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FICHA FAMILIAR N °
I.DATOS GENERALES FAMILIA: LUCANO SEVERINO
IGSS/DIRESA/
GERESA
MR de Salud
Niñas y
Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Adultos
mayores
TOTAL
2 1 1 5
RED E.E.S.S.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: LIMA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
Resultado de la
visita
Próxima visita
Localidad: LIMA Medio de transporte de mayor uso: METROPOLITANO
Distrito: ANCON Tiempo de residencia en el domicilio actual: 5AÑOS
LUCANO SEVERINO JESSICA EFECTIVO
Sector: 1ERA ETAPA Residencias anteriores: VILLA MILITAR MATELLINI
CHORRILLOS
DOMINGO
1 MAYO
Área de residencia: ASOC. Disponibilidad para prox.visitas: DOMINGOS 5PPM
Teléfono o celular: 925188768 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: ASOC.MARKO JARA MZ Y1A LOTE 12
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): ASTRID LUCILA LUCANO SEVERINO
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: ESPAÑOL Religión: CATOLICA
N ° NOMBRE(S) APELLIDO(S)
EDAD Y
SEXO
D.N.I./ Carnet de
extranjería
FECHA
NACIMIENTO
OCUPACIÓN
SEGURO DE SALUD
M F
1 ASTRID LUCANO SEVERINO 25 70334395 28-11-1994 H S SUI CAJERA DE
SCOTIABANK
S x
2 FIDEL LUCANO HUAMAN 57 16611043 31-12-1964 P C SUC MILITAR S X
3 ELIZABETH SEVERINO ARAMBULO 54 03901065 5-06- M C SC COMERCIANTE V x
N°
Integrante sde la familia
a
PARENTES CO
b
ESTADO CIVIL
c)
GRADO DE^ INSTRUCIÓ
N
d
CONDICION DE LA
OCUPACI Ó
N
SI S
ESSALUD/ FFAA
/ PNP Privad o
Sin s
egur o
4 ERIKA LUCANO SEVERINO 36 43694978 21-06-1986 H SP SUI TUTORA DE PRIMARIA S x
5 KAREN LUCANO SEVERINO 34 H SP SUC ASISTENTE
ADMINISTRATIVO EN
KOMATZU MITSUI
S x
6 JACKELINE LUCANO SEVERINO 31 H S SUI COORDINADORA DE
TELECOMUNICACIONES
S x
7 XIOMARA CORONADO LUCANO 15 S S SI ESTUDIANTE E x
8 JHADIRA
FARIAS LUCANO
9 S S PI ESTUDIANTE E x
9 XULEYKA CORONADO LUCANO 8 S S PI ESTUDIANTE E x
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta
(PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIA R ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
x
24-04-
Con nacimiento del
primer hijo/a
Con hija/o en edad pre -
escolar
REALIZADO POR
Con hija/o en edad
escolar
x
LUCANO SEVERINO JESSICA
JULISSA
Con hija/o adolescente
x
Con hija/o en edad adulta x
Familia en dispersión
TIPO DE
FAMILIA
Nuclear Monoparental
Familia en contracción
Extendida X Reconstituida
Ampliada Equivalente familiar
DISCAPACIDAD GESTANTE
Colocar
N°
FAMILIA
En sus actividades diarias tiene
limitaciones de forma permanente
para... Colocar N°
Sin plan de parto RIESGOS SI^ NO^ RIESGOS SI^ NO
Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre
cómo educar a sus hijos/as? (^) x
¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
modificarse ante determinadas situaciones? (^) x
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar
brazos o piernas
Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda
cuando lo necesita? (^) x
¿Se acostumbra en la familia que los varones
ayuden en las labores de la casa? (^) x
Sin / Incompleto CPN
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad
bucal
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro
de su familia comió menos o dejo de comer
porque no había suficiente dinero para la
comida?
x
Alguna vez a Ud. o algún miembros de su
familia le han hecho sentir como quien no
encaja por causa de su vestido, lengua,
etnicidad o cultura?
Ver, aun usando anteojos Sin administración de x
suplemento (hierro, ácido
fólico)
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun
usando el lenguaje de señas u
otros
PUERPERA
Colocar
N°
¿Ud. y su pareja han recibido consejería de
suplementación con multimicronutrientes y
hierro?
x
¿En su familia se promueve la disciplina y el
cumplimiento de las tareas asignadas? x
Sangrado vaginal abundante
Relacionarse con los demás x sus
pensamientos, sentimientos o
conductas
Sangrado vaginal con mal
olor
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe
cómo lograrlos? x
¿Su familia cuenta con espacios en la
vivienda que garanticen la privacidad y la
intimidad en las expresiones sexuales?
x
Fiebre, escalofríos
¿Cuál es el origen
de esta(s)
limitación(es)?
Colocar N°
Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro
son respetados por la familia (^) x
Dolor y calor en mamas
Enfermedad laboral (^) OTROS RIESGOS Colocar
N°
En su familia, ¿Se promueve la transmisión de
experiencias y conocimientos en forma clara y
directa?
x
¿En su familia se resuelven los conflictos con
participación de sus miembros?
x Genético / congénito / de
nacimiento
Riesgo de exposición solar
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño
los uno a los otros?
x
¿Algún miembro de su familia ha sido víctima
de violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente laboral Riesgo de consumo de x
tabaco
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus
miembros?
x ¿Algún miembro de su familia ha intentado
suicidarse?
x
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda
en otras personas o instituciones. x
En su familia, el padre o la madre hablan
libremente de la sexualidad con los hijos(as)? x Accidente común en el o fuera del
hogar
Alergia a medicamentos:
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
INGRESO FAMILIAR
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar^ MATERIAL DE TECHO
Marca (^) ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
PISO con X PAREDES con X con X DE
EXCRETAS
con X DE BASURA con X DOMICILIO con X
S/.
(mensual)
5mil
Madera (^) x Madera, estera (^) x Calamina (^) x Aire libre Carro recolector
¿Frecuencia? Despue
s de 3
dias
Teléfono
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet x
Losetas (^) x Cemento/ladrillo (^) x Noble Red pública (*) A campo abierto Cable (^) x
AGUA DE
CONSUMO
Marcar
con X
Cemento/ladrillo Quincha (caña con
barro), piedra con
barro
Eternit o fibra de
cemento
x Letrina
Al río
Electricidad x Tierra Se entierra,
quema
Agua con
tratamiento (*)
Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe x
COMBUSTIBLE
PARA COCINAR
Marcar
con X
CONSERVACIÓN DE
ALIMENTOS
Marcar
con X
Caña o esteras con
barro
Otros Otros Otros
Agua sin
tratamiento (*) x
VIVIENDA CON
INFRAESTRUCTURA EN
RIESGO
SI DESCRIBIR:
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
Marcar
NO^ con X
ABASTECIMIENTO
DE AGUA
Marcar
con X
Leña A temperatura
ambiente PRESENCIA DE
VECTORES EN LA
VIVIENDA
SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
Carbón Refrigeradora (^) x NO Basural junto a la vivienda.
Red pública
dentro de la
vivienda x
Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
Gas, electricidad (^) x En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
químicos de fábricas, industrias o
minería.
Nº DE PERS X
HABITACIÓN
Marcar
con X
DISPONIBILIDAD DE
TRANSPORTE
PROPIO
Marcar
con X TIPO DE ANIMAL
Marcar
con X VACUNAS
Red
pública
fuera de
la
vivienda
(*)
Riesgo de derrumbes, huaycos
De 1 a 3
miembros
Automóvil (^) x Mascota: perro, gato x SI NO Pandillaje, delincuencia.
Bicicleta De importancia económica: cabras,
carneros, cerdos, vaca, aves de corral
SI NO
Alcoholismo, drogadicción.
Pozo, cisterna x De 4 miembros
a mas
x Motocicleta Sin alumbrado público. x
Rio, acequia Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. (^) x
Familia cuenta con mochila de
emergencia
SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y
consumo de alimentos?
SI NO Vectores (mosquitos, zancudo
roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de
emergencia
SI NO (^) Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE
INTERVENCIÓN
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
FUNCIONES CONTENIDO
ESCALA DE 10 PUNTOS
Nunca
Casi
nunca
Algunas
veces
Casi
siempre
Siempre
A
ADAPTACIÓN
¿Me satisface la ayuda que
recibo de mi familia cuando
tengo algún problema o
necesidad?
X
P
PARTICIPACIÓN
¿Me satisface la participación
que mi familia me brinda y
permite?
X
G
GANANCIA
¿Me satisface cómo mi familia
acepta y apoya mis deseos
de emprender nuevas
actividades?
x
A
AFECTO
¿Me satisface cómo mi
familia expresa afecto y
responde a mis emociones
como enojo, tristeza, amor
y otros?
x
R
RECURSOS
¿Me satisface cómo
compartimos en mi familia; a)
el tiempo para estar juntos, b)
los espacios en la casa, c) el
dinero?
x
Escala para la calificación de la funcionalidad de la familia, de acuerdo al APGAR familiar:
Función familiar normal: 20 a 17 puntos.
Disfunción familiar leve: 16 a 13 puntos.
Disfunción familiar moderada: 12 a 10 puntos.
Disfunción familiar severa: 9 a menos puntos.
Diagnóstico de funcionalidad familiar : 17 PUNTOS, FAMILIA NORMAL
ECONOMICO CULTURAL
Educación secundaria de padres,
trabajo estable, cuentan con
ESSALUD
0
Analfabetismo de uno de los padres,
trabajo eventual, subempleo de uno
de los padres.
Desocupación, analfabetismo de
ambos padres, negatividad hacia las
visitas domiciliarias.
DEMOGRAFICO
Todos son mayores de 15 años de
edad.
Presencia de niños y adolescentes
hasta 15 años.
1
Presencia de lactantes y recién
nacidos.
ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR Comunicación efectiva, decisiones
se toman en conjunto, alta
participación social.
0
Poca comunicación, se centra en
conflictos que no se resuelven,
sobre control o libertinaje de hijos,
funciones de miembros de la familia
no definidas.
Abandono, madre soltera,
desorganización inminente,
ausencia de comunicación, no
participa en instituciones, no cuenta
con redes de apoyo.
PRACTICAS DE SALUD
La familia se percibe sana, buenos
hábitos de higiene personal, uso
frecuente de servicios de salud.
Se percibe con cierto malestar,
deficiencias en higiene personal,
acude a servicios de salud solo en
situaciones de obligatoriedad.
1
Se percibe un malestar
generalizado, se observa desaseo
corporal, nunca o rara vez usa los
servicios de salud.
SITUACION ESPECIAL
0
Gestantes
Desnutrición, TBC, Hipertensión
arterial, diabetes, enfermedad
grave.
Familia de Alto Riesgo: (A) = 7 a más puntos
Familia de Mediano Riesgo: (M) = 4 - 6 puntos
Familia de Bajo Riesgo: (B) = 0 - 3 puntos
