vez más se descubren anormalidades
neuroquímicas a distintos niveles cerebrales. Así, se han detectado niveles hasta tres veces más altos de sustancia P en estos pacientes que en los controles (23,24) relacionándose con niveles bajos de hormona de crecimiento (GH) y cortisol, que a su vez aumentaría la presencia de hiperprolactinemia y que contribuiría asimismo con el déficit de serotonina por un defecto en la absorción digestiva de triptófano. Resulta interesante comprobar cómo la serotonina, neurotransmisor que actúa como inhibidor, junto a encefalina y noradrenalina, en las vías de transmisión del dolor a nivel del asta posterior de la médula espinal, está en niveles deficientes en pacientes afectos de fibromialgia. Estudios recientes hablarían de alteraciones a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, planteando algunos investigadores que el disbalance a estos niveles podría justificar la teoría de "síndrome relacionado al estrés" (ya que muchos cuadros se manifestaban tras situaciones de estrés emocional o físico o incluso empeoraban el mismo), así como alteraciones en neurotransmisores como péptido de calcitonina, noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina y GABA, o déficits en hormona de crecimiento. Recientes investigaciones apoyarían la hipótesis de que la elevada actividad de hormona corticotropa determinaría muchos síntomas de la fibromialgia y múltiples alteraciones en los ejes hormonales. Además se han descrito cambios morfológicos a nivel muscular probablemente ligados a la fibromialgia denominadas fibras "ragged-red" , "rubber band" y fibras apolilladas, que orientaban hacia una causa muscular del proceso. Además se objetivaron cambios funcionales, sobre todo disminución de fuerza muscular y cambios tróficos. Un hallazgo frecuente es la dificultad de estos pacientes para relajar sus músculos, lo que puede ser motivo de fatiga y dolor muscular, aunque no se han demostrado cambios electrofisiológicos que lo corroboren. Otros factores que se han implicado son alteraciones a nivel de la microvascularización, con disminución del número capilares por cm2 (30), disminución de niveles de enzimas oxidativas , y disminución de niveles de somatomedina C, que darían lugar a problemas isquémicos musculares sintomáticos. En definitiva no se conoce su etiología aunque cada día resulta más evidente la existencia de anormalidades en la percepción del dolor a nivel cerebral en estos pacientes, aunque no se pueda diferenciar si se trata de una reacción exagerada a estímulos normales o bien una respuesta amplificada a estímulos verdaderamente dolorosos (hiperalgesia), si bien esta última sea quizás la más aceptada.
3. Explica el modo en que los factores cognitivo-afectivos y conductuales participan en el
4. ¿Qué instrumentos de evaluación psicológica resultan de utilidad para explorar la sintomatología asociada a la fibromialgia? A la hora de evaluar el impacto de la FM en el paciente, se deben tener en cuenta todos los aspectos de la enfermedad. Aunque no hay consenso sobre qué medidas se deben incluir, la mayoría de los estudios incluyen una o varias escalas de dolor, uno o varios cuestionarios de medida de la salud y la cuantificación de la hiperalgesia. En determinadas situaciones también interesa evaluar de forma independiente la capacidad funcional y las alteraciones psicológicas, y en otras ocasiones, realizar una valoración objetiva de determinadas funciones físicas. Dolor Una manera sencilla y adecuada de medir el dolor en curso es mediante una escala analógica visual (EVA).Pero, cuando se trata de valorar el dolor que ha padecido el paciente durante un determinado período, la adición de descriptores numéricos mejora la fiabilidad y la comprensión del paciente En los niños se recomienda usar las escalas faciales gráficas. También se puede evaluar el dolor mediante alguno de los múltiples cuestionarios de dolor disponibles: - El McGill Pain Questionnaire (MPQ) valora los aspectos sensorial-discriminativo, motivacional-afectivo y cognitivo-evaluativo del dolor; se dispone de una adaptación española - El Multidimensional Pain Inventory (MPI) permite clasificar a los pacientes con FM y otros tipos de dolor crónico en 3 grupos: a) disfuncional, caracterizado por gran intensidad del dolor, malestar emocional e incapacidad funcional; b) estrés interpersonal, que es similar al anterior, pero presenta, además, escaso apoyo de los demás, y c) adaptativo, con menos dolor, menos incapacidad funcional y menor estrés emocional. - El Brief Pain Inventory, inicialmente diseñado para el dolor oncológico, también se ha usado en pacientes con FM, y se dispone de una adaptación al español. Hiperalgesia Se evalúa mediante el recuento de puntos dolorosos establecidos por la ACR y, con menor frecuencia, mediante la determinación del umbral doloroso en esos mismos puntos utilizando dolorímetros especialmente diseñados al efecto. Ambas medidas se han utilizado tras diversas intervenciones terapéuticas; sin embargo, la magnitud de la mejoría en ocasiones es tan baja que su utilidad clínica está por determinarse.
Calidad de vida y estado de salud general Se utilizan fundamentalmente los cuestionarios siguientes:
- El Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es un cuestionario específico para la FM que se ha convertido durante los últimos años en el instrumento de medida más utilizado en la evaluación de estos pacientes. Entre sus ventajas destaca, aparte de la brevedad, que es fácil de aplicar y corregir y que es sensible a los cambios en la gravedad de la enfermedad. Se dispone de 4 versiones españolas del FIQ.
- El Short Form 36 (SF-36), es el cuestionario general de salud más utilizado actualmente. Se ha usado también en pacientes con FM, y se dispone de una versión adaptada a la población española. Capacidad funcional El cuestionario que se emplea con más frecuencia es el Health Assessment Questionnaire (HAQ); diseñado inicialmente para su uso en la artritis reumatoide, también se ha utilizado en la FM. Se dispone de una versión española y una versión reducida de 8 ítems, el FHAQ, diseñada específicamente para pacientes con FM. La capacidad funcional de los pacientes con FM también puede evaluarse mediante las escalas de función física incluidas tanto en el FIQ como en el SF-36, aunque estas últimas opciones parecen ser de menor utilidad. Aspectos psicológicos Una valoración psicológica debería formar parte habitual de la evaluación de los pacientes con FM, con el objeto de plantear la estrategia terapéutica más adecuada. Se puede evaluar distintos aspectos psicológicos del paciente. Para el cribado general psicopatológico:
- El General Health Questionnaire (GHQ28) es un cuestionario de salud general que, por su brevedad, puede ser de gran utilidad en la práctica clínica.
- El Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90R) es el más utilizado, aun cuando su longitud (90ítems) y su carácter exploratorio no siempre justifican su uso.
- El Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) también ha sido bastante utilizado, aunque su extensión es todavía mayor. Más común es evaluar la depresión. Para ello se utilizan fundamentalmente 2 cuestionarios:
detallada de este test en un reciente trabajo que evalúa los efectos del ejercicio físico aeróbico en la FM.
- La medición de la fuerza de determinados grupos musculares y el grado de movilidad de la columna o las articulaciones periféricas también pueden ser de interés en algunos estudios. En la actualidad no existe ningún cuestionario, prueba analítica o exploración complementaria que permita hacer una clasificación de los pacientes con FM según el grado de afección. Recientemente, la SER ha realizado una revisión sistemática que trata de averiguar si existe algún instrumento capaz de discriminar a los pacientes con FM respecto al pronóstico o la respuesta clínica. Según esa revisión sistemática, el único instrumento validado suficientemente en estos pacientes es el FIQ, que ayuda en la valoración clínica y se recomienda para los ensayos clínicos. El SF-36 evidenció que todas las subescalas son relevantes en pacientes con FM y es útil para valorar a este tipo de pacientes. 5. ¿Requiere la fibromialgia un enfoque terapéutico multidisciplinar? Justifica tu respuesta. La fibromialgia requiere de un enfoque multidisciplinar puesto que ésta puede ser difícil de tratar y suele tener mejores resultados si el tratamiento es integral y multidisciplinar, en el que intervengan profesionales que atiendan todas las esferas de la vida del enfermo (biológica, psicológica, social y laboral). Un abordaje terapéutico basado en la combinación de información y formación del paciente, medidas educativas, ejercicio, fármacos, medicina alternativa, tratamiento psicológico… bajo un modelo centrado en el paciente- familia y no tanto en la enfermedad como tal y con modelos de atención compartida. Es esencial reconocer, entender y asumir que la FM como enfermedad crónica tendrá siempre una interrelación entre los aspectos físicos, psicológicos y sociales. Tratamiento Farmacológico. No existe aún un tratamiento para curar la FM. Los tratamientos farmacológicos están dirigidos a mejorar síntomas (reducir el dolor, mejorar la calidad del sueño). Ningún tipo de medicamento funciona de igual manera en todos los casos, por lo tanto el médico deberá ir buscando qué tipo de medicamento resuelve la sintomatología en cada caso. Hay varias categorías de drogas utilizadas para el tratamiento de la FM: analgésicos, antiinflamatorios, corticoides, antidepresivos, relajantes musculares, modificadores del sueño, etc. Los tratamientos con fármacos en FM son tan numerosos como aleatorios, ya que cualquier fármaco que actúa sobre el sistema nervioso central puede tener efectos beneficiosos en los manifiestos clínicos de la FM. Sin embargo, y debido también a numerosos efectos adversos de los
medicamentos, es necesario conocer qué es lo que puede aportar cada uno de ellos en el tratamiento de la FM para evitar la excesiva medicación, un problema que se observa en los enfermos de FM. Tratamientos no farmacológicos. Los tratamientos alternativos en FM adecuados y combinados, a base de alguna modalidad acompañados siempre de la práctica regular del ejercicio físico, reducen el impacto global que estas enfermedades producen en la vida de los pacientes. Con un enfoque adecuado se puede lograr minimizar el sufrimiento físico y emocional, así como una mejor integración familiar, social y laboral con la consiguiente mejora en la calidad de vida. La terapia más efectiva es la “no farmacológica” con estrategias de autoayuda, educación para la salud propia y del entorno, ejercicio físico, psicoterapia, fisioterapia y adaptación laboral. El abordaje terapéutico requiere un diagnóstico precoz, con una valoración adecuada del dolor en sus diferentes facetas (valoraciones física, psicológica, afectiva, familiar, social y laboral) y una valoración de calidad de vida y de incapacidad que nos lleve a un planteamiento global tanto de la propia FM como de los síndromes asociados, con estrategias fundamentalmente no farmacológicas.
- Tratamiento terapéutico.
- Ejercicio físico. En cuanto a los aspectos psicológicos de la fibromialgia encontramos:
- Afrontamiento de la enfermedad: No hay que olvidar el impacto psicológico que conlleva el padecimiento de estas enfermedades, pues en muchos casos esto cambia de manera importante el estado de ánimo, llevando muchas veces al enfermo a situaciones de tristeza, desánimo e incluso depresión. En nuestra vida diaria, vivimos muchas situaciones que nos resultan gratificantes y nos hacen sentir bien, y del mismo modo también vivimos situaciones que nos resultan difíciles y que nos provocan emociones negativas como miedo, angustia, desesperación… En la vivencia de un paciente de FM y SFC también pueden existir sentimientos encontrados como alivio al saber por fin qué es lo que realmente le pasa, incomprensión (“por qué a mí?”) y frustración ante las limitaciones que la enfermedad ocasiona en la vida. A día de hoy, aunque la causa de estas enfermedades no está científicamente determinada y los factores que la determinan son múltiples y diversos, es verdad que poco a poco vamos desechando la creencia de que la FM es una enfermedad psicológica (aunque los factores psicológicos influyen en el curso de la enfermedad, con independencia del origen de ésta). Las quejas y sintomatología presentes son plenamente aceptadas como ciertas. Por otro lado, para el tratamiento psicológico es irrelevante el origen de la enfermedad ya que lo que busca es reducir su impacto en la vida del paciente. En un enfermo de FM y se percibe la necesidad de un trato correcto, con interés y comprensión.
