ficha familiar DIRIS, Diapositivas de Salud Pública

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7 Dirección de Redes, Dirección de Monitoreo y Gestión Sanitaria Ministerio de Salud Integradas le Saluc o Atención integral de Familias -MAIS -BFC FICHA FAMILIAR N FAMILIA: LDATOS GENERALES e Niñas y : n Adolescentes Jóvenes Adultos Adultos mayores TOTAL E, niños UBG: 2 5 5 DIRIS/DIRESA/GERESA: 3 E.ES.S É ll. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Ill. VISITA DE SALUD FAMILIAR Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S. : Fecha Responsable de la visita Resultado de la Próxima Localidad: Medio de transporte de mayor uso: Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual: Sector: Residencias anteriores: Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas: Teléfono o celular: Correo electrónico: Dirección de la Vivienda: APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) O LO (S) INFORMANTES (S): IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Etnia / Raza: Idioma predominantes de la familia: Religión: " S 2 ES ol8|3 (wz z Wz $ o 35 (85 ÉlSleg| 3 38 .ligs|í Ne NOMBRE (S) APELLIDO(S) EDAD YSEXO E 3 3 3 Z 8 3 2 É EE E EE MEE 35 s[i[(ú [52 o 30 3 5 5 s|3 2 2% 3 ú 1 M FE 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 (a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M). Hija/o (H), Hija/o Adoptivo/o (HA), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o( N), Padrastro (PA), Madrastra(MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuelo(BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera(N). (b) ESTADO CIVIL: Soltrera/o(S), Conviviente(CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin intrucción (SI), Inicial (1), Primaria Completa (PC); Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Incompleto (SUI). d) CONDICIÓN DE LA OCUPACIÓN : Trabajor/a Estable (S), Eventual (V), Sin Ocupación (SO), Jubilada/o (J), Estudiante ( E).